Алёна Валерьевна,
HMeHn H.C5ep3oHa
KTБУ3 KMKБ 20 ИM NC BEP3OHA
660022,r. KpacHoяpck, yл. NHcTpyMeHTaлbHaя,12
IIpиeMHOe Oтдeлeние для детей
+73912640973
CIIPABKA, No.619776/23
TakTaryлов Pуслан Mихайлович, дата рожденил 10:04.2013 находился(ась) в отделении ППДет 22.12.2023чиcna.
Aдpec nocTosHHOrO MecTa житeлbCтва:Pосcия, 662152, кpaй KpaсноярсKий, г АчиHск, ул Kоминтерна, д.61,KB.417
Aдреc фактичеcкого проживания:Россия, 662152, край KpaсHояpcкий, г Ачинск, ул Kоминтерна, д.61, Kв.404OcMoтр вpачом II/ Bpач-педиатр: Попов Андрей Сергеeвич / 22.12.23 09:11
KJNHИЧECKИЙ ДИAГHO3:
OcHoвHOU:OPBИ, pиHoфapиHгиT. CиHуCит
OCHOBHOЙ IIPNEMHOrO OTAEЛEHИЯ:Koд no MK610: J06.8 (4248) Другиe остpыe инфекции
верхних дыхательныIx путей множественной локализации
Дата постaновки диагноза: 22.12.2023 KH BK
Xapakтep зaбoлeвaния: ocтpoe 022,1
IIEPBA I IR OCMOTP
Дara и вpемя осмOтрa 22.12.2023 09:11:27Жалобы при ocMoTpe
编号
Экcnpecc TecT Covid19 OTpицатeльHbIй
Anamnesis morbi : Aнамнез заболевания Обрашение понаправлению частной клиники "Панацея"
паразитарной инвазии ввиду длительной субфебриьнойипертермии.
Антибактериальный анамнез : АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ АБТ Амоксициллин без эффекта,
затем Панцеф,без эффекта 2,apan Kpa
AнaмHeз BTЭ: Anamnes vitae peй Capree
ГeMoTpaHcфy3NN- oTpицаeT
Эпидемический анамнез контакт с инфекционным больным отрицает
Status paesents
Общее состояние средней тяжести iokamINN
CoзHaHиe: яCHOe
IINTaHNe: yдoBлIeTBOpNTeJbHOe 022.08C
TeлocлoжeHиe: ноpмOCTeHичeскоe BNE MO
KoжныIe покpoвbI: чиCTbIe
Bидимые cлизистbе: отграниченная гиперемия зева
ПIерифеpические лимфоузлы: увеличены шейныббы и сс
OpraHbI дbIxaHия: Hocовое дыхание Затруднено, Грудная клетка: правильной формыI,ПIеpкyтоpHbIй звук:коробочный звук, Дыхание: жесткое, Хрипь: еднчные лроводнbе на фоне катараьнbх явлений,
CepдeчHO-cocyдистая cистема: SPMALHOHET
ПIyлbc 84 yд.B MNH. PNAJIbRbIT
ApтеpиaлIbHoe даBлeниe 106\74 мM pT. CT. 2.Rk
Гaь cepдцa He уBeличeHb OTHоситeлной ости нe уелиень, бсолтной туоCTH He yвeлчeHbI
Тоны сердца ослаблены
KoжHbIe nокровы и видимые слизистые зев гиперемированньй, миндалины не увеличены, язык обложен
бeльIм HaJeTOM Sa ps
ЖeлyдочHO-кИшeчHbIЙ TpaKT:
ЖиBOT MягKЙ,бeзбoлe3HeHHbЙ CиMITOMbI paдраeнOшнь оrрицаельнЬе
ПIeчeHb He yBeлINчeHa
Cтyл оформленный, регулярный.
MoчeBbдeлиTeлbHaя cиCTeMa:
OTekи He onpeдeJRIOTCR ts 3e
Поколачивание по поясничной области безболезненно
IIaлbnaцNa noyek: He naлbпиpуOTCR 20005 M00
MoчeToyHИKOBbIe TOчKИ бe3бoлe3HeHHbI H
Щитовидная железа не увеличена.o,p
3AKJIOYEHИE: MVCHCI Ha
OrIIIaayx Hoca Heoбxoдиo пpoвeсти дoeе спедoване амбynaropнo:
Анализ крови: Ig Е общий, цик, иФА (Ig A,M,G)или ПЦР на ВЭБ, ЦМВ, хладмидии, герпес, микопла3Mb1,KOKЛЮШI
ИФА-имуноферментныIй анализ( антител-антитело определение вирус. фpагментьI бакте
ЦIMB-цитоMeraлoBиPyC
Boe rocyдa
HORPCKNЙ
INC eKOp
JIaбopaтopHbIe peзyJIbTaTbI
22.12.2023
Ha3BaHHe TeCTa Eд.И3M. 22.12.23
09:27
0412034578
YpoвeHь глюкo3ыI в капилляpной крови MMOЛb/л 5.70
Общий анализ крови(каппилярна я овь)
Ha3BaHHe TecTa Eд.И3M. 22.12.23
09:27
0412034578
Гемоглобин r/л 119.0<
ЭpHTPoцNTbI 10^12/m 4.21
ЛIeйкоциTы 10^9/π 6.70
MCV-Cpeдн.oбbeм pитpOцTB fL 83.1
MCH-Cp.coдepж. Hb в 1 эpитpoцитe pg 28.2
MCHC-Cp.koHц. Hb B эpитpoц. r/л 340.0
RDW-CV Koэф.ваpиaциH шиpHнb
распредел. эритPO-цитOB % 12.9
MPV-Cpeдн.объем тромбоцитов fL 7.4
TeMaTOKPHT 1 34.900<
TpoMбoциTbI 10^9/π 296
RDW-SD CraHдapTHOe OTKЛOHeHИe
ширины распредeл. эpитPOцитOв % OI ALM 34.90<
PCT-TpoмбoкpиT % 0.219
PDW-ИндeкC pасп.пo объему тр. % 15.6
ЛIимфоциты % (анализатор) % 01 43.4>
ЛимфoцитbI# (анали3aтоp) 10^9/n 2.9
Гранулоциты % (анализатор) % NFE ToHbI2 46.2
Грaнyлoциты # (анализатор) 10^9/π 3.1
Cpедние клетки% (анализатор) % 10.4
Cpeдние kлетки# (анализатор) 10^9/π TO
0.70
вид исследования: цифровое
Ha3BaHHe TecTa Eд.N3M. 22.12.23
cлeдoBaHHR: 09:27
0412034575
KoлNyecTBO MJ 60
IIBeT CBeTло-ЖeлтbЙ
ПIpo3payHOCTb npo3paчHaR
УдeлbHbIN Bec (оTHOCиTeлbHая
OтHоCтъ) Mr/MJI 1006<
pH PeakцИЯ eд.pH 6.0
ГлюKO3a MMOJb/n 0.00
Общий белок r/π 0.016<
ЭпитeлИЙ nлOCKNЙ B n-3p. 1-2
ЛeйкоциTbI B n-3p. Or AHT 0-1-2
ЭpитpoцитыI нeи3MeHHbIe B nI-3p. 0-1
OpитpoциTbI H3MeHeHHbIe B n-3p. n/3p 1-2
CлN3b IeHNFe onpe +
Инструментальные йсследоваHия
22.12.2023/ДOПОЛHЙTEЛЬHBЙ ПЕРСОНАЛ/РЕСУРСЫ
обopудование: PДK VISION
22.12.2023/PEHTTEHОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ KЛIЕТКИ
d
область исследования: грудная клетка, цель исследования: диагностика
иccледоваHиe: первичное
annapaт: PДK VISION
ПIричина обращения ПневмOHИЯ
пpoekции: прямая,боковая
вид исследования: цифровое
количество процедур (снимков): 2
эффективная доза: измеренная 00,03 м3B
бeз контрастироваHИЯOTINCAHME
KocтHо-тpаBMaтичeckиx и деструкTИBHbIX измeHeHиЙ He OnpeдeляeTCR.
papea н и бдн ОганыI средостения не смещцеHbI,не расширены.
3AKJIIOYEHИE
R-дaHHbIx 3a пaтолoгию орrанов грудной клетки нe BbIЯBЛeHO.
22.12.2023/PEHTTEHOJIOFNЧECKOE NCCJIEAOBAHNE IIPNAATOYHbIX IIA3УX HOCA
область исследования: придаточные пазухи носа, цель исследования: диагностика
проекции: носоподбородочная
вид исследования: цифровое
количество процедур (Cнимков): 1
эффективная доза: измеренная 00,05 м3в
бe3 KoHTpacTиpOBaHиR
OпиcaHиe
На рентгенограмме придаточных пазух носа в носо-подбородочной проекции пневматизация пазух
R-даннbIх за патологию нe BbIЯBЛeHO.3akлючeниe
Peкомендации
Осмотр врачом ПП / Врач- педиатр: Попов Андрей Сергревич / 22.12.23 09:11
22.12.23 10:32 PEKOMEHДAЦИИ HеBe
в ППДСО ребенку проведен экспресс- тест на COVID-19(набop peaгентов для BbяBления аHTигена
ИXA" для диагностики in vitro по TУ 21.20.23-004-23327034-2020, cepия NoLSPZ20K01)-peзyльтат
исcлeдoBaHNR OTPИЦATEJIbHbIЙ 0C3,
Ayскультативно в легких единичные проводные хрипы по всем полям, дыхание проводится симметрично.Чд
24, Caтурация 96-99% В зеве разлитая яркая гиперемия, миндалиныI 2 ст, умеpенно OTeЧHbIe, nIOKPbITbI
слизисто-гнойныIм отделяемbIм,
По данным рентгенографии легких данных за пневMOH не BbIЯBЛeHO, чTO иckЛIOyaeT HaлИyNe IIHeBMOHИN B
COOTBeTCтBии с действующими критериями. I0CO-nOA6OF
IBHbIX H3Me1
РекомендовaнO. Домашний режим. ОбильнIeo4eK
Ингаляции физиологический раствоp 3 мл 3 раза.
Cироn ЛIaзoлBaH 5 мл 3 раза в сутки 5 cут.
м HeO6XOAMMOCTM,
nONeTe
орошeние зева раствором антисептика 2д 4-6,9YTK 703
10
Kanc Hoмидеc (осельтамивир, Тамифлю) 75 мг 2 р/Cутки 5 суток
sie XpinT nO B
Tаб Амоксиклав 625 по 1 таб 3 p/сут во времяеми, мMF
Hаблюдениe yчаcткового педиатра по месту жительства (г.Ачинск)
Медотвод оT посещения учебных учреждений.THM
0CO000
H_ 3Me1
В случае необходимости оказания консультативной помои медучереждением I yурoвня,yчастковомуКККЦОМД r.KpacHoяpcк. a3a.
930
Bpau RCXA
T2 БиcepоB III III
3аведующий отделением e IIonoв A.C.
epemc,M
HTenbUTBa(r
10
Министерство здравоохранения КpacHoяpckoro kpaя
Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения
"Красноярский краевой центр охраны материнства и детства Ne2"
662161,r.AчиHcк,npJneHкoa,cp.17тeл.:8(39151)6-82-10
BbIINCHOЙ ЭIIИKPИ3 No 15424/2023
Инфекционное отделение боксированное
TakTaryлIoB Pуслан МихайловичНаходился в инфекционном отделении N23 KГБУ3 KKЦOMД, Ne2 c 25.12.2023 no 28.12.2023.
Дaта рождeHия:10.04.2013
Домашний адрес: Роccия, 662152, край Kраснояpcкий, г Ачинск, ул KоминтерHa,д.61,KB.404
KJINHИЧECKИЙ ДИArHO3:
OcHoBHOй:Ocтpая pecпираторная вирусная инфекция, средней степени тяжести, остро гладкое течение.
ОCHOBHОЙ ВЫПИСКИ: Код по МКБ10: Ј06.9 (4249) Острая инфекция верхниX дbxaTeлbHbIX nyTeй
HeyToчHeHHaя
Дата постановки диагноза: 28.12.2023
Xapakтep забoлeвaHия: ocrpoe
ДaнныIe лабopaтopHbIx исcледoвaний:
JIaбopaтоpHbIe иccлeдoваHия:.
Экcnpecc-теcт на COVID-19, Грипп A, Грипп B от 25.12.2023 -oтpицaтeльнo.
HГC Ha pecnиpaTopHbIЙ пpoфиль- в pаботе.
Соскоб на энтеробиоз от 26.12.2023 - я/остриц не обнаружено.
Жaлoбы npN nocTynлeHNN:TeMnepaTypa дo 39C, cHижeHиe armeтита, головную боль в лобной области,першение в горле.
Aнамнез болезни: 3аболел 19.12.2023, когда впервые повысилась температура до 39,C, пояBИЛaCb
головная боль, принимали ибуклин, 21-23.12.23 oтMeчaлacь TeMnepaTypa дo 37,5C. C 24.10.23
тeмпepaтуpа внOвь до 39C. С октября 2023 года 3 раза находился на лечении с д-м ОРВИ амбулаторно,
получал антибиотики. Последний раз в течение недели c 11.12.23 no 18.2023 пoлyчan Ta6.
AмоkCNцNJJNH. BbnNcaH 18.12.23 к учебе. Направлен в в стационар. Госпитализирован в инфекционноеотдeлeниe. Ранее был пролечен лямблиоз, контрольное дуоденальное зондирование не проBOдИЛOCb.
Ha3BaHHe Tecra Eд.M3M. 25.12.23
18:11
3986230610
Kaльций общ.(анализ.) MMOJb/n 2.41
Ha3BaHNe TecTa Eд.И3M. 25.12.23
18:11
3986230610
KanHй MMOЛb/π 4.08
Ha3BaHHe TecTa Eд.M3M. 25.12.23
18:11
3986230610
HaтpNй MMOЛЬ/π 137
Ha3BaHNe TecTa Eд.И3M. 25.12.23
18:11
3986230610
C-pеактивный белок (CРБ) MT/ UI 4.90>
Ha3BaHHe TecTa Eд.И3M. 25.12.23
18:11
3986230610
AJIT Eд/n 13.0
Ha3BaHHe TecTa Eд.M3M. 25,12.23
18:11
3986230610
Amnna3a Eд/n 46.0
CrpаHицa 1 H34
Ha3BaHHe TecTa Eд.И3M. 25.12.23
18:11
3986230610
ACT Eл/π 27.0
Ha3BaHHe Tecra Eл.И3M. 25.12.23
18:11
3986230610
Гoko3a MMOЛb/л 4.90
Ha3BaHHe TecTa Eд.И3M. 25.12.23
18:11
3986230610
KpeamHHH MKMOЛb/л 58.0
Ha3BaHHC TecTa Eд.И3M. 25.12.23
18:11
3986230610
MoчeBHHa MMOЛЬ/лI 2.80
Ha3BaHHe тecта Eд.И3M. 25.12.23
18:11
3986230610
Общий белок r/n 73.00
Ha3BaHHe Tecra Eд.И3M. 25.12.23
18:11
3986230610
Билиpубин общий MKMOЛb/π 7.20
Ha3BaHNe TecTa Eд.M3M. 25.12.23
18:11
3986230610
Билирубин прямой MKMOnb/π 3.60>
Oб()анализ крови развернутый (венозная кpoBь)
Ha3BaHNe TecTa Eд.M3M. 25.12.23
18:10
3986230611
HGB ГeмorлoбиH r/π 109<
RBC ЭpиTpoIиTbI 10^12/π 3.75<
MCV Cpедний объем эритроцитов фл 78.9
MCH Cреднee coдepжaHиe
rемоглобинa в 1 эpитpoцитe pg 291
MCHC CpeдHRя koHцeHTpaциR
reMоглобNHa в 3pиrpoцитах r/л 368.0>
HCT ГeMaToKpиT % 29.6<
RDW-SD CraHдpaTHOe OTKЛOHeHNe
шNpNHH pacnp.epHтPOцитOB % 34.6<
RDW-CV Koэф.BapNalNN pNHbI
pacnpeдen.эpиTpo-цIHTOB % 12.1
PLT TpoMбoциT 10^9/n 314
MPV Cpeдний бм fL 8.7
P-LCR OTHOшeHиe kpynHbIX
rpoмбoцитов к общ.кол-ву % 13.5
PDW IIINpNHa pacnpeAeneHNR
Tpoмбоцитов по объему % 8.6<
PCT Tpoмбокpит % 0.270
WBC JIeйKOLиTы 10^9/n 5.13
HeйTpoфилbI nanoykonnepHble % 0.00<
Heйrpoфилb nanoчkosдepHble #
(aнaли3aTop) 10^9/π 0.00<
HейтрофилыI cerMeHTORдepHbe % 50.50
HeйтрoфилыI cerMeHTOядepHble #
(анализатop) 10^9/π 2.59<
HeйrрoфилыI naлoчkoядepHbIe % 0.0<
НейтрофилыI nалочкоядepHbIe# 10^9/π
Эo3NHoфNлы % 1.9
Эo3иHOфилb# 10^9/π 0.10<
MoHOЦNTbI % 7.8
JINMфOLNTHI % 39.0>
ЛINMфoцNTbI# 10^9/n 2.0>
Ha3BaHNe TecTa Eд.M3M. 25.12.23
18:11
3986230610
XлopиAb MMOЛb/n 105
XлopиAb
Aнaл мoчиоб
Ha3BaHHe Tecra Eд.M3M. 25.12.23
18:10
3986230609
ЦIBe ЖKeлTbIЙ
IIpo3payHOCTb npoзpачная
УдеHIN Bec (плOтHOCTъ) 1017
Ph peakuиR 6,0>
Бenok r/л 0.000
Глюko3a MMOЛb/л 0.0
БHлнрубин He обнаружен
УpoбHлHHoreH не обнаружен
KeroHOBbIC Teлa He обнаруженьI
ЛenkoцHTbI единичныIе в поле зрения
ЭpитpoциTы HeN3MeHeHHbIe HOpMa
Антитела к ВИч(HIV1/2) и антиген p24 OTpицaTeJIbHO MилаJIaб-ИФA-BNY-Ar+AT,Cepия 188140,
o 02.11.2025
Ha3BaHHe TecTa Eд.И3M. 25.12.23
18:10
3986230608
Яйцa ackapHдыI He oбнаpужeно
Яйцa шиpokoro neHTeya He oбнаpуженO
Яйцa тенHHды He oбнapуженO
йцa ocTpиц He oбнаpуKeHO
Яйцa BлаcoглаBa He oбнаpужено
Яйцa опиcтopxa He обнаружeно
Яйца пeчeнoчной двууски He oбнаружено
Яйцa cTpoHrHлOHд He oбнаpужeно
HŇцa aHKHЛOCTOM He oбнapуженO
ЦнCTыI лямблHй He oбнаружено
ЦHCTbI aмeб He oбнаружeно
BereraTиBHaя фopмa aмеб He oбнаpужено
ДaHHbIe NHCTpyMeHTалbHbIX иCcлIeдOBaHИЙ:
26.12.23 13:04 KOHCYJIbTAЦIИЯ HEBPOJIOTA
Дaтa: 26.12.2023 13:02
C анамнезом ознакомлена : дa
Жалобы на : температура до 39C, снижение аппетита, головную боль в лобной области, першение B ropлe.
ОбъектиBнO: СостояHие ребенка: средней тякести; Сознание: ясное; Выражение лица: спокойное;ЛIицo:симметричное; ЧМН глазные щели: D=S, зрачки: D=S, фотореакции: coxpaHeHbI, Bзгляд:фиксирует; Глотание: не нарушено; Движения глазных яблок: в полном объеме; Косоглазие: нет;HиcтaгM: HeT;B позе Pомберга: устойчив; Координаторные пробы: выполняет уBepeHHO
MbeчHbIN ToHyc:D=S
Сyxожильные рефлексыI: 1D=S
MeHNHreaлbHbIe 3HakN: OTPИЦaTeJbHbIe
Диагноз : Неврологической патологии не выяBЛeнO
Рекомендации : В дополнительных назначениях нe нуждаeTCя
Bpaч-Heвpoлor: PoдиHa X.A.
26.12.2023 OcMOTp JIOP вpaчa. Д-3: ИcкpиBлeHиe пeperopoдки ноcа. Peкомендовано:Наблюдениеамбулатоpнo.
Проведенные лечебно-профилактические мероприятия и их результатbI:
- Cтoл No15
- режиM палаTHbIй
ПIолученноe лечениe:
Nбynpooфeн, npoмbIBание носоглOтки физ,раствором.
УмифeHOBNp 0.1r no 1тa6.x 4 paзa B денb,внутрь до еды ежедневно до отмены
BыInиcka
В отделении повышения температуры не отмечалось. От продoлжeния лIeчeния в иHфекциOннOмотделении папа откзался, выписаны по настоянию на амбулаторное лечение и обследование.
BInNCbIBaeTCA B yAOBлeтBopиTeлbHOM COCTOЯHИИ.
Дara 28.12.2023 10:00
St.praesens
Соcтояние удовлетворительное, сознание ясное. самочувствие на момеHT осмотPа не нарушено
Неврологический·статус грубой патoлOгИИ He BbIЯBЛeHO
Кoжные покровы цвет бледно-розовый. чистая да. тургортканей достаточный. подкожная жировая
клетчатка достаточно развита. периферические отеки нет. зев слабо гиперемирован
Наличие отeKOB HeT
KocTHO-cycTaBHaR cHCTема без видимых деформаций
ЛIимфатические узлы не увеличеHbl
МиндалиныI не увеличены
Дыхательная и сердечно-сосудистая системы носовое дыхание нe затруднено, аускультативно в лIегких
дbxание везикулярное. хрипы нет. сердечные тоны ясные ритMИчHbIe
Органы пищеварения язык влажный чистый. живот мягкий болезненный. печень не увеличена.
селезёнка не увеличена стул характер оформленный мочеиспускание свободное.
От продолжения лечения в инфекционном отделении мама отказалась. Выписан по настонИю Hаамбулаторное лечение. Даны рекомендации.
PekoмeHдации
ПIpoдoлжиTь лIeчeние и обследование у педиатра.
И36eraTb nepeoxлaЖдениЙ, кOHTaKTa c иHфekциЯMИ.
ПIовторить КАК, ОЖСС НЖСС, сывороточное железо амбулаторно. Дальнейшее лечение у педиатра.
Дуоденальное зондирование через 2 недели амбулатоpно.
Лечащий врач. Crapyceвa JI.O., Bpaч-инфекциoниCT
3aB. OTдeлeHиeM: Cac5.5
