Как лечить больного раком почки при отрицательной динамике на фоне лечения опдиво

светлоклеточный рак невыясненной первичной локализации Т0N2M1, ст.4 (почка?).Метастатическое поражение правого надпочечника, медиастенального, бронхопульмонального (левого) лимфузлов, L3 позвоночника. Состояние после циторедуктивных операций (30.11.2017г.-адреналэктомия справа, 09.04.2018г.- лимфдиссекция средостенных лимфузлов)Учитывая морфологический тип опухоли, метастатический характер процесса назначено проведение системной терапии. С мая 2018г получает бифосфонаты (золедреновую кислоту 4мг) ежеквартально С июля 2018г. получал в течение 9 месяцев вотриент 800 мг ежедневно. С мая 2019г по настоящее время получает лечение опдиво 480 мг 1 раз в 4 недели (с 06.09.19 получал опдиво 240 мг+ ервой 1 мг/кг веса 1 раз в 3 недели курсом 3 введения). Впервые на ПЭТ-КТ от 26.10.17г. определялся очаг разряжения в верхнесуставном отростке L3 без метаболической активности ФДГ (8мм). На ПЭТ-КТ от 11.05.2018г. появилась фиксация РФП специфического характера и увеличение размера за счет литической деструкции очагового образования L3 (10х15мм). На фоне лечения бифосфонатами на ПЭТ-КТ от 24.09.18г. отмечается положительная динамика в виде регресса фиксации РФП и отсутствия увеличения размеров. На ПЭТ-КТ от 15.01.24 вторичный очаг L3 (без фиксации РФП ) сократился в размере до 5мм, склеротически уплотнился. На ПЭТ-КТ от 29.01.19г. появился бронхопульмональный л/узел слева с диффузной фиксацией РФП (размером 14мм, SUV max=3,02), при контрольном исследовании на ПЭТ-КТ от 24.04.2019г. сохраняется метаболически активный л/узел с увеличением размера до 16х10мм и SUV max=4,10. Этот Л/узел регрессировал с 30.07.19г. На ПЭТ-КТ от 30.07.2019г, 28.05.20, 03.09.20, 09.04.21, 11.02.22 данных о наличии активного неопластического процесса не получено. На ПЭТ-КТ от 10.11.22 появился бронхопульмональный л/узел справа с диффузной фиксацией РФП (размером 11мм, SUV max=3,71) На ПЭТ-КТ от 15.01.24 появился единичный надключичный л/узел слева с повышенной фиксацией РФП (размером до 15мм, SUV max=7,75), сохраняется бронхопульмональный л/узел справа с повышенной фиксацией РФП (размером до 17мм, ранее 11мм, SUV max=8,89) как дальше лечить хирургически или сменить терапию.? Опдиво отменить?