Как лечить больного раком почки при отрицательной динамике на фоне лечения опдиво — вопрос №1837687

светлоклеточный рак невыясненной первичной локализации Т0N2M1, ст.4 (почка?).Метастатическое поражение правого надпочечника, медиастенального, бронхопульмонального (левого) лимфузлов, L3 позвоночника. Состояние после циторедуктивных операций (30.11.2017г.-адреналэктомия справа, 09.04.2018г.- лимфдиссекция средостенных лимфузлов)Учитывая морфологический тип опухоли, метастатический характер процесса назначено проведение системной терапии. С мая 2018г получает бифосфонаты (золедреновую кислоту 4мг) ежеквартально
С июля 2018г. получал в течение 9 месяцев вотриент 800 мг ежедневно. С мая 2019г по настоящее время получает лечение опдиво 480 мг 1 раз в 4 недели (с 06.09.19 получал опдиво 240 мг+ ервой 1 мг/кг веса 1 раз в 3 недели курсом 3 введения).
Впервые на ПЭТ-КТ от 26.10.17г. определялся очаг разряжения в верхнесуставном отростке L3 без метаболической активности ФДГ (8мм). На ПЭТ-КТ от 11.05.2018г. появилась фиксация РФП специфического характера и увеличение размера за счет литической деструкции очагового образования L3 (10х15мм). На фоне лечения бифосфонатами на ПЭТ-КТ от 24.09.18г. отмечается положительная динамика в виде регресса фиксации РФП и отсутствия увеличения размеров. На ПЭТ-КТ от 15.01.24 вторичный очаг L3 (без фиксации РФП ) сократился в размере до 5мм, склеротически уплотнился.
На ПЭТ-КТ от 29.01.19г. появился бронхопульмональный л/узел слева с диффузной фиксацией РФП (размером 14мм, SUV max=3,02), при контрольном исследовании на ПЭТ-КТ от 24.04.2019г. сохраняется метаболически активный л/узел с увеличением размера до 16х10мм и SUV max=4,10. Этот Л/узел регрессировал с 30.07.19г.
На ПЭТ-КТ от 30.07.2019г, 28.05.20, 03.09.20, 09.04.21, 11.02.22 данных о наличии активного неопластического процесса не получено.
На ПЭТ-КТ от 10.11.22 появился бронхопульмональный л/узел справа с диффузной фиксацией РФП (размером 11мм, SUV max=3,71)
На ПЭТ-КТ от 15.01.24 появился единичный надключичный л/узел слева с повышенной фиксацией РФП (размером до 15мм, SUV max=7,75), сохраняется бронхопульмональный л/узел справа с повышенной фиксацией РФП (размером до 17мм, ранее 11мм, SUV max=8,89)
как дальше лечить хирургически или сменить терапию.? Опдиво отменить?

Возраст: 58