Подозрение на ВУИ, расширены петли кишечника, что делать? — вопрос №1920562
Татьяна
348 просмотров
Здравствуйте! У меня беременность 30 недель, двойня ди-ди, ИЦН, тонус, пессарий и Стрептококк гр.В в ЦК. Также в беременность были рецидивы герпеса на губе, ОРВИ и хр. ринит стафилококковый (хр.синусит?).
По УЗИ расширены петли толстого кишечника у обоих плодов. Было 3 УЗИ каждую неделю - цифры гуляют, сейчас до 10.5мм при норме до 8.5 на этом сроке. У врачей есть подозрение на ВУИ. Явной клиники нет (лейкоциты, воды, плацента, ЗРП), но, учитывая вышеописанные факторы, а также ВУИ в предыдущую беременность, риски есть.
Предлагают пропить Амоксиклав. Но что дальше? Ведь антибиотики не избавят меня полностью от носительства стрептококка (уже пила до беременности). Это подтверждает Минздрав в клин.рекомендациях по СГВ.
1. Что если инфекция снова проникнет к детям, ведь до родов еще 1.5 месяца? 2. Надо ли как-то санироваться, если за 2-4 недели до родов будет раскрытие наружного зева на пару см? 3. Что если петли кишечника останутся расширенными? 4. Поможет ли вообще таблетированная форма? 5. Колоть ли Дексаметазон в такой ситуации?
Вообще, какая тактика ведения беременных вплоть до родов при подозрении на ВУИ (ХА, ИАИ)? Помогите пожалуйста разложить всё по полочкам в голове, у меня уже паника(((.
На сервисе СпросиВрача доступна консультация акушера онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Здравствуйте, антибактериальная терапия однозначно необходима, но с учётом чувствительности к антибиотикам. Беременным разрешены пенициллины, цефалоспорины, макролиды. Возможно более эффективно будет внутримышечно, например, цефалоспорины. Также необходим тщательный контроль за состоянием плодов, при прогрессировании ВУИ ( появлении взвеси в водах, ухудшении КТГ, мало- или многоводии) тактика будет вероятно досрочное родоразрешение. Поэтому лучше также проделать курс дексаметазона.
Юлия Олеговна, - а как колоть Дексаметазон при инфекции? Ведь он снижает иммунитет, и в инструкции инфекция является противопоказанием. Под прикрытием антибиотика? - как я поняла, далеко не всегда есть клинические признаки ВУИ. Что если останутся только петли кишечника?
Дексаметазоном проводят курс при необходимости досрочного родоразрешения. Если ВУИ не будет прогрессировать, соответственно и не будет показаний к родоразрешению.
Здравствуйте. 1. При беременности санация от стрептококка группы в нецелесообразна. Антибиотикопрофилактику в любом случае будут вводить в родах. 2. Только по показаниям: жалобы, плохие мазки. 3. Детей будут смотреть неонатологи. Лечение будет уже после рождения. 4. Таблетированная форма тоже работает. Уточню, что санацию амоклавом предлагают провести эмпирическим препаратом. Не связывают признаки вуи с носительством стрептококка. 5. Дексаметазон колют в случае угрозы преждевременных родов. Или необходимости досрочного родоразрешения.
Есть признаки вуи. Предлагают санацию препаратом широкого спектра. Санация. Наблюдение в динамике. Если состояние не ухудшается- пролонгируют беременность.
Ольга Витальевна, можно уточнить? 1. Да, Минздрав не рекомендует лечить СГВ до родов, но тут ситуация иная - есть признак ВУИ. Неужели в этом случае не надо пролечиваться? А если пролечиться, то что мешает инфекции проникнуть туда вновь? И что тогда делать? 2. У меня всегда плохие посевы, кроме Стрептококка и другая кишечная флора бывает. Жалобы на выделения тоже есть, но день на день не приходится, к тому же пессарий. При этом лейкоциты <10, но у меня всегда так, это не показатель. 3. А за эти 1.5 месяца до родов что будет с детьми? Инфекция не повредит их органы? Вдруг она разовьется и будут уже серьезные диагнозы, инвалидность... 4. Не поняла ответ. Стрептококк не может вызывать ВУИ? 5. У меня угроза постоянно, т.к. тонус часто, шейка укорачивается, внутренний зев открыт, и инфекция есть. Курс ГКС рекомендуют, но как его делать при инфекции? Можно ли под прикрытием Амоксиклава?
1. Помимо стрептококка группы в могут быть инфекционные агенты. Поэтому и рекомендуют антибиотик широкого спектра амоклав. Ничего не мешает. Но на данный момент есть признаки инфекции и ее нужно лечить. Проведение антибиотикотерапии сейчас не исключит антибиотикопрофилактику в родах. Она в любом случае будет. 2. При пессарии Вы сдаете посев раз в 3-4 недели и проводите санацию( обычно местную свечами по выявленной флоре. При этом титр упф может быть до 10^5 в норме, если не вызывает жалоб на зуд, жжение. Выделения в норме будут. Тем более рот инородном теле во влагалище 3. Прогнозы в медицине- дело неблагодарное. Делать нужно сейчас. 4. Вуи может вызывать и стрептококк, и другая Флора 5. Нет. Короткий курс не вызывает иммуносупрессию. Прикрытия не требуется. Целесообразность профилактики рдс- на усмотрение врачей стационара
Ольга Витальевна, 5. Этот момент вызывает сомнение. Почему тогда не рекомендуют проводить профилактику РДС при подозрении на хориоамнионит, например? Также среди побочек профилактики РДС значится сепсис новорожденного и т.п., хоть и курс короткий.
Курс дексаметазона 3х дневный не будет никогда причиной сепсиса. Причина сепсиса- инфекционная. Это не побочный эффект дексаметазона. Вам предложено начать курс антибиотикотерапии и одновременно с ним же провести профилактику рдс.
Ольга Витальевна, ну как бы понятно, что причина сепсиса инфекционная. Я к тому, что описано в исследованиях и рекомендациях, что при наличии инфекции повышаются риски развития этой инфекции при приеме ГКС, даже 3 дня. Да и выводится он из организма не 3 дня. И неспроста сказано, что при подозрении на хориоамнионит нельзя проводить профилактику РДС. Ну да ладно.
Вы читаете единичные исследования. При этом желаете персонализированный подход к своей проблеме. Все риски предусмотреть невозможно. Это живой человек, организм- тонкая высокоорганизованная структура. Вам предложили вариант лечения, подходящий именно при Вашей ситуации. Врачи берут на себя ответственность, а Вы должны разделять с ними эти риски. Если же нет комплаенса- отказ от проведения лечения. Либо согласие на то, что Вы считаете оптимальным для своей ситуации исходя из осведомленности, образования и т.д. Не видя Вас, не изучая деятельно анамнез, узи, изменения по анализам- я бы придерживалась тактики антибиотикотерапии широкого спектра действия. При возникновении ситуации необходимости досрочного родоразрешения (учитывая многоплодную беременность, отрицательную динамику по узи) - провести профилактику рдс. Пока Вас родоразрешать ведь не планируют. При этом ни в протоколах, ни в исследованиях нет указаний на необходимость проводить профилактику рдс под прикрытием антибиотика. Да, дексаметазон не выводится за 3 дня. Но цель его введения - не иммуносупрессия- а ускорение выработки сурфактанта легких детей. Цель оправдывать средства должна. При подозрении на активный инфекционный процесс, признаки хориоамнионита- профилактику рдс не предложат и проводить не будут.
Ольга Витальевна, Вы знаете, сколько врачей - столько и мнений. И какое из них выбирать? И ответственность по факту никто не несет. У меня уже один ребенок умер. Накосячили все - по итогу никто ответственность не понёс, и ничего не докажешь.
Поэтому я хочу, чтоб врач обосновал свои назначения, опираясь на клинические рекомендации, на исследования, статистику и личный опыт. И конечно должен быть персонализированный подход, иначе можно нанести больше вреда, чем пользы.
Гинекологи в ЖК при любой проблеме направляют в стационар, спихивая с себя ответственность. А в стационаре обход 1 минуту, никто вообще не вникает в индивидуальную ситуацию, всё на потоке, для всех одинаково, главное заполнить бумажки, чтоб не получить по шапке от страховой. На вопросы им некогда отвечать, и думать им некогда. 5 дней пролежала и до свиданья.
Вот и приходится пациентам лазить по форумам, консультироваться с врачами, и читать исследования, вместо того, чтобы наслаждаться беременностью, выбирать вещички для малышей и читать про ГВ...
Я задала вопросы по пунктам, но все отвечают лишь бы что, а не то, что меня волнует. Хоть бы пару пунктов аргументировали развернуто и убедительно, тогда б я пришла на индивидуальную консультацию, либо отблагодарила бы дополнительно.
Желаю Вам встретить СВОЕГО доказательного доктора, которому Вы будете верить и с которым будет комплаенс! Даже если Вы в интернете найдете для себя оптимального врача, отвечающего всем Вашим требованиям- ответственность будут нести те, кто наблюдают Вас в стационаре и жк. И учить их работать ни я, ни Вы не сможете.
В ЖК и стационаре никто мне насильно оказывать помощь не будет. Мне рекомендуют, а я соглашаюсь, либо нет. Медицина - это сфера услуг, и пациент в праве получить разъяснения в той форме, которая будет ему понятна. В конце приема дают подписать бумажку, что я имела возможность задать вопросы и понять. Так что не считаю свои требования к врачам завышенными. Если врач хоть на пару вопросов ответил толково, тогда к нему возникает доверие и вопросов становится меньше. И наоборот, чем более размытые ответы, тем больше новых вопросов. Спасибо за уделенное время.)
Здравствуйте Самый широкий спектр у Амоксиклава Думаю стоит продечиться сейчас, на данном сроке Обязательно пить пробиотики до родов Бак Сет Форте. Дексаметозон ставят, если есть угроза преждевременных родов. Вам он не нужен.
Кристина Викторовна, повторю свои вопросы: - у меня есть угроза преждевременных родов: постоянно тонус, шейка укорачивается, и есть инфекция - антибиотик не убьет полностью стрептококк в старых очагах. Что мешает бактерии снова попасть к детям? - что делать если петли кишечника останутся? - что делать, если будет раскрытие наружного зева - ворота для инфекции?
Кристина Викторовна, - моя узистка смотрела в какой-то книжке, и там для 30 недель норма до 8.5мм. А Вы где смотрите, что норма до 10мм? Кстати, в 28 недель тоже было около 10 у них.
- ИЦН с 17 недель - шейка была 25. На Утрожестане и полупостельном режиме удлинилась до 29. Потом в 25 недель опять укоротилась до 24, внутренний зев приоткрылся и поставили пессарий, а также прокололи Дексаметазон. Сейчас 21 в сомкнутой части.
- Тонус частый всю беременность, особенно ночью или когда хожу, живот каменеет и не отпускает, и тянет. А когда лежу, матка колом становится в среднем 2-3р в час, бывает каждые 10мин и болезненно, а потом ноет низ живота. Поэтому предлагают провести 2й курс профилактики РДС. Если я совмещу с антибиотиками, это будет безопасно или лучше при риске ВУИ вообще не колоть гкс?
- Антибиотик не проникает в биопленки, поэтому не убивает всё до конца. Я много раз принимала антибиотики, и ни разу после них не было чистого посева. Об этом также пишет Минздрав, что антибиотики неэффективны для устранения носительства. Если я сейчас пропью, то в водах инфекция убьется, а во влагалище нет, и снова туда переберется. Или как?
Кристина Викторовна, - скачала этот учебник от 2016г, и там другие цифры: 26-28 - менее 6 30-32 - менее 8 Подскажите пожалуйста, где мне увидеть Ваши цифры?
- по поводу антибиотиков и "можно попробовать": не хотелось бы проводить эксперименты, тем более, что диагностировать толком нельзя - помогло или нет. Далеко не у всех есть клиника.
Неужели нет никаких клинических рекомендаций по ведению пациенток в подозрением на ВУИ?
Нет таких рекомендаций, к сожалению Книга Пренатальная эхография, Медведев Страница 628 Приложение 27 Вряд ли в интернете есть этот учебник Он стоит 10 тыс
Кристина Викторовна, всё есть, скачала бесплатно) У Вас от какого года учебник? У меня 2016 и 2005 скачала. Похоже Вы написали нормы для 90 процентиля, а я - для 50 процентиля. Что это я не знаю. И в главе текстом написаны нормы как для 50 процентиля по умолчанию. Если не трудно, объясните плиз что за процентили.
Кристина Викторовна, я ж не узист, не знаю что такое процентили. В главе текстом были написаны нормы без упоминания всяких процентилей. Эти нормы мне и озвучила узистка.
Кристина Викторовна, я не медик, к сожалению. Вы мне подарили надежду на то, что всё в норме, но вот эти процентили меня запутали, хотелось бы получить объяснения.
Кристина Викторовна, вчера разбиралась с этими процентилями - похоже, что Вы правы, и у меня верхняя граница нормы. Это хорошо, но немного напрягает всё равно)
А правда ли, что кишечник детей может быть вздут, если мама поела газообразующие продукты?
Кстати, получается в учебнике Медведева ошибка: я ранее писала, что в главе написано "норма < 8". Это он пишет ссылаясь на Харриса. Я открыла первоисточник, и там совсем по-другому написано. Не < 8, а 8+-2. И то в исследовании было всего 120 человек.
Здравствуйте. Отвечу вам так:" антибиотик вам нужно принимтьь. Инфекция будет прогрессировать если слишком много думать! Начинайте прием антибиотика после определения чувствительности
Здравствуйте. Приём антибиотика вам показан, авоксиклав имеет широкий спектр действия, лучше остановиться на нем. Также учитывая носительство стрептококка, вам проведут антибиотикопрофилактику в родах. На данном этапе вам показано периодически контролировать УЗИ и КТГ. Необходимости в профилактике РДС дексаметазоном сейчас нет.
Мария Кобаевна, - а почему профилактика РДС сейчас не нужна? У меня постоянно тонус, шейка укорачивается и есть инфекция. - антибиотик полностью не убьет Стрептококк в старых очагах. Что мешает инфекции снова проникнуть к детям, ведь до родов еще 1.5 месяца? - Надо ли как-то санироваться, если за 2-4 недели до родов будет раскрытие наружного зева на пару см? - Что если петли кишечника останутся расширенными?
Здравствуйте! Антибиотикотерапия у беременных во 2-3 триместре с СГВ не показана рутинно, кроме пациенток высокого риска инфекционных заболеваний и осложнений в родах, а многоплодная беременность относится к этим характеристикам. Вам так же показана антибиотикопрофилактика в родах, несмотря на то, что вы будете принимать сейчас. Малышами будут заниматься после родов неонатологи, обследовать. Возможно после родов состояние кишечника значительно улучшится.
Согласно Федеральным клиническим рекомендациям НЕ РАЗРЕШЕНО !!! использовать амоксициллин + клавулановая кислота (Амоксиклав) из-за повышения риска некротизирующего энтероколита у детей. при выявлении в посевах В -гемолитического стрептококка назначается Ампициллин 500 мг 2 р/д каждые 12 часов 10 дней. Дексаметазон не показан при ИЦН. Ели нет признаков угрожающих преждевременных родов, принимать его не нужно.
Ирина Викторовна, - Амоксиклав не разрешено вообще при беременности, или именно при признаках воспаления в кишечнике (расширении петель)? - Дексаметазон мне рекомендуют, т.к. кроме укорочения шейки у меня постоянно тонус и есть инфекция. Это является показанием?
В клин реках по септическим осложнениям в акушерстве речь идет именно о случаях выявления в посевах бета-гемолотического стрептококка, а вообще амоксиклав разрешен при других состояниях. Профилактику РДС плодов хотят сделать, по всей видимости, за счет того, что ваша беременность угрожаема по преждевременным родам (многоплодная, ИЦН, ВУИ). Скажем там, навредить дексаметазон вам и малышам вряд ли сможет, а вот сделать лучше точно может. Поэтому стоит подумать в сторону положительного решения. Будь я лично в такой ситуации, я бы согласилась
Ирина Викторовна, почему Дексаметазон не навредит? Он понижает иммунитет и пишут, что при инфекциях его нельзя, например при подозрениях на хориоамнионит. И речь именно про профилактику РДС, т.е. про короткий курс.
У вас нет признаков хориоамнионита в данный момент. После начала антибиотикотерапии риск осложнений станет еще меньше. Всегда мы оцениваем пользу и риски. Роды в 30 недель, особенно при многоплодие, с хронической ВУИ могут дать серьезные последствия для малышей именно со стороны дыхательной системы. Есть риски пневмоний, дыхательной недостаточности после родов. Я думаю, что этот вопрос было бы неплохо обсудить с неонатологами, если у вас есть такая возможность. С акушерской стороны, судя по вашему рассказу, не видя полностью вашей карты, не зная анамнез, после начала антибиотиков, я бы могла рекомендовать вам профилактику РДС. Нужно оценивать в комплексе. Смотреть общий клинический анализ крови на предмет воспаления, узи, анамнез этой беременности
Ирина Викторовна, я посмотрела клин.рекомендации по септическим осложнениям, и действительно Амоксиклав не рекомендуется, но я не увидела, чтоб было сказано именно про Стрептококк. Также посмотрела документ, на который ссылается данная рекомендация, и там тоже про возбудителя ничего не сказано. Просто при ПРПО не рекомендуется, и то уровень доказательств С5, т.е. слабый.
Здравствуйте. - при выявлении в посевах В-гемолитического стрептококка - пенициллин по 1,5 г в/м каждые 4 часа. NB! Не использовать амоксициллин + клавулановая кислота из-за повышения риска некротизирующего энтероколита (A-1b) Я вам скопировала текст из клинических рекомендаци. Тут говорится именно про бета-ГСВ. Да, речь идет именно про преждевременное излитое вод в данном отрывке, но так же ниже пишут НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ - Рутинная антибиотикопрофилактика всем женщинам во 2 - 3 триместрах беременности с целью снижения инфекционной заболеваемости (кроме пациенток высокого риска инфекционных заболеваний и осложнений в родах) (сильная рекомендация ВО3, 2015). Последная фраза относится именно к вашей беременности, т.е., Согласно клин. рекомендациям и рекомендациям ВОЗ, вам показана такая профилактика
Ирина Викторовна, вот это предложение "NB! Не использовать амоксициллин + клавулановая кислота..." относится ко всему пункту 2 " Дородовое излитие околоплодных вод (ДИОПВ)". Чтобы в этом убедиться, можете перейти в документ [56], на который ссылается данное утверждение, и прочитать что там написано. Но спасибо Вам, что рассказали про такой документ, как "септические осложнения"
Вы пытаетесь доказать мне то, чего нет. Это относится к дородовому излитию вод у женщин с бета-ГСВ. Исходя из клинических случаев это относится ко всем женщинам с ГСВ, а не только с преждевременным излитием. Вам противопоказан этот препарат из-за риска серьезнейших осложнений у детей. По вашей логике с преждевременным излитием амоксиклав нельзя, а при раннем тогда можно. Это так не работает. Препарат запрещен не по причине преждевременного излитая вод, а по причине наличия у женщины ВГС. Потому что у женщин, не имеющих ВГС, этот препарат разрешен к применению в том числе при ПИОВ
Написано, что вам рекомендуется антибиотикопрофилактика, учитывая высокую группу риска. Вам не показан амоксиклав из-за наличия у вас ВГС. Но вы пытаетесь подвязать это к одной фразе про преждевременные излитое вод, а это не верное логическое заключение. Для этого каждый доктор и изучает все 8 лет, чтобы сформировать клиническое мышление, видеть картину полностью, согласно исследованиям и рекомендациям, опираясь на опыт свой и коллег. Врач не вырывает фразы из контекста. Я вам пишу про эти исследования, для того, чтобы вы поняли, что вам запрещен прием Амоксиклав, чтобы не навредить вашим малышам. Выбор вы делаете самостоятельно. У вас есть возможность обсудить это так же с лечащим врачом в ЖК, врачом в роддоме, неонатологами, которые видят вашу карту и всю клиническую картину полностью
1- стрептококк группы В лечится введением антибиотика во время родов и никак иначе он не лечится. 2-да, санация нужна и обычно достаточно свечей флуомизин. 3- после родов малышам сделают УЗИ и будет важен показатель отхождения первого послеродового стула(меконий). 4-антибиотик принимать только по показаний,расширение петель кишечника, без признаков воспаления у Вас по крови,отсутствии ИППП у Вас, и других признаков ВУИ. 5-десаметазон вводится для раскрытия легких плодов, если преждевременные роды или есть подозрение, что легкие после рождения не раскроются(решает врач стационара).
Екатерина Сергеевна, 1. Антибиотик мне рекомендуют не просто из-за Стрептококка, а из-за расширения петель кишечника у ОБОИХ детей, т.к. признак ВУИ может быть и один. Далеко не у всех же повышены лейкоциты, есть многоводие и т.д. Также у меня есть такие факторы: ВУИ в прошлую Б (тоже без явной клиники), ИЦН и тонус без явной причины (инфекция?) Вы бы не стали назначать антибиотик в такой ситуации?
3. До родов 1.5мес. Просто ждать? А инфекция не распространится на другие органы? И вообще, почему у обоих детей могут быть расширены петли кишечника, кроме инфекции?
5. Мне предлагают лечь в больницу, чтобы проколоть Дексаметазон. Так что решать мне(. А я боюсь колоть при подозрении на ВУИ, ведь инфекция является противопоказанием.
Екатерина Сергеевна, к сожалению последнее УЗИ осталось у врача. Там смотрели только кишечник, воды, плаценту и допплер. Сказали всё ок, кроме кишечника. Прикрепила 2 предыдущих УЗИ. На том, что в 27.6н и были выявлены впервые петли кишечника.
Татьяна, добрый день! У Вас отличное УЗИ, оба малыша развиваются правильно, обе плаценты совершенно спокойные и допплеры тоже. Петли кишечника в норме, их будут видеть по УЗИ , плодили заглатывают амниотическую жидкость и кишечник впервые сталкивается с чем-то. Это не является признаком воспаления. Данных за внутриутробную инфекцию у Вас нет. У меня лично была пациентка с расширенным желудком у плода во все туловище, много стрессов она пережила, но это просто было анатомической особенностью малышки и все ее органы функционируют правильно. Поэтому Важно сейчас просто наблюдать по УЗИ за ростом и развитием малышей, за плацентами и допплерами. Приема к антибиотикотерапии по УЗИ,которые Вы прикрепили у Вас нет. Первый плод имеет ягодичное предлежание и крупную головку, поэтому скорее всего плановое кесарево сечение более лучший вариант рождения малышей. Дексаметазон нужен, но не в качестве длительной терапии, а для раскрытия легких плодов перед их рождением.
Екатерина Сергеевна, допплеры я вроде не скидывала) Так-то все дети заглатывают воды, но не у всех бывает расширение петель кишечника. Поэтому мне и сказали, что в водах мб инфекция и кишечник воспаляется. На первом УЗИ в 27.6н кишечники до 9.9мм. Это точно норма?
Татьяна, о допплере я сделала вывод исходя из того, что Вас этот вопрос не волнует и рост у плодов хороший в динамике. Учитывая, что произошло увеличение, затем уменьшение - это с большей вероятностью особенность работы их кишечника. Об инфекции это не говорит.
Екатерина Сергеевна, а если это воспаление, то оно уже хроническое, а значит может то затухать, то разгораться? Сужу по своему организму: у меня хр.ринит, и состояние носа каждый день разное. Также и мазки - пробовала сдавать Фемофлор каждую неделю и он существенно менялся без всякого лечения.
Татьяна, данных ни за острую, ни за хроническую инфекцию у плодов нет. Органы другие бы уже отреагировали при острой фазе, бесследно такое не проходит. Организм растущий ко всему чувствителен, уже бы это отразилось. Кишечник просто реагирует на заглатывание вод.
Доброе утро! Мы все разные и реакция на один и тот же продукт у нас у всех может быть разная(особенность), бывает даже разная длинна кишечника. Самое главное, это функция кишечника , которая будет понятна после рождения. Может физиологически кишечник такой, толще. Если бы воды были с воспалением,то это себя проявляло «сладж» эффектом по УЗИ.
Нет) это я Вам объясняю, что не надо сравнивать малышей с другими, они индивидуальные, и расширение петель может просто говорить о том что у них такой кишечник, и всё. Тем более , при отсутствии другой симптоматики.
Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ - получите свою 03 онлайн консультацию от врача эксперта.
Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально - задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!
