Что вас беспокоит?
Повышение уровеня гемоглобина эритропоэтином при ХБП 4 стадии
Пациент мужчина 73 года, ХБП, сахарный диабет 2 типа, ГБ 3 степени контролируемая, прием Ксарелто 20 мг в течение 3,5 лет после ТГВ, ТЭЛА и установки постоянного кава-фильтра, весьма продолжительное повышение уровня мочевины. Белок в моче в течение 2-3 месяцев. Провел в больнице две недели. Поступил с диагнозом Анемия неуточненная средней степени с гемоглобином 60 и креатинином 300. Определена трехростковая панцитопения. Все показатели крови: лейкоциты, эритроциты, тромбоциты, гематокрит были снижены. В ходе лечения было проведено: - вливание эр-массы 2 раза; - вливания железа сахарозного 3 раза; - дексаметазон 3 раза; - в/в введение Б12 7 раз; - исследование фгс и колоноскопия - всё чисто; - узи почек - 1 киста, размеры в норме; - узи ОБП - камень в желчном пузыре, жировой гепатоз, поджелудочная небольшие дифф. изменения; - миелограмма - без патологий, отсутствие мегакариоцитов; - в суточной моче экскрекция белка 1,26 г/сут; - подкожное введение эпоэтина альфа 10000 ед 3 раза через день под конец госпитализации; После выписки были следующие результаты анализов: - витамин Б12 выше нормы; - ферритин 798 мкг/л; - мочевина 17,27 мМоль/л (была высокой и при поступлении); - креатинин 229 мкмоль/л; - гемоглобин 85; - ретикулоциты 6; - калий, натрий в норме; - коагулограмма в норме. В ходе изначально получаемой терапии эр-массой, железом и витамином Б12 уровень гемоглобина поднялся с 60 до 74. После подключения препарата Эральфон 10000 ед 3 раза через день уровень гемоглобина поднялся до 84, после чего пациент был выписан с рекомендацией продолжать терапию эпоэтином до очной консультации нефролога и гематолога. Вопрос в следующем: нужно ли нам продолжать терапию эпоэтином альфа в прежних объемах до консультации нефролога? (состоится через продолжительное время). ОАК при выписке прикреплю.
Добрый день.
Это похоже на нефрогенную анемию на фоне хронической болезни почек. Эпоэтин необходим, тк снижение уровня гемоглобина несет высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений вплоть до инфаркта миокарда.
Какую терапию кроме Ксарелто принимает пациент? Необходима комплексная нефропротекторная терапия для замедления прогрессирования ХБП и анемии.
Кирилл Юрьевич, во время пребывания в стационаре вместо приема ксарелто пациенту кололи надропарин. После выписки два дня назад назначили Эликвис 2,5*2 раза в сут.
Планируем продолжить п/к уколы Эпоэтином альфа 10000ед через день. После трёх приемов сдадим ОАК для отслеживания гемоглобина, ведь нельзя допускать его быстрого роста и высоких значений.
Правильная ли у нас тактика? Не высокая ли доза для применения 3 раза в неделю?
Правильно, что заменили Ксарелто, тк он противопоказан при почечной недостаточности.
10 000 единиц 3 раза в неделю очень большая доза, может Вы ошиблись? Оптимальная дозировка 2000 - 4000 МЕ 3 раза в неделю, либо можно использовать препарат Аранеспе 30 мкг 1 раз в неделю или Мирцера 75 мкг 1 раз в 2 недели.
1 раз в месяц отслеживаете уровень гемоглобина, 1 раз в 2 месяца - уровень ферритина, трансферрина и сывороточного железа.
Добрый день!
Вопрос коррекции анемии у пациентов с ХБП и сопутствующими заболеваниями очень индивидуальный.
Сейчас дозировка 30000 МЕ в неделю избыточна. Такие дозировки используют в гематологии/онкологии.
При наличии у пациента сердечно-сосудистой патологии, да ещё и тромбоза в анамнезе, темпы прироста гемоглобина не должны превышать более 10 г/л первые 2 недели терапии-риск тромботических осложнений!
Поэтому, я бы рекомендовала перейти на 2000 МЕ через день подкожно.
Контроль гемограммы через 2 недели с решением вопроса о коррекции терапии.
Плюс-остановиться с терапией железа. При ХБП такой стадии ферритин верхняя граница 500. Все тот же риск тромбозов.
Целевой уровень Нb в вашей ситуации я бы определила 110 г/л.
Причина панцитопении в итоге уточнена?
Если белок появился в моче внезапно, я бы рекомендовала выполнить исследование на иммунофиксацию белков крови и мочи (М-градиент, белок Бенс-Джонса). При обнаружении у крови данных белков-выполнение трепанобиопсии с иммуногистохимией.
Очень часто при стернальной пункции не удаётся выявить проблему в системе кроветворения, но это ее не исключает, к сожалению.
Виктория Одиссеевна, причина анемии к сожалению не уточнена. В выписке написано, что в результате ХБП+АХЗ.
Вес пациента 102 кг. Вероятно, такая дозировка была показана исходя из веса?
Тогда нужно в связи с приростом Гемоглобина более 20 г/л, уменьшить надельную дозировку на 25-50%. Так по крайней мере рекомендуется во избежание тромбоза.
Эральфон если в дозировке по 10000, то можно на 2х разовое введение перейти на ближайшее 2 недели. Далее коррекция дозу учитывая уровень гемоглобина и гематокрита.
Так как был ликвидирован дефицит железа, действие эритропоэтина сейчас развернётся активнее.
Про иммунофиксацию рекомендации остаются.
Виктория Одиссеевна, после 5 п/к инъекций эритропоэтина через день гемоглобин и все основные показатели крови так и находятся ниже нормы.
Прикрепил свежий ОАК. По сравнению с анализами при выписке, показатели немного ухудшилось.
Думаю, необходимо продолжить терапию эритропоэтином в прежнем объеме. Дополнительно обследоваться на предмет МДС и ММ.
Посмотрите уровень эритропоэтина в крови.
В миелограмме разведение. Рекомендую с гематологом решать вопрос о трепанобиопсии.
Виктория Одиссеевна, думаете, во время проведения терапии эритропоэтином анализ на него не будет смазанным?
В какой день лучше сдать анализ при режиме п/к уколов 1 раз по 10000 через 1-2 дня?
Принятый ответ
Показатель должен быть высоким на фоне терапии в такой дозе в любое время сдачи. Рутинно его не смотрят. Но если показатель будет низкий, то бывает резистентность к эритропоэтину.
Но лучше время, конечно, не терять и делать трепанобиопсию с ИГХ. Тк панцитопения для ХБП не характерна.
Можете ещё с гематологами на сайте посоветоваться.
Виктория Одиссеевна, большое спасибо вам за советы и рекомендации!
Похожие вопросы по теме
- 15 Февраля 201927 ответов
- 30 Сентября 201910 ответов
- 2 Апреля 20219 ответов
- 4 Июня 202115 ответов