Что вас беспокоит?
Низкий гемоглобин, высокий ферритин у пожилой женщины
Добрый день, уважаемые доктора! Прошу помочь разобраться в причине плохих анализов у моей мамы (82 года). Рост 150 см, вес 80 кг. Из хронических заболеваний: гипертония, атеросклероз, гонартроз 3 ст., глаукома, синдром беспокойных ног, ХБП, сочетанная нефропатия. С 2022 года наблюдается у нефролога по месту жительства, к которому попала после консультации на данном сайте из-за всокого СОЭ (в 2022 году до 47 мм/ч, снижения гемоглобина до 107 г/л) и эритроцитов до 3,7 *10/Л), а также повышения креатинина до 120 мкмоль/л и СРБ до 10 мг/л (норма до 5). На тот момент ферритин был до 100 при норме 10-147), железо и В12 были в норме. Мама в 2022 году также прошла колоноскопию (диагноз: дивертикулёз), ФГДС (поверхностный гастрит), гинеколога (УЗИ малого таза - диффузные изменения миометрия, мазки в норме), маммографию (норма), УЗИ почек (эхографические признаки парапельвикальных кист обеих почек и диффузных изменений паранхимы почек), УЗИ и гормоны щитовидной железы в норме. 23 мая маме сделали операцию по эндопротезированию коленного сустава и перед операцией она сдавала все анализы (во вложении), делала ФГДС (в норме), рентген легких (в норме). По результатам ОАМ мама пропила антибиотик по назначению уролога и лейкоциты стали 9. Спустя месяц после операции, по причине периодически сильной слабости (особенно после завтрака) она пересдала ОАК и все показатели, связанные с обменом железа и у нее упал гемоглобин до 97 и снижены эритроциты, а ферритин (по сравнению с показателями 08.2022) резко увеличился до 418,4 мкг/л. По самочувствию: периодически сильная слабость и после еды резко падает давление (до 100/60). Если в прошлом году и ранее мама считалась гипертоником и принимала 1 табл. Эдарби кло 40/25 утром и 1 табл. Эдарби 40 мг вечером, то начиная с марта, из-за низкого давления, т.г. пьёт только по 0,5 табл. Эдарби кло 40/25 в 12-00 и всё. Давление выше 130/70 в течение дня не поднимается. Также принимает препараты: аторвастатин 20 мг, мирапекс и курсом канефрон. Прикладываю заключения нефролога от 29.08.2022 (мама встала на учет) и ее последнего визита в ноябре 2023 г. Также по совету нефролога мама сдавала в 12.2023 г. анализы на аминокислоты (во вложении). До сегодняшнего дня у нефролога мама больше не была, поскольку после операции еще находится в Москве. Подскажите, по какой причине такое снижение гемоглобина? Может ли это быть связано с операцией? И по какой причине такой высокий ферритин?
Здравствуйте!
Ферритин-показатель острой фазы. Он может реагировать на воспаление. А может быть повышен, если проводилась недавно терапия препаратами железа.
Скажите, какой был объём операции? Была ли кровопотеря?
Есть ли температура, инфекции в настоящий момент?
Виктория Одиссеевна, здравствуйте! Кровопотеря была небольшая, около 200 мл. Сейчас никаких признаков воспаления колена не наблюдаем, температыры нет. На второй день прсле операции брали ОАК и гемоглобин был 109.
Виктория Одиссеевна, терапия препаратами железа не проводилась, после операции были только антибиотики плюс ксарелто 10 мг в течение месяца.
Снижение гемоглобина на фоне кровотпотери может происходить не сразу. Особенно, если имела место гемоконцентрация-сгущение крови, то гемоглобин может быть ложно повышен. Тут нужно ориентироваться по динамике гематокрита.
Сейчас анемия также легкой степени.
Как видно по анализам, дефицита витамина В12, Фолатов нет.
Оценить дефицит железа сложно.
Для исключения воспаления (чтобы понимать, ферритин повышен из за острофазовой реакции), сдать фибриноген и С-реактивный белок.
Также, учитывая ХБП, возможно, имеет место дефицит эритропоэтина.
Для диф.диагностики проверить уровень эритропоэтина в крови. Если будет снижен, то скорее всего это эритропоэтипотребная анемия, понадобится подкожное введение препарата.
Целевой уровень при ХБП гемоглобина не более 110-115 г/л (риски тромбоза).
Если повышен СРБ и ф-ген, то анемия может рассматриваться как анемия хронического воспаления.
Рекомендую дообследоваться и проконсультироваться с гематологом.
Виктория Одиссеевна, некотопые уточнения:
1) после того, как сладим фибриноген и с-реактивный белок какие дальнейшие действия? Полтора года назад с-реакт. белок был повышен (10 при норме до 5), но маме говорили, что это из-за больны суставов;
2) при низком эритропоэтине какой препарат рекомендуете подкожно, в какой дозировке и с какой периодичностью? Его можно вводить самим, дома?
3) если эритропоэтин по рез-там анализа будет высоким или в норме, то как действовать?
4) мог ли ферритин подняться после операции?
5) ксарелто не влияет на уровень ферритина?
6) фибриноген мама сдавала полтора месяца назад, перед операцией, его нужно повторно сдать?
7) как именно оценивать и далее трактовать динамику гематокрита?
При гематолога поняла.
При подтверждении дефицита-Эритропоэтин любой (Эральфон, Эпоэтин Альфа или бета, эпокрин, рекормон) 2000 МЕ подкожно 3 р/неделю (пн/ср/пятн) проставить 2 недели. Через неделю пересдать гемограмму. Далее по ситуации смотреть. Ставить можно самостоятельно.
Чем выше гематокрит, тем гуще кровь. Если он был после операции высокий, то было сгущение крови.
Если будет повышен СРБ, ф-ген, искать источник воспаления.
Фибриноген-также показатель острой фазы. Ситуация же поменялась после операции. Нужно смотреть динамику.
Ксарелто не влияет на ферритин.
Если показатель эпоэтина будет в норме, срб в норме, то нужна консультация гематолога.
Она в любом случае нужна для определения тактики.
Виктория Одиссеевна, а то, что до операции гематокрит был чуть ниже нормы - 34,2 % (норма 34,9 - 44,5), а после операции еще снизился до 30,1 ни о чем не говорит?
А также, фибриноген до операции был чуть повышен - 4,53 г/л (при норме от 2,0 - 4,5).
Верхняя граница по фибриногену. Это можно сказать норма.
Оцениваем показатель в динамике.
Если гематокрит низкий, то гемоконцентрации не было.
Стал ниже, тк и эритроцитов и Гб стало меньше. Это в рамках анемии логично.
Виктория Одиссеевна, в итоге сдаем анализы на эритропоэтин, СРБ и повторно фибриноген? А гематокрит через месяц? Потом прислать анализы Вам?
Да, сдайте, прикрепите у вопросу. Гематокрит смотрится в совокупности с гемограммой. Сейчас не надо пересдавать общий анализ крови.
Виктория Одиссеевна, добрый день! Пришли результаты анализов на СРБ, эритропоэтин и фибриноген мамы. Прикрепила. Посмотрите, пожалуйста. Можете в этой связи пояснить причину снижения гемоглобина, повышения ферритина и какие наши дальнейшие действия?
Добрый день!
Воспаления в крови нет.
Показатель эритропоэтина не самый высокий.
Учитывая, что тяжёлого дефицита витамина в12 , фолиевой, дефицита железа нет, а ранее проводилась терапия этими препаратами, но в динамике красная кровь (эритроциты, гемоглобин) не поднялись существенно, то стоит подключить эритропоэтин. Схема та же, которую писала. Либо-альтернативный вариант в виде продлённого эритропоэтина, который ставится раз в 2 недели подкожно, далее раз в месяц по необходимости (Мирцера 75 мкг), однако препарат достаточно дорогой, тут на ваше усмотрение в каком варианте выбрать эритропоэтин.
Через 3 недели-контроль ОАК, ферритина, степени насыщения трансферрина.
Консультация гематолога в любом случае.
Виктория Одиссеевна, гематологи написали, что нужно проколоть 10 дней цианокобаламин, поскольку В12 ниже рекомендованного уровня (хотя по анализам вроде норма), но только один советует 200 мкг, а другой 500 мкг. Как Вы считаете, какой вариант выбрать?
По поводу эритропоэтина я тоже хотела у Вас про Мирцеру спросить. Она есть 50 и 75 мкг, но в аннотации сказано, что колоть 1 раз в месяц. Это не верно? И маме дозировки 50 мкг недостаточно?
Если это эритропоэтин в ампулах, то можно ли его вводить подкожно инсулиновым шприцем на 1мл?
Первый раз вводится раз в 2 недели. Потом раз в месяц. Терапевтическая дозировка 75.
Про витамин в12 ничего не могу сказать..нужно с гематологами уточняться.
Виктория Одиссеевна, а если это обычный эритропоэтин в ампулах, непродленный, то можно ли его вводить подкожно инсулиновым шприцем на 1мл?
И я еще прикладывала анализ на аминокислоты, сдавали по рекомендации терапевта с точки зрения ХБП, там снижена глутаминовая кислота. Нужно ли с эти что-то делать?
Ничего критичного нет по анализу.
Да. В инсулиновый шприц набирается для подкожного введения препарата. Для удобства есть уже в шприцах препараты.
Виктория Одиссеевна, Вы пишите Эритропоэтин любой 2000 МЕ подкожно 3 р/неделю (пн/ср/пятн) проставить 2 недели. Через неделю пересдать гемограмму. То есть через неделю после окончания введения эпоэтина сдаем гемограмму? А гемограмма - это, простите, какой анализ? И еще одно уточнение: какие-то побочные эффекты у эритропоэтина есть?
Да, через неделю после терапии. Гемограмма-это тот же общий анализ крови, только без лейкоцитарной формулы.
Виктория Одиссеевна, а какие-то побочные эффекты у эритропоэтина есть?
За всю практику только 2 побочных эффекта встречались-аллергия (как и у любого другого препарата) и гипертония. Но обычно гипертония ухудшается на фоне плохо контролируемого давление ещё до начала терапии. Вы указывали,что появилась наоборот тенденция к снижению АД. Можно для начла проставить неделю 3 укола, далее пересдать через неделю ОАК. Если гемоглобин будет 110-115 и выше, то терапию прекратить.
Виктория Одиссеевна, поняла. А в дальнейшем при каких минимальных цифрах гемоглобина "подключать" эритропоэтин?
Как будет снижаться менее 110. Можно будет ставить раз в неделю. Далее смотреть ОАК ежемесячно.
Виктория Одиссеевна, раз в неделю по 2000МЕ?
Верно.
Виктория Одиссеевна, доброе утро! Посмотрела эритропоэтин в аптеках (эральфон), почему-то в ампулах 2000 МЕ/мл он идет в объеме по 1 мл, а в шприцах с той же дозировкой 2000МЕ по 0,5 мл. Или в шприцах дозировка по-другому считается? Если покупать в шприцах, то сколько их нужно?
В одном шприце уже 2000 МЕ. Ставится один раз один шприц. Они однократного пользования.
Виктория Одиссеевна, то есть либо 1 шприц 2000 МЕ три раза в неделю (в течение 2-х недель) либо 1 ампула 2000 МЕ/мл 3 раза в неделю (в течение 2-х недель), верно?
Да. Можно проставить для начала 3 укола и посмотреть динамику через неделю по Общему анализу крови. Если гемоглобин станет целевым, временно отменить. Если он будет менее 110, проставить ещё 3 укола.
Виктория Одиссеевна, препараты эритропоэтина без рецепта продают? А то на сайте аптек указано, что это рецептурный препарат
Принятый ответ
Пока ещё никому рецепт не требовался. Пациенты без проблем приобретали. Можно поинтересоваться напрямую в аптеке, где планируете купить препарат.
Виктория Одиссеевна, хорошо. Большое Вам спасибо за консультацию. Здоровья Вам и хорошего дня.
Похожие вопросы по теме
- 13 Января 202210 ответов
- 7 Февраля 20225 ответов
- 14 Апреля 20235 ответов
- 19 Января 202413 ответов