Анастасия Владимировна,
Консультация специалиста
Врач-гастроэнтеролог. 22.10.2024 г. 11:21.
Заключение: У пациентки вероятно имеет место стеатогепатит с цитолитическим синдромом умеренной степени активности. Даны рекомендации.
22.10.2024 г. 15:36.
Хирург Заключение: У больной по результатам обследования диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Застойный желчный пузырь. Небольшая билиарная и
панкреатическая гипертензия с уровнем блока (неполного) на уровне ТОХ. Параклинически отмечается гипербилирубинемия. На момент осмотра показаний к экстренной операции нет.
23.10.2024 г. 08:46.
Врач ЛФК Заключение: Совместный осмотр в составе МДРК: c историей болезни, результатами лабораторных и функциональных методов исследования ознакомлены. ШРМ на момент
осмотра 4 балл (а/ов) Реабилитационный потенциал: умеренный Реабилитационный прогноз: благоприятный Цели и задачи реабилитации: улучшение функционального статуса,
профилактика гипостатических осложнений, нормализация трофических процессов, профилактика спастических процессов, профилактика застойных явлений и т.д. Факторы,
ограничивающие проведение реабилитационных мероприятий: нет Реабилитационный диагноз по МКФ: b2110.3, b2401.3, d410.4, d4100.4, d445.4, d449.4, b7600.4, b7602.4, b7100.4,
b7101.3, b7301.4, b7302.3, b7603.3, d4106.3, d4050.4, b7070.4.
Врач-физиотерапевт. 23.10.2024 г. 10:37.
Заключение: На данном этапе , учитывая состояние пациентки , принимая во внимание сопутствующую кардиопатологию ( ХСН. ФВ 46% , НСР ) дообследование ( билирубилиэмия
106,1мкмоль/л ), от проведения активных методов Физиотерапевтического лечения следует воздержаться .
Медицинский психолог. 23.10.2024 г. 13:51.
Заключение: Отсутствуют признаки грубой дестабилизации психологического состояния. Отмечается общее снижение нейродинамических параметров психической деятельности.
Легкое нарушение устной речи. Истощаемость аттентивных процессов. Снижение объема слухоречевой памяти. Суицидальная направленность в рамках консультации не
обнаруживается.
Врач-офтальмолог. 23.10.2024 г. 14:43.
Заключение: OU Острой офтальмологической патологии не выявлено. OD Начальная катаракта. Возрастная макулярная дегенерация. ЧАЗН. OS Артифакия. Вторичная катаракта. .
25.10.2024 г. 11:46.
Хирург Заключение: У больной по результатам МРХПГ -МР-картина сужения холедоха в терминальном отделе, сладжа в желчном пузыре. Данных за билиарную гипертензию нет.
Гипербилирубинемия носит паренхиматозный характер, увеличение за счет не прямой фракции. Данных за острую хирургическую патологию нет. Показаний к экстренной операции нет.
Врач-гастроэнтеролог. 29.10.2024 г. 13:25.
Заключение: У пациентки имеет место цитолический синдром, следует деффиренцировать с внегепатическим генезом цитолиза (с учетом повышения КФК), рецидивирующим
микрохоледохолитиазом (по данным МРХПГ отмечается сужение холедоха в терминальном отделе, сладж в желчном пузыре). Так же у пациентки имеет место синдром электролитных
нарушений: гипокалиемия до 1,8ммоль/л, гипернатриемия до 153ммоль/л. Даны рекомендации.
Заведующий кардиохирургическим отделением - врач - сердечно-сосудистый хирург. 29.10.2024 г. 13:43.
Заключение: По данным ЭхоКГ расширение Ао до 45 мм без признаков расслоения. Показано продолжить динамическое наблюдение. Контроль АД. Контроль ЭхоКГ через 6 мес.
Врач-онколог. 29.10.2024 г. 15:23.
Заключение: С учетом цитолитического синдрома, сужения терминального отдела холедоха неясной этиологии, показано проведение ПАН-КТ с КУ + ФГДС.
Врач-терапевт. 31.10.2024 г. 16:44.
Заключение: У больной с длительно рецидивирующей гипербилирубинемией, эпизодами гиперферментемии наблюдаются признаки печеночно-клеточной недостаточности (с июля 2024г,
ранее не известно), тромбоцитопении, что может уже свидетельствовать о формировании цирроза печени с исходе НАЖБП и рецидивирующего холедохолитиаза. Генез сужения
терминального отдела холедоха до конца не ясен.
Врач - торакальный хирург. 25.11.2024 г. 02:00.
Заключение: у пациентки по результатам КТ двусторонний гидроторакс. Показаний к экстренной операции нет. Показано продолжение консервативной терапии.
Врач - сердечно-сосудистый хирург. 25.11.2024 г. 03:01.
Заключение: По данным эхоКГ без отрицательной динамики по СДЛА по сравнению с 20.11.2024.На момент осмотра нарастание дыхательной недостаточности больше связана с
двусторонним гидротораксом. Показаний для хиургической профилактики и лечения ТЭЛА нет. .
Операции
A16.09.001.001: Торакоцентез слева под УЗ-контролем. 25.11.2024 г.
Наличие осложнений: нет.
Состояние при выписке
Объективный статус: рост/длина тела: 170 см Масса тела: 95 кг Температура: 36,6 ˚C ИМТ: 32,8 кг/кв.м Площадь поверхности тела: 2,12 кв.м Общее состояние: тяжелое. Состояние
кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов Цвет кожных покровов: физиологичный. Влажность кожи: нормальная. Тургор: сохранен. Цианоз: отсутствует. Состояние
органов дыхания ЧДД: 19 /мин Хрипы: есть. Характеристика сухих хрипов: свистящие. Характеристика влажных хрипов: мелкопузырчатые. Дополнительные сведения: SpO2 98%.
Состояние сердечно-сосудистой системы Систолическое давление: 110 мм.рт.ст. Диастолическое давление: 70 мм.рт.ст. ЧСС: 110 /мин Пульс: 110 /мин Дефицит пульса: 0 1/мин Ритм
сердца: аритмичный. Тоны сердца: приглушенные. Состояние органов желудочно-кишечного тракта Цвет языка: розового цвета. Налет на языке: отсутствует. Размер живота: не
увеличен. Живот при пальпации: мягкий. Болезненность живота при пальпации: нет. Состояние мочеполовой системы По катетеру: да. Цвет мочи: желтый (обычный).
Местный, локальный статус: локальный статус: Область установки ЦВК и уретрального катетера визуально без признаков воспаления. На правой ягодице признаки мацерации кожных
покровов..
Неврологический статус: уровень сознания: поверхностное оглушение, глаза закрыты, открывает на речь. Ориентация: дезориентирован в пространстве и времени, ориентирован в
собственной личности. Дополнительные сведения: Контакту доступна ограничено, на вопросы отвечает односложно, простые инструкции выполняет после повторений. Дизартрия:
дизартрия легкой степени. Речь: не изменена. Глазные щели: равные. Величина и симметрия зрачков: D=S. Менингеальный синдром: не выявлен. Нистагм: отсутствует. Движение
глазных яблок: не изменено. Роговичные рефлексы: D=S. Реакция зрачков на свет: в норме. Поля зрения: оценить затруднительно из-за отсутствия полноценного контакта. Диплопия:
нет. Чувствительность лица: снижена слева. Мимическая мускулатура: лицо симметрично. Глотание: не изменено. Чувствительная сфера: гемигипестезия поверхностной
чувствительности слева. Конечности: все. Сторона: с обеих сторон. Мышечная сила: не изменена. Мышечный тонус: в норме. Сухожильные рефлексы конечностей: живые.
Патологические знаки: abs. Координация движений: оценить затруднительно из-за отсутствия полноценного контакта. NIHSS (баллы): 5. ШКГ: 13. mRs: 5. Индекс активности Ривермид
(баллы): 1. Дополнительные сведения: Самостоятельно себя не обслуживает. Питание через назогастральный зонд. Нуждается в постороннем уходе. .
Заключение
1. Наблюдение невролога, терапевта, кардиолога по месту жительства 2. Зондовое питание + поить не менее 1,5 л/жидкости. Контроль диуреза 3. Контроль артериального давления и ЧСС 2 р/д. 4. Продолжить прием: Т. Аллопуринол 100 мг утро под контролем уровня мочевой кислоты Т. Бисопролол 5 мг утро Т. Амлодипин 5 мг вечер Т. Спиронолактон 25 мг утро, 25 мг
обед Т. Аторвастатин 40 мг на ночь Р-р Парнапарина натрия 0,6 2 р/д п/к с последующим переводом на пероральный антикоагулянт: Т. Апиксабан 5 мг 2 раза в день КК Кокрофт-Голт: 92
m/m 5. Самостоятельно себя не обслуживает, нуждается в постоянном уходе. Инсуфляция увлажненного кислорода 5 л/мин. Нуждается в адсорбционном белье. Положение в постели с
приподнятым на 30 градусов головным концом. Профилактика пролежней (повороты в постели каждые 2 часа, обработка кожных покровов растворами антисептиков).
Исход и результат госпитализации
Результат госпитализации: выписан из стационара.
Дополнительная информация: На фоне проведенной терапии: инфузионной, антибактериальной, антикоагулянтной, антигипертензивной, гиполипидемической, гастропротективной,
нейропротективной у пациента сохраняется прежний неврологический дефицит. Гемодинамика стабильная. На фоне инсуфляции увлажненного кислорода респираторно
компенсирована. Самостоятельно себя не обслуживает. Питание через назогастральный зонд. Мочеиспускание по катетеру, дефекация в памперс. Нуждается в постоянном постороннем
уходе. В специализированном лечении не нуждается
Трудоспособность
Снижена.
