Марина Юрьевна, Дата: 30.12.2024
Полис ОМС: 7755900881001039
Выписной эпикриз универсальный (канцер-регистр)
Дата и время: 30-12-2024 10:37:43
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы "Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э. Баумана Департамента здравоохранения города Москвы";
Данные о пациенте и времени его пребывания в больнице
Отделение: Хирургическое отделение № 2;
Условия проведения лечения: круглосуточный стационар;Источник финансирования: ОМС;
Дата поступления в стационар: 28-12-2024 17:30;
Пациент находился
С: 28-12-2024 18:27;Хирургическое отделение № 2;
Дата выписки из стационара: 30-12-2024 10:37;
Кол-во койко-дней: дней:2;
Исход госпитализации: улучшение;
Диагноз при поступлении
Основной диагноз
Код по МКБ 10: K58.9 Синдром раздраженного кишечника без диареи;Развернутый клинический диагноз: Дивертикулит толстой кишки.;
Диагноз при выписке
Основной диагноз
Код по МКБ 10: K58.8 Другой и неуточненный синдром раздраженного кишечника;Развернутый клинический диагноз: Синдром раздраженного кишечника;
Жалобы
на боли в правой подвздошной области;
Анамнез заболевания
Длительность заболевания: 4 д; Доставлен в стационар: по направлению поликлиники. Данное заболевание: впервые. Начало заболевания: постепенное. Степень тяжести состояния пациента: средней тяжести.
анамнез жизни;
Наследственность: не отягощена. Хронические заболевания: отрицает. Туберкулез: нет. ВИЧ-инфекция: нет. Вирусные гепатиты: нет. Сифилис: нет. COVID-19: нет. Перенесенные травмы: отрицает. . Перенесенные операции: отрицает. Реакция на: нет.;
Состояние при поступлении
Объективный статус
Общие сведения
Общее состояние: средней тяжести. Сознание: ясное.
Состояние кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов
Цвет кожных покровов: обычной окраски. Развитие ПЖК: умеренно. Тургор: сохранен. Цианоз: отсутствует. Наличие отеков: отсутствуют.
Состояние органов дыхания
ЧДД: 17 /мин; Ритм дыхания: регулярный. Дыхание: нормальное. Дыхание самостоятельное: естественным путем. Хрипы: нет.
Состояние сердечно-сосудистой системы
Систолическое давление: 125 мм.рт.ст.; Диастолическое давление: 78 мм.рт.ст.; ЧСС: 80 /мин; Пульс: 80 /мин; Дефицит пульса: 0 1/мин; Тоны сердца: ясные.
Состояние органов желудочно-кишечного тракта
Цвет языка: розового цвета. Налет на языке: отсутствует. Влажность языка: сухой. Симметричность живота: симметричный. Участие живота в акте дыхания: участвует. Живот при пальпации: мягкий. Болезненность живота при пальпации: есть. Локализация боли: слабо в левой подвздошной области, над лоном. Симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Стул: без патологических изменений. Оформленность стула: оформленный.
Подробно
Печень: не выступает из-под края реберной дуги. Желчный пузырь: не пальпируется.
Состояние мочеполовой системы
Мочеиспускание с начала заболевания: было. Мочеиспускание: не нарушено. Характер мочеиспускания: безболезненное.
Состояние органов зрения
Склеры: обычной окраски.
Инструментальные исследования
Рентгенография органов грудной клетки обзорная28-12-2024 18:10;
Медицинская визуализация
Доза: 0,4 мЗв;
Количество снимков: 2.
Продолжительность исследования: 15 мин;
Тип снимка: цифровой.
Проекция: прямая передняя.
Проекция: правая боковая.
Положение тела: вертикально.
Описание
: Рентгенограммы выполнены в двух проекциях.
Легочные поля без явных очаговых и инфильтративных изменений.
Легочный рисунок не изменен.
Корни легких структурны, не расширены.
Куполы диафрагмы ровные, четкие.
Наружные синусы свободны.
Тень сердца не расширена. Аорта без особенностей. .
Заключение: Rg-картина без видимых патологических изменений легких..
Компьютерная томография органов брюшной полости и малого таза28-12-2024 18:16;
Компьютерная томография
Повторное: нет.
Исследование выполнено: с толщиной срезов 0,3мм.
Контрастное усиление: не проводилось.
Доза: 8 мЗв;
Аппарат: КТ-томограф AQUILION PRIME SP (4) .
Положение тела: на спине.
Описание
: При нативном исследовании, на аксиальных срезах получено изображение органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.
Аппендикс визуализирован частично, не расширен, контуры не четкие, в просвете свободного газа не выявлено.
ЖЕЛУДОК: не наполнен, стенки не расправлены, убедительного утолщения не определяется.
ПЕЧЕНЬ: увеличена ККР правой доли до 190 мм, плотность диффузно снижена, однородной структуры. Внутри- и внепеченочные протоки не расширены.
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: не увеличен, контуры четкие, рентгеноконтрастных конкрементов не выявлено.
Холедох не расширен.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: не увеличена, структура не изменена. Вирсунгов проток не расширен.
СЕЛЕЗЕНКА: незначительно увеличена, структура не изменена.
НАДПОЧЕЧНИКИ: типично расположены, не изменены.
ПОЧКИ И МОЧЕВЫВОДЯЩАЯ СИСТЕМА: почки обычно расположены, не увеличены, структура и плотность паренхимы не изменены. Чашечно-лоханочные системы не расширены. Мочеточники не расширены. Конкрементов по ходу мочевыводящих путей не выявлено.
КИШЕЧНИК: стенки не расправлены, без убедительного утолщения, петли не расширены.
Дивертикулы сигмовидной кишки без признаков воспаления и перфорации.
СВОБОДНОЕ И ОТГРАНИЧЕННОЕ ЖИДКОСТНОЕ СОДЕРЖИМОЕ: не определяется.
СОСУДЫ: не изменены.
МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ: наполнен. Стенки не утолщены. Устья мочеточников без особенностей.
МАТКА: не увеличена.
ЯИЧНИКИ:не визуализируются отчетливо.
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ: уплотнены
КОСТНЫЕ СТРУКТУРЫ: Дегенеративные изменения поясничного отдела позвоночника.
Заключение: Гепатоз. Увеличение размеров печени и селезенки. Дивертикулез сигмовидной кишки.
.
ЭКГ30-12-2024 09:51;
Заключение: Синусовый ритм.ЧСС 83 уд. в минуту
ЭОС горизонтальная. НБПНПГ.
Номер исследования: 1.
Пульс/ЧСС
ЧСС: 83.
ЭКГ
Положение ЭОС: отклонена влево.
Интервал RR: 12.
Минимальный RR интервал: 710 мс;
Максимальный RR интервал: 742 мс;
Средний RR интервал: 722 мс;
Интервал PR: 104 мс;
Интервал PQ: 144 мс;
Длительность QRS: 86 мс;
Интервал QT: 374 мс;
Интервал QTc: 440 мс;
Результат исследования ЭКГ
Прочее: формула расчета QTc: Bazett, P ось 30°, QRS ось -3°, T ось 20°, Корнельское произведение 175, Корнельский вольтаж 1.445887, Критерий Соколова-Лайона 2.341907, Дисперсия QTc 317.561005.
Лабораторные исследования
Общий клинический анализ крови (общий анализ + СОЭ + лейкоцитарная формула + тромбоциты);Дата и время исследования: 28-12-2024 18:49;
Наименование теста Результат Ед. изм. Референсные значения Примечание
Количество лейкоцитов (WBC) 15,07 10^9/л 4 - 10
Количество эритроцитов (RBC) 4,91 10^12/л 3.9 - 4.7
Гемоглобин (HGB) 149 г/л 120 - 140
Гематокрит (HCT) 45,6 % 36 - 42
Средний объем эритроцита (MCV) 92,8 фл 80 - 99
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) 30,4 пг 27 - 32
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC) 327 г/л 320 - 360
Ширина распределения эритроцитов по объему (RDW) 13,3 % 11 - 16
Количество тромбоцитов (PLT) 227 10^9/л 150 - 400
Средний объем тромбоцитов в крови (MPV) 10,0 10^9/л 6 - 11
Ширина распределения тромбоцитов по объему (PDW) 16,5 % 11 - 18
Относительное количество нейтрофилов 78,8 % 47 - 72
Относительное количество лимфоцитов (LYM%) 12,1 % 19 - 39
Относительное количество моноцитов (MON%) 6,2 % 3 - 11
Относительное количество эозинофилов 2,6 % 0.5 - 5
Относительное количество базофилов 0,3 % 0 - 1
Абсолютное количество нейтрофилов 11,88 10^9/л 2.5 - 7
Абсолютное количество лимфоцитов (LYM#) 1,82 10^9/л 1.5 - 4
Абсолютное количество моноцитов (MON#) 0,93 10^9/л 0.2 - 0.8
Абсолютное количество эозинофилов 0,39 10^9/л 0.04 - 0.44
Абсолютное количество базофилов 0,05 10^9/л 0.01 - 0.1
Относительное количество нормобластов 0,00 % 0
АЧТВ;Дата и время исследования: 28-12-2024 21:44;
Наименование теста Результат Ед. изм. Референсные значения Примечание
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 46,5 с 25.1 - 36.5
Тромбиновое время;Дата и время исследования: 28-12-2024 21:44;
Наименование теста Результат Ед. изм. Референсные значения Примечание
Тромбиновое время 14,2 с 10.3 - 16.6
Протромбиновое время;Дата и время исследования: 28-12-2024 21:47;
Наименование теста Результат Ед. изм. Референсные значения Примечание
Протромбиновое время 10,6 с 9.4 - 12
МНО;Дата и время исследования: 28-12-2024 21:47;
Наименование теста Результат Ед. изм. Референсные значения Примечание
МНО 0,93 0.85 - 1.3
Фибриноген;Дата и время исследования: 28-12-2024 21:47;
Наименование теста Результат Ед. изм. Референсные значения Примечание
Концентрация фибриногена 3,7 г/л 2.76 - 4.71
Протромбин;Дата и время исследования: 28-12-2024 21:47;
Наименование теста Результат Ед. изм. Референсные значения Примечание
Концентрация протромбина 113 % 70 - 130
Группа крови, резус-принадлежность;Дата и время исследования: 28-12-2024 22:08;
Наименование теста Результат Ед. изм. Референсные значения Примечание
Резус система D (гемагглютинация) RH-
Исследование антигенов эртроцитарных по системе AB0 (групповая принадлежность крови), стандартное фенотипирование по антигенам AB и агглютигинам альфабета (гель-фильтрация) O(I)
Фенотипирование антигенов системы резус и антигенов других минорных групп;Дата и время исследования: 28-12-2024 22:14;
Наименование теста Результат Ед. изм. Референсные значения Примечание
Исследование антигенов эртроцитарных по системе Rh, фенотипирование по антигенам системы резус (D, C, E, c, e) (гемагглютинация) cc ee
Общий белок;Дата и время исследования: 28-12-2024 22:20;
Наименование теста Результат Ед. изм. Референсные значения Примечание
Общий белок 74,63 60 - 85
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ);Дата и время исследования: 28-12-2024 22:20;
Наименование теста Результат Ед. изм. Референсные значения Примечание
Лактатдегидрогеназа 271,06 ЕД/л 10 - 250
АЛТ;Дата и время исследования: 28-12-2024 22:20;
Наименование теста Результат Ед. изм. Референсные значения Примечание
АЛТ 121,68 ЕД/л 5 - 40
АСТ;Дата и время исследования: 28-12-2024 22:20;
Наименование теста Результат Ед. изм. Референсные значения Примечание
АСТ 95,94 ЕД/л 5 - 40
Щелочная фосфатаза;Дата и время исследования: 28-12-2024 22:20;
Наименование теста Результат Ед. изм. Референсные значения Примечание
Щелочная фосфатаза 87,19 МЕ/л 20 - 115
Альфа-амилаза;Дата и время исследования: 28-12-2024 22:20;
Наименование теста Результат Ед. изм. Референсные значения Примечание
Альфа-амилаза 35,19 МЕ/л 25 - 125
Глюкоза;Дата и время исследования: 28-12-2024 22:20;
Наименование теста Результат Ед. изм. Референсные значения Примечание
Глюкоза 3,82 мМоль/л 3.5 - 5.7
Калий общий;Дата и время исследования: 28-12-2024 22:20;
Наименование теста Результат Ед. изм. Референсные значения Примечание
Калий общий 3,76 мМоль/л 3.5 - 5.5
Натрий общий;Дата и время исследования: 28-12-2024 22:20;
Наименование теста Результат Ед. изм. Референсные значения Примечание
Натрий общий 140,31 мМоль/л 125 - 155
Мочевина;Дата и время исследования: 28-12-2024 22:20;
Наименование теста Результат Ед. изм. Референсные значения Примечание
Мочевина 5,12 мМоль/л 2.5 - 8.3
Креатинин;Дата и время исследования: 28-12-2024 22:20;
Наименование теста Результат Ед. изм. Референсные значения Примечание
Креатинин 54,27 мкмоль/л 25 - 100
Билирубин общий;Дата и время исследования: 28-12-2024 22:20;
Наименование теста Результат Ед. изм. Референсные значения Примечание
Билирубин общий 14,59 мкмоль/л 5 - 21
Билирубин прямой (конъюгированный) моноглюкоронид и диглюкоронид;Дата и время исследования: 28-12-2024 22:20;
Наименование теста Результат Ед. изм. Референсные значения Примечание
Билирубин прямой (конъюгированный) моноглюкоронид и диглюкоронид 5,17 мкмоль/л 0 - 5.5
Билирубин непрямой (свободный неконъюгированный);Дата и время исследования: 28-12-2024 22:20;
Наименование теста Результат Ед. изм. Референсные значения Примечание
Билирубин непрямой (свободный неконъюгированный) 9,42 мкмоль/л 0 - 17.5
СРБ;Дата и время исследования: 28-12-2024 22:20;
Наименование теста Результат Ед. изм. Референсные значения Примечание
Определение белков острой фазы С-реактивный белок 0,00 мг/л 0 - 10
Определение группы крови по АВ0;Дата и время исследования: 28-12-2024 22:22;
Наименование теста Результат Ед. изм. Референсные значения Примечание
АГ эртроцитарные по системе AB0 (групповая принадлежность крови), стандартное фенотипирование по АГ AB и агглютигинам альфабета (гемагглютинация) O(I)
Антигены системы Kell (К);Дата и время исследования: 28-12-2024 22:23;
Наименование теста Результат Ед. изм. Референсные значения Примечание
Исследование антигена эртроцитарного K1 по системе Kell, типирование (гемагглютинация) Отрицательно
Определение (скрининг) неполных антиэритроцитарных АТ;Дата и время исследования: 28-12-2024 22:58;
Наименование теста Результат Ед. изм. Референсные значения Примечание
Реакция Кумбса Непрямая (гемагглютинация) Не обнаружено
Общий клинический анализ крови (общий анализ + СОЭ + лейкоцитарная формула + тромбоциты);Дата и время исследования: 29-12-2024 02:23;
Наименование теста Результат Ед. изм. Референсные значения Примечание
Количество лейкоцитов (WBC) 11,51 10^9/л 4 - 10
Количество эритроцитов (RBC) 4,29 10^12/л 3.9 - 4.7
Гемоглобин (HGB) 131 г/л 120 - 140
Гематокрит (HCT) 38,9 % 36 - 42
Средний объем эритроцита (MCV) 90,7 фл 80 - 99
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) 30,5 пг 27 - 32
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC) 337 г/л 320 - 360
Ширина распределения эритроцитов по объему (RDW) 13,3 % 11 - 16
Количество тромбоцитов (PLT) 154 10^9/л 150 - 400
Средний объем тромбоцитов в крови (MPV) 10,4 10^9/л 6 - 11
Ширина распределения тромбоцитов по объему (PDW) 16,1 % 11 - 18
Относительное количество нейтрофилов 69,6 % 47 - 72
Относительное количество лимфоцитов (LYM%) 19,0 % 19 - 39
Относительное количество моноцитов (MON%) 7,6 % 3 - 11
Относительное количество эозинофилов 3,3 % 0.5 - 5
Относительное количество базофилов 0,5 % 0 - 1
Абсолютное количество нейтрофилов 8,01 10^9/л 2.5 - 7
Абсолютное количество лимфоцитов (LYM#) 2,19 10^9/л 1.5 - 4
Абсолютное количество моноцитов (MON#) 0,87 10^9/л 0.2 - 0.8
Абсолютное количество эозинофилов 0,38 10^9/л 0.04 - 0.44
Абсолютное количество базофилов 0,06 10^9/л 0.01 - 0.1
Относительное количество нормобластов 0,00 % 0
Клинический анализ мочи;Дата и время исследования: 30-12-2024 10:01;
Наименование теста Результат Ед. изм. Референсные значения Примечание
Цвет бесцветный в преп. оттенки желтого
Удельный вес 1,012 усл.ед. 1.008 - 1.026
Прозрачность - полная
pH 6,0 единицы рН 5 - 7
Белок полуколичественно - г/л 0 - 0.25
Глюкоза полуколичественно NORMAL мМоль/л 0 - 0.8
Кетоновые тела количественно - мМоль/л 0 - 0
Кровь количественно 1,0 количество/мкл 0 - 0
Лейкоциты количественно NEG. количество/мкл 0 - 25
Билирубин количественно - мкмоль/л 0 - 0
Уробилиноген количественно 3,4 мкмоль/л 0 - 33
Нитриты - не обнаружено
Консультации специалистов
Врач-акушер-гинеколог28-12-202421:40:00;
Заключение: СЕЙФУЛЛАЕВА А.А. Заключение: На момент осмотра данных за острое гинекологическое заболевание нет. ;
Консилиумы
Онкологический консилиум: Нет
Состав консилиума:
Операции
Медикаментозное лечение
Натрия хлорид1000.0мл
Дата начала: 28-12-2024;Дата окончания: 28-12-2024;В/В, однократно, 19:50 ч., 1 день,;
Дротаверин40.0мг
Дата начала: 28-12-2024;Дата окончания: 28-12-2024;В/В, однократно, 19:51 ч., 1 день,;
Натрия хлорид400.0мл
Дата начала: 29-12-2024;Дата окончания: 29-12-2024;В/В, 1 раз в сутки днем, 1 день,;
Омепразол40.0мг
Дата начала: 29-12-2024;Дата окончания: 29-12-2024;В/В, 1 раз в сутки днем, 1 день,;
Диета
Описание лечения
Исход и результат госпитализации
Результат госпитализации: выписан из стационара;
Заключение
Пациентка поступала с болями в животе. Госпитализирована во 2 хир отд. На фоне терапии положительная динамика, болевой синдром купировался. Показаний к экстренной операции не было. В отделении проводилась спазмолитическая, гастропротективная и симптоматическая терапия. Выписывается под наблюдение врачей по месту жительства.;;
Рекомендации
Лекарственная терапия:
- Наблюдение гастроэнтерологом по месту жительтсва
- Диета в течение 10 дней (исключение острого, жирного, жареного)
- Таб Но шпа 2 таб 2 раза в день 3 дня
Данные о трудоспособности
Трудоспособность: неприменимо;
Листок нетрудоспособности: нет;По уходу: Нет
Сведения о лечащем враче и заведующем отделением
ФИО врача:Варданян Воскан Костанович;Заведующий хирургическим отделением - врач-хирург;
ФИО заведующего отделением:Варданян Воскан Костанович;Заведующий хирургическим отделением - врач-хирург;
