Что вас беспокоит?
Желудочковая тахикардия
Здравствуйте. Перенес инсульт из-за пароксизмальной формы фибрилляции предсердий в декабре 2022. Сначала при обследовании ничего не обнаружили. Только открытое овальное окно. Сделали пузырьковую пробу и связали инсульт с ним. При этом холтер, ЭКГ не выявили мерцательную аритмию. Собирались закрывать окно, но перед отправкой в Москву, поставил двухсуточный холтер и выявили АВ блокаду сердцу. Далее установка ЭКС в феврале 2023. Спустя полгода проверка ЭКС. В течении полугода принимал только клопидогрел. В ноябре 2023 года проверка зафиксировала пароксизмы ФП и инсульт окончательно связали с мерцательной аритмией. Поменяли режим кардиостимулятора. Начал принимать эликвис и небивалол в дозировке 2.5 мг. Потом начал принимать 1.25 мг. Март 2024 - очередная проверка ЭКС. По ней увидели, что работа ЭКС могла вызывать желудочковую тахикардию. Снова поменяли режим ЭКС. В течении 4-5 месяцев 0 приступов ФП (ноябрь 2023-март 2024) . Март 2025 - проверка работы ЭКС. 0 приступов ФП (с марта 2024 по декабрь 2024 - дозировка небивалола 2.5 мг, с декабря 2024 по настоящее время - 1.25 мг небивалола) НО снова работа ЭКС вызывает желудочковую тахикардию. И самое неприятное - были зафиксированы и спонтанные ЖТ (например 4 сентября 2024 в 12 часов дня). До имплантации ЭКС (делал три холтера (январь, февраль 2023)) никаких ЖТ. И вот теперь появились спонтанные ЖТ и плюс еще вызванные работой ЭКС. Снова поменяли режим ЭКС. Теперь установки следующие. ПЖПРП минимальное значение 350 мс, чувствительность по предсердному каналу оставлена на уровне 0.9 мВ при амплитуде р- волны 1.9 мВ, амплитуда R - волны при биполярном сенсинге. 1.5 мВ, при униполярном -4.1 В. По данным телеметрии отмечается 10 эпизодов (с марта 2024 по март 2025) ЖТ с ЧСС до 260 в 1мин, длительностью до 7с, возникших как спонтанно (без предшествующих желудочковых стимулов после ЖЭ), так и после Vp. Что мне делать? Кардиолог решила сменить небивалол на метопролол дозировка 50--75 мг в сутки утром при контроле ЧСС, а после допобследвания возможно замена на амиодарон. Допобследования - это снова холтер, ЭКГ, УЗДГБЦА, липидный спектр, гормоны щитовидки. Узи сердца делал месяц назад - все в порядке, ФВ -62%. Никаких структурных изменений. ЛПНП меньше 1. В сонной артерии есть бляшка 15-20 процентов. Статины принимаю - роксера плюс 10мг (этот вид лекарства принимаю с декабря 2024, до это был на дозировке 10 и 15 мг обычной роксеры. Задал вопрос про небивалол врачу - может из-за него спонтанные ЖТ. Ответ - отрицательный. Зачем тогда менять на беталок? Типа он лучше профилактирует ЖТ? Далее - я снова сделаю холтер (через неделю) при новых настройках ЭКС и на фоне приема беталока. Телеметрия (при столько коротком периоде) ЭКС может и не показать спонтанные ЖТ (если их всего за год было 10). И что делать дальше - оставаться на беталоке или назначат амиодарон? Амиодарон на постоянной основе принимать придется?
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации кардиолога за 699 рублей. Время ответа - от 10 минут
Здравствуйте.
При нормальном структурном сердце - желудочковая тахикардия обычно не требует лечения.
Если бы тахикардия была связана только с экс, то можно было бы пробовать разные настройки, но раз есть и спонтанные нарушения ритма - то не исключаю ситуации, что желудочковая тахикардия была и ранее, но за счёт коротких приступов её не фиксировали, а сейчас её фиксируют из за того, что кардиостимулятор фиксирует аритмии.
Смена бета блокатора за счёт разного воздействия на бета рецепторы сердца - может быть разной по эффективности, потому вполне можно пробовать смену на беталок зок - разные препараты одной группы работают по разному, беталок зок менее селективный, у него особая форма высвобождения лекарственного вещества, потому он может быть и более эффективным.
Лечение новым лекарством обычно рекомендуют на 1-3 месяца, и только после этого - контроль холтер ЭКГ.
Подскажите, были ли в семье случаи внезапной смерти?
У вас были потери сознания?
Елена Ивановна, внезапных смертей не было. Ранние инсульты были у дяди и отца (обоим было до 50 лет). Обладаю повышенным липопротеином (а) - 181. Близок к потере сознания был один раз в жизни. Апрель 2020. Тогда не придал этому значение (может это блокада сердца была?).В данный момент чувствую себя нормально. При умеренных физических нагрузках нет одышки. С беталоком как лучше быть? Сначала 25 мг - одна неделя. Далее 50 мг следующая? А если при 50 мг сильно упадет давление, оставаться на 25 мг? В каком случае назначат амиодарон? Если снова (спустя полгода) при холтере обнаружат спонтанные ЖТ? Как я писал в вопросе узи сердца нормальное. Структурных изменений нет. Амиодарон будет приниматься вместе с беталоком одновременно?
Вряд ли это было пресинкопэ, связанное с нарушением ритма.
(Состояние как будто теряет сознание)
Повышение липопротеинов и ранние инсульты в семье, конечно требуют снижения лпнп менее 1.0, регулярного приёма статинов.
Начинать можно с беталок зок, если позволяет давление то с 50 и постепенно увеличивать, если будет тахикардия.
.
При нормальном узи сердца и отсутствии потери сознания, я бы амиодарон не рекомендовала.
Ы зависимости от ситуации - можно добавлять к беталок зок - приём амиодорона длительно.
Амиодарон есть смысл добавлять только при ухудшении состояния - появление потерь сознания, на пример
Елена Ивановна, потерь сознания тогда получается у меня никогда не было. Тогда возможно остаться на беталоке 50мг без амиодарона, спустя полгода поставить холтер и вновь проанализировать телеметрию?
Все верно, но холтер ЭКГ можно и через 3 мес повторить. Да, и в настоящее время амиодарон не нужно принимать, только беталок зок 50-75 мг в сутки (под контролем давления)
Елена Ивановна, у меня низкое давление. Так скажем рабочие цифры 105 на 65. Беталок вроде снижает давление. 50 мг не снизят ли очень его? 25 мг не маленькая дозировка для профилактики ЖТ? Если брать мой пульс. То даже при низких дозах небивалола я практически не помню, чтобы у меня он был в спокойном состоянии допустим выше 70 (измеряю пульс и давление утром и вечером).
Принятый ответ
Можно начинать с 50 мг вечером - чтобы не было сильного снижения давления в активный период суток, измерять давление утром и вечером, при снижении давления менее 90/60- уменьшить дозу до 25 мг в сутки.
Титровать дозу под контролем давления, конечно нужно
Здравствуйте. Много вопросов в Вашей ситуации- на самом ли деле это ЖТ - учитывая мерцательный аритмию - есть вероятность что это как раз таки пароксизмы мерц аритмии с нарушением проведения по ножке пучка Гиса . Чтобы кардиостимулятор вызывал ЖТ это тоже очень необычно что то - учитывая Ваш анамнез кардиостимулятор должен работать «по требованию» то есть он не регулирует ритм сердца а контролирует и если вдруг возникнет блокада должен включится. Единственное что могу посоветовать потому что тут надо смотреть очно на аппарате для проверки учитывая что Вы рассказываете крайне странно -это обратится за вторым мнением - я обучалась у профессора центра Алмазова ( Санкт Петербург) - Лебедевой Виктории Кимовны - она виртуоз в плане стимуляторов и у них есть прием и платный и по направлению . У меня к сожалению пока нет опыта
Джахбат Нажиюллаевна, опрерировший кардиохирург (который и занимается калибровкой ЭКС) тоже был очень удивлен такими явлениями (ЖТ из-за ЭКС). Записал на 31 марта к другому своему коллеге (так скажем другой взгляд). Про мой случай кардиохирург даже хотел рассказать студентам на лекции. Мерцалку с ЖТ вроде не должен был перепутать врач (опытный специалист)
Здравствуйте!
Здесь нужно аритмологам смотреть сами так называемые пароксизмы жт. Может это фибрилляция предсердий с преходящей блокадой ножки пучка Гиса, что может имитировать жт.
Так как у вас структурно здоровое сердце, то пароксизмы не опасны.
Что касается смены на беталок, то он обладает более сильным антиаритмическим эффектом из бэта блокаторов.
Дополнительно я бы вам посоветовала проверить гормоны щитовидной железы.
Алена Германовна, а как они их увидят? Что именно им предоставить? Какую диагностику? Снова Холтер? Он может и не поймать пароксизм в те сутки, когда его поставят. Информацию за год по телеметрии видит только кардиохирург, оперировший меня. В этот раз после анализа данных ЭКС он меня и отправил к кардиологу и высказал свое мнение, что к терапии нужно добавить амиодарон и спустя три недели поставить снова холтер и посмотреть что будет. Кардиолог пока начал с бетолока.
Вот как раз бы с монитора и увидеть этот отрезок тахикардии.
Алена Германовна, гормоны щитовидки проверить на случай назначения амиодарона? Амиодарон принимать придется на постоянной основе?
До назначения амиодарона. Да и опять же, он может не понадобится, если подтвердится, что это не жт. Тут нужно второе мнение аритмолога
Алена Германовна, вроде сосудистый хирург, написавший, что это ЖТ достаточно опытный. Правда, изменив в очередной раз настройки, отправил к другому кардиохирургу (спустя три недели с новым холтером), чтобы он посмотрел мой случай (другое мнение) - что работа экс вызывает ЖТ. Еще он связал преждевременное срабатывание ЭКС с электролитным балансом.Жаль, что как я понимаю, последняя телеметрия удаляется и начинает записываться новая (с марта 2025). Меня тоже удивляет, что нет пароксизмов ФП. Некоторые ваши коллеги считали, что 1.25 мг небивалола это вообще гомеопатическая доза.
Принятый ответ
Насчёт дозы 1.25 мг ведутся споры до сих пор в обществе кардиологов.
Я бы рекомендовала написать в НИИ Алмазова, они специалисты в плане аритмологии, и попросить мнение ещё там.
Здравствуйте!
Назначение амиодарона на длительное время обычно не делают.
При не длительном назначении тоже есть риски побочных действий.
Смена бета - блокатора может существенно не повлиять на ситуацию.
Как вариант можно рассмотреть вариант использования ЭКС с функцией кардиовертера - дефибриллятора, что позволит контролировать желудочковую тахикардию без дополнительной антиаритмической терапии.
Похожие вопросы по теме
- 15 Октября 202018 ответов
- 19 Декабря 202130 ответов
- 15 Апреля 202214 ответов
- 3 Мая 202215 ответов