ИБ № 20362-25
09.04.2025 ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Данные о пациенте и времени его пребывания в больнице
Отделение: Нейрохирургическое отделение для лечения больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга.
Дата поступления в стационар: 23.03.2025 г., 10:08.
Пациент находился: с 23.03.2025 г., 10:10 по 25.03.2025 г., 17:14 - Нейрохирургическое отделение для лечения больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга.с 25.03.2025 г., 17:14 по 27.03.2025 г., 9:45 - Отделение реанимации и интенсивной терапии для нейрохирургических больных.с 27.03.2025 г., 9:45 - Нейрохирургическое отделение для лечения больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга.
Дата выписки из стационара: 09.04.2025 г., 7:30.
Кол-во койко-дней: 17 дней.
Диагноз при поступлении
Основной диагноз: D43.3 Новообразование неопределенного или неизвестного характера черепных нервов.
Опухоль мосто-мозжечкового угла справа. Koos IV. Samii T4а. Шкала Карновского 90 баллов.
Диагноз при выписке
Основной диагноз: D33.3 Доброкачественное новообразование черепных нервов.
Неврилеммома мосто-мозжечкового угла справа. Koos IV. Samii T4а. Шкала Карновского 90 баллов. Осложнение: отек, дислокация головного мозга. Окклюзионная гидроцефалия в стадии компенсации.
Жалобы при поступлении
Шум и снижение слуха в правом ухе, нарушение глотания, головокружение, постоянная субфедрильная температура тела (37,3*С).
Анамнез заболевания
Со слов: вышеуказанные жалобы беспокоят с июля 2024. Наблюдалась у врача оториноларинголога, консервативное лечение без положительного эффекта. Амбулаторно выполнила МРТ головы, по данным которой выявлена невринома правого слухового нерва, обратилась на консультацию к нейрохирургу - показано выполнение оперативного вмешательства в плановом порядке. 23.03.2025г. в плановом порядке госпитализирована в НИИ СП для проведения оперативного вмешательства.
Анамнез жизни
Хронические заболевания: Хроническая правосторонняя сенсоневральная тугоухость 1 ст. . Перенесенные заболевания: детские, простудные. Перенесенные травмы: отрицает. Перенесенные операции: отрицает. Постоянно принимает: отрицает. Реакция на: нет.
Состояние при поступлении
Вид статуса другой Другой статус Объективный статус общие сведения Общее состояние: средней тяжести. Сознание: ясное. Состояние кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов Влажность кожи: нормальная. Тургор: сохранен. Цианоз: отсутствует. Состояние органов дыхания Тип дыхания: самостоятельное. ЧДД: 16 /мин Ритм дыхания: регулярный. Дыхание: нормальное. Дыхание самостоятельное: естественным путем. Состояние сердечно-сосудистой системы Систолическое давление: 125 мм.рт.ст. Диастолическое давление: 80 мм.рт.ст. Пульс: 78 /мин Наполнение пульса: умеренного наполнения. Напряжение пульса: умеренного напряжения. Состояние органов желудочно-кишечного тракта Живот при пальпации: мягкий. Болезненность живота при пальпации: нет. Состояние мочеполовой системы Мочеиспускание с начала заболевания: было. Мочеиспускание: не нарушено.
Вид статуса неврологический статус нейрохирургия Уровень бодрствования: ясное сознание. Ориентация: в пространстве, времени и собственной личности сохранена. Дополнительные сведения: ШКГ 15 баллов. Менингеальные симптомы: нет. Симметрия зрачков: D = S. Диаметр зрачка: 3 мм Фотореакция: живые. Поля зрения: не изменены. Дополнительные сведения: глоточные рефлексы есть, поперхивается рефлексы орального автоматизма (хоботковый, ладонно-подбородочный) не вызываются.. Глазодвигательные нервы: патологии не выявлено. Лицо: симметричное. Речь: норма. Сухожильные рефлексы: D=S. Парез мышц конечностей: не выявлен. Нарушение чувствительности: нет. В позе Ромберга: пошатывается, пошатывание усиливается с закрытыми глазами. Нистагм: есть, мелкоразмашистый, увеличивающийся после поворота головы. Пальцево-носовую пробу: выполняет с мимопопаданием.
Инструментальные исследования
Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей.
Дата исследования: 24.03.2025 г.
Описание: Заключение: Эхо-признаков тромбоза поверхностных и глубоких вен нижних конечностей не выявлено на момент исследования.
ЭКГ.
Дата исследования: 24.03.2025 г.
Описание: Заключение: -Синусовая тахикардия 101 уд/мин.без патологии.
Рентгенография органов грудной клетки.
Дата исследования: 25.03.2025 г.
Описание: Заключение: Рентгенологических признаков очаговых и инфильтративных изменений органов грудной клетки не выявлено.
Компьютерная томография головного мозга.
Дата исследования: 26.03.2025 г.
Описание: ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Состояние после операции. КТ-признаки отека-ишемии в правой гемисфере мозжечка, минимального неоднородного подлоскутного содержимого, пневмоцефалии, внутренней гидроцефалии ВКК2 -21%.
Видеоларингоскопия.
Дата исследования: 26.03.2025 г.
Описание: Заключение: Парез надгортанника. Неполный осмотр.
Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей.
Дата исследования: 28.03.2025 г.
Описание: Заключение: Эхо-признаков тромбоза поверхностных и глубоких вен нижних конечностей не выявлено на момент исследования.
Видеоларингоскопия.
Дата исследования: 02.04.2025 г.
Описание: Заключение: Парез правой голосовой складки.
Лабораторные исследования
Клинический анализ крови. 23.03.2025 г., 13:15
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Гемоглобин общий 130,3 г/л 120 - 165
Количество эритроцитов 4,48 10^12/л 3.9 - 5.4
Гематокрит 38,9 % 36 - 46
Ширина распределения эритроцитов по объему 12,2 % 11 - 16
Средний объем эритроцита 86,8 фл 79 - 96
Среднее содержание гемоглобина в эритроците 29,1 пг 26 - 34
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците 335 г/л 315 - 380
Количество лейкоцитов 6,55 10^9/л 4 - 9
Количество тромбоцитов 282,9 10^9/л 150 - 370
Средний объем тромбоцитов в крови 8,9 фл 5.9 - 9.9
Ширина распределения тромбоцитов по объему 17,1 % 10 - 20
Общий объем тромбоцитов в крови (тромбокрит, PСT) 0,25 % 0.15 - 0.4
Относительное количество нейтрофилов 63,20 % 47 - 72
Относительное количество базофилов 0,88 % 0 - 1.8
Относительное количество эозинофилов 0,29 % 0.5 - 5
Относительное количество лимфоцитов 25,20 % 19 - 37
Относительное количество моноцитов 10,43 % 3 - 11
Абсолютное количество нейтрофилов 4,14 10^9/л 2 - 5.8
Абсолютное количество базофилов 0,06 10^9/л 0 - 0.2
Абсолютное количество эозинофилов 0,02 10^9/л 0.02 - 0.3
Абсолютное количество лимфоцитов 1,65 10^9/л 1.1 - 4.5
Абсолютное количество моноцитов 0,68 10^9/л 0.09 - 0.6
Общий белок. 23.03.2025 г., 13:40
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Общий белок 73,12 г/л 66 - 83
АЛТ. 23.03.2025 г., 13:40
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
АЛТ 11,23 МЕ/л 0 - 34
АСТ. 23.03.2025 г., 13:40
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
АСТ 11,81 МЕ/л 0 - 31
Щелочная фосфатаза. 23.03.2025 г., 13:40
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Щелочная фосфатаза 30,72 МЕ/л 30 - 120
Глюкоза. 23.03.2025 г., 13:40
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Глюкоза 7,13 мМоль/л 3.8 - 6.1
Калий общий. 23.03.2025 г., 13:40
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Калий общий 4,82 мМоль/л 3.5 - 5.1
Мочевина. 23.03.2025 г., 13:40
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Мочевина 2,48 мМоль/л 1.8 - 7.2
Креатинин. 23.03.2025 г., 13:40
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Креатинин 57,69 мкмоль/л 58 - 96
Билирубин общий. 23.03.2025 г., 13:40
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Билирубин общий 26,31 мкмоль/л 5 - 21
АЧТВ. 23.03.2025 г., 13:42
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 27,0 с 25.1 - 36.5
Тромбиновое время. 23.03.2025 г., 13:42
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Тромбиновое время 15,2 с 10.3 - 16.6
Фибриноген. 23.03.2025 г., 13:42
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Концентрация фибриногена 2,74 г/л 2 - 3.93
Протромбин. 23.03.2025 г., 13:42
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Концентрация протромбина 87,6 % 70 - 130
Протромбиновое время + МНО. 23.03.2025 г., 13:42
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
МНО 1,18 нормализованное отношение 0.8 - 1.2
Протромбиновое время 13,2 с 10 - 14
Определение резус-принадлежности (Rh). 23.03.2025 г., 14:03
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Резус система D (гель-фильтрация) Rh+
Определение Kell антигена. 23.03.2025 г., 14:03
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
АГ эртроцитарный K1 по системе Kell, типирование (гель-фильтрация) K-
Определение (скрининг) неполных антиэритроцитарных АТ. 23.03.2025 г., 14:03
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Реакция Кумбса Непрямая (гель-фильтрация) Отрицательная Отрицательная
Фенотипирование антигенов по системе резус (Rh). 23.03.2025 г., 14:03
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
АГ эртроцитарные по системе Rh, фенотипирование по АГ системы резус (D, C, E, c, e) (гель-фильтрация) CCee
Определение группы крови по АВ0. 23.03.2025 г., 14:03
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Система АВ0 A(II)
Исследование антител/антигена HIV. 24.03.2025 г., 11:29
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Исследование антител/антигена HIV Отрицательный Отрицательный
Treponema pallidum (IgM + IgG) в ИФА-качественно. 24.03.2025 г., 12:55
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Treponema pallidum (IgМ + IgG) в ИФА-качественно Отрицательный Отрицательный
Определение HBs антигена. 24.03.2025 г., 12:55
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
HBs АГ Отрицательный Отрицательный
Hepatitis C virus АТ (ИФА). 24.03.2025 г., 12:55
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Hepatitis C virus АТ (ИФА) Отрицательный Отрицательный
Клинический анализ крови. 02.04.2025 г., 13:49
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Гемоглобин общий 131,1 г/л 120 - 165
Количество эритроцитов 4,26 10^12/л 3.9 - 5.4
Гематокрит 36,9 % 36 - 46
Ширина распределения эритроцитов по объему 12,5 % 11 - 16
Средний объем эритроцита 86,6 фл 79 - 96
Среднее содержание гемоглобина в эритроците 30,8 пг 26 - 34
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците 355 г/л 315 - 380
Количество лейкоцитов 16,66 10^9/л 4 - 9
Количество тромбоцитов 584,0 10^9/л 150 - 370
Средний объем тромбоцитов в крови 8,6 фл 5.9 - 9.9
Ширина распределения тромбоцитов по объему 17,5 % 10 - 20
Общий объем тромбоцитов в крови (тромбокрит, PСT) 0,50 % 0.15 - 0.4
Относительное количество нейтрофилов 90,83 % 47 - 72
Относительное количество базофилов 0,13 % 0 - 1.8
Относительное количество эозинофилов 0,28 % 0.5 - 5
Относительное количество лимфоцитов 5,50 % 19 - 37
Относительное количество моноцитов 3,26 % 3 - 11
Абсолютное количество нейтрофилов 15,13 10^9/л 2 - 5.8
Абсолютное количество базофилов 0,02 10^9/л 0 - 0.2
Абсолютное количество эозинофилов 0,05 10^9/л 0.02 - 0.3
Абсолютное количество лимфоцитов 0,92 10^9/л 1.1 - 4.5
Абсолютное количество моноцитов 0,54 10^9/л 0.09 - 0.6
АЧТВ. 02.04.2025 г., 14:16
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 23,0 с 25.1 - 36.5
Тромбиновое время. 02.04.2025 г., 14:16
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Тромбиновое время 16,7 с 10.3 - 16.6
Фибриноген. 02.04.2025 г., 14:16
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Концентрация фибриногена 2,50 г/л 2 - 3.93
Протромбин. 02.04.2025 г., 14:16
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Концентрация протромбина 96,1 % 70 - 130
Протромбиновое время + МНО. 02.04.2025 г., 14:16
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
МНО 0,92 нормализованное отношение 0.8 - 1.2
Протромбиновое время 10,6 с 10 - 14
Общий белок. 02.04.2025 г., 14:24
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Общий белок 70,56 г/л 66 - 83
Альбумин. 02.04.2025 г., 14:24
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Альбумин 47,58 г/л 35 - 52
АЛТ. 02.04.2025 г., 14:24
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
АЛТ 17,02 МЕ/л 0 - 34
АСТ. 02.04.2025 г., 14:24
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
АСТ 11,93 МЕ/л 0 - 31
Щелочная фосфатаза. 02.04.2025 г., 14:24
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Щелочная фосфатаза 38,52 МЕ/л 30 - 120
Общая КФК (КК). 02.04.2025 г., 14:24
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Общая КФК (КК) 117,67 МЕ/л 0 - 145
Глюкоза. 02.04.2025 г., 14:24
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Глюкоза 6,92 мМоль/л 3.8 - 6.1
Калий общий. 02.04.2025 г., 14:24
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Калий общий 4,67 мМоль/л 3.5 - 5.1
Мочевина. 02.04.2025 г., 14:24
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Мочевина 6,34 мМоль/л 1.8 - 7.2
Креатинин. 02.04.2025 г., 14:24
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Креатинин 51,51 мкмоль/л 58 - 96
Билирубин общий. 02.04.2025 г., 14:24
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Билирубин общий 15,89 мкмоль/л 5 - 21
Билирубин прямой (конъюгированный) моноглюкоронид и диглюкоронид. 02.04.2025 г., 14:24
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Билирубин прямой (конъюгированный) моноглюкоронид и диглюкоронид 4,08 мкмоль/л 0 - 3.4
Билирубин непрямой (свободный неконъюгированный). 02.04.2025 г., 14:24
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Билирубин непрямой (свободный неконъюгированный) 11,81 мкмоль/л 5 - 17.6
Общий клинический анализ мочи. 03.04.2025 г., 9:38
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Цвет Светло-желтый Светло-желтый, соломенно-желтый
Прозрачность Прозрачная Прозрачная
Удельный вес 1,027 1.008 - 1.025
Кровь качественно 80 количество/мкл 0 - 0
pH 6,5 Ед 5.5 - 7
Белок полуколичественно Следы г/л 0 - 0.1
Глюкоза полуколичественно 0 мМоль/л 0 - 0.083
Лейкоциты полуколичественно 15 количество/мкл 0 - 70
Билирубин количественно 0 мкмоль/л 0 - 17
Уробилиноген количественно 3,4 мкмоль/л 0 - 34
Кетоновые тела количественно 0 мМоль/л 0 - 1.5
Нитриты Отрицательно Отрицательно
Эпителий плоский 13 в п/зр Незначительное кол-во
Эпителий переходный 0 в п/зр 0 - 1
Эпителий почеченый 0 в п/зр 0 - 1
Лейкоциты 8 в п/зр 0 - 5
Эритроциты 1 в п/зр 0 - 3
Цилиндры гиалиновые 1 в п/зр 0 - 1
Цилиндры восковидные 0 в п/зр 0 - 0
Цилиндры эпителиальные 0 в п/зр 0 - 0
Цилиндры жировые 0 в п/зр 0 - 0
Цилиндры лейкоцитарные 0 в п/зр 0 - 0
Цилиндры эритроцитарные 0 в п/зр 0 - 0
Цилиндры зернистые 1 в п/зр 0 - 0
Кристаллы оксалата кальция 0 количество/мкл 0 - 28
Кристаллы мочевой кислоты 0 количество/мкл 0 - 28
Кристаллы трипельфосфаты 0 количество/мкл 0 - 28
Аморфные фосфаты 362 количество/мкл 0 - 28
Ураты 0 количество/мкл 0 - 28
Кристаллы кислого мочекислого аммония 0 количество/мкл 0 - 28
Бактерии 665 в п/зр 0 - 0
Дрожжевые клетки 0 в п/зр 0 - 0
Слизь 47 в п/зр 0 - 5
Сперматозоиды 0 в п/зр 0 - 5
Общий клинический анализ мочи. 04.04.2025 г., 9:19
Название теста Результат Ед. изм.
Референсные
значения
Цвет Соломенно-желтый Светло-желтый, соломенно-желтый
Прозрачность Прозрачная Прозрачная
Удельный вес 1,011 1.008 - 1.025
Кровь качественно 0 количество/мкл 0 - 0
pH 7,0 Ед 5.5 - 7
Белок полуколичественно 0 г/л 0 - 0.1
Глюкоза полуколичественно 0 мМоль/л 0 - 0.083
Лейкоциты полуколичественно 0 количество/мкл 0 - 70
Билирубин количественно 0 мкмоль/л 0 - 17
Уробилиноген количественно 3,4 мкмоль/л 0 - 34
Кетоновые тела количественно 0 мМоль/л 0 - 1.5
Нитриты Отрицательно Отрицательно
Эпителий плоский 0 в п/зр Незначительное кол-во
Эпителий переходный 0 в п/зр 0 - 1
Эпителий почеченый 0 в п/зр 0 - 1
Лейкоциты 1 в п/зр 0 - 5
Эритроциты 1 в п/зр 0 - 3
Цилиндры гиалиновые 0 в п/зр 0 - 1
Цилиндры восковидные 0 в п/зр 0 - 0
Цилиндры эпителиальные 0 в п/зр 0 - 0
Цилиндры жировые 0 в п/зр 0 - 0
Цилиндры лейкоцитарные 0 в п/зр 0 - 0
Цилиндры эритроцитарные 0 в п/зр 0 - 0
Цилиндры зернистые 0 в п/зр 0 - 0
Кристаллы оксалата кальция 0 количество/мкл 0 - 28
Кристаллы мочевой кислоты 0 количество/мкл 0 - 28
Кристаллы трипельфосфаты 0 количество/мкл 0 - 28
Аморфные фосфаты 25 количество/мкл 0 - 28
Ураты 0 количество/мкл 0 - 28
Кристаллы кислого мочекислого аммония 0 количество/мкл 0 - 28
Бактерии 3 в п/зр 0 - 0
Дрожжевые клетки 0 в п/зр 0 - 0
Слизь 1 в п/зр 0 - 5
Сперматозоиды 0 в п/зр 0 - 5
Морфологическое исследование 1
Наименование исследования: Прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала.
Номер исследования: O02890_25-1.
Дата проведения исследования: 02.04.2025 г.
Макроописание: Номер флакона/ контейнера: 226900310325_01 Локализация патологического процесса: опухоль гм Макроскопическое описание: Многочисленные кусочки ткани серовато-желтоватого цвета элатической консистенции общим размером 3,5*3*0,5см. 1-4 кус без архитва 1 вг.
Микроописание: Номер флакона/ контейнера: 226900310325_01 Микроскопическое описание: В 4 блоках фрагменты образования, представленного пучками клеток с нечеткими границами цитоплазмы, вытянутыми ядрами, на отдельных участках формирующими ритмичные «палисадные» структуры, с участками фиброза и гиалиноза (Ван Гизон), рыхлой лимфоплазмоцитарной инфильтрацией..
Заключение: Код по МКБ-10: D43.3 Новообразование неопределенного или неизвестного характера черепных нервов Морфологический код по МКБ-О: 9560/0 Неврилеммома, БДУ (уточн.) (син.) Топографический код по МКБ-О: C72 СПИННОЙ МОЗГ, ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ И ДРУГИЕ ОТДЕЛЫ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Характер процесса: доброкачественное новообразование Морфологические признаки неврилеммомы. Требуется провести ИГХ исследование: нет Требуется провести МГИ: нет.
Операции
A16.23.024: Установка вентрикулярного дренажа в передний рог правого бокового желудочка. Правосторонняя ретросигмовидная резекционная краниотомия, удаление шваномы правого слухового нерва под нейрофизиологическим контролем.. 25.03.2025 г.
Наличие осложнений: нет.
Описание лечения
23.03.2025г. пациентка с клинико-инструментальной картиной опухолью мосто-мозжечкового угла справа в плановом порядке госпитализирована в первой нейрохирургическое отделение НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Учитывая наличие опухоли мосто-мозжечкового угла справа, с целью предотвращения дальнейшего роста опухоли, компрессии невральных структур, что может привести к нарастанию отека, окклюзионной гидроцефалии и дислокации головного мозга, и как следствие, развитию более грубого неврологического дефицита вплоть до летального исхода, а также с целью проведения гистологической верификации, 25.03.2025г. выполнено оперативное вмешательство - установка вентрикулярного дренажа в передний рог правого бокового желудочка, правосторонняя ретросигмовидная резекционная краниотомия, удаление шваномы правого слухового нерва под нейрофизиологическим контролем. После операции пациентка находилась в нейрохирургической реанимации, где ей проводилась интенсивная терапия, наблюдение и контроль витальных функций. По результатам контрольной КТ головного мозга от 26.03.2025г. показаний к повторной нейрохирургической операции нет. На вторые сутки после операции пациентка переведена в 1 нейрохирургическое отделение. В послеоперационном периоде отмечаются сложности при глотании жидкостей FEDSS 4, при проведении видеоларингоскопии 26.03.25г. отмечается парез надгортанника, при проведена видеоларингоскопии 02.04.2025г. отмечается парез правой голосовой складки, пациентка консультирована неврологом, при осмотре отмечается атактическая симптоматика, отмечается бульбарный синдром, парез VI пары ЧМН справа, гипестезия в области иннервации II ветви V пары ЧМН справа, скорректирована консервативная терапия. В первом нейрохирургическом отделении пациентка получала консервативную терапию, ЛФК, ФТЛ, сеансы ГБО, выполнялись перевязки послеоперационной раны. На фоне проведенного лечения отмечается положительная динамика в виде частичного регресса атактическая симптоматики, бульбарного синдрома, пареза VI пары ЧМН справа, гипестезии в области иннервации II ветви V пары ЧМН справа. Пациентка активизирована, обслуживает себя самостоятельно. Пациентка в удовлетворительном состоянии 09.04.2025г. выписывается на амбулаторный этап лечения.
Состояние при выписке
Неврологический статус: уровень сознания: ясное. Ориентация: в пространстве, времени и собственной личности сохранена. Игнорирование: не выявлено. Дизартрия: не выявлено. Дисфония: слабая. Глазные щели: равные. Величина и симметрия зрачков: D=S. Менингеальный синдром: не выявлен. Нистагм: горизонтальный влево. Движение глазных яблок: ограничение движения правого глазного яблока кнаружи дальше срединой линии . Роговичные рефлексы: D=S. Реакция зрачков на свет: в норме. Поля зрения: не изменены при ориентировочной оценке . Диплопия: бинокулярная диплопия при взгляде вправо. Чувствительность лица: гипестезия в области иннервации II ветви V пары ЧМН справа . Мимическая мускулатура: лицо симметрично. Слух: снижен справа. Глотание: дисфагия, небный рефлекс снижен справа, арефлексия глоточного рефлекса справа, 3х глотковая проба не проведена в связи с планируемым обследованием (ларингоскопия). Чувствительная сфера: не изменена. Мышечная сила: не изменена. Мышечный тонус: в норме. Сухожильные рефлексы конечностей: живые, D=S. Координация движений: атаксия правой верхней конечности. В позе Ромберга: пошатывается, больше вправо . Дополнительные сведения: При тандемной ходьбе нарушение равновесия вправо. Функции тазовых органов контролирует.
Объективный статус: общие сведения Общее состояние: удовлетворительное. Сознание: ясное. Состояние кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов Цвет кожных покровов: физиологичный. Влажность кожи: нормальная. Тургор: сохранен. Цианоз: отсутствует. Периферические отеки: отсутствуют. Состояние органов дыхания Тип дыхания: самостоятельное. ЧДД: 16 /мин Ритм дыхания: регулярный. Дыхание: нормальное. Дыхание самостоятельное: естественным путем. Участие грудной клетки в дыхании: равномерное. Хрипы: нет. Состояние сердечно-сосудистой системы Гемодинамика: стабильная. Систолическое давление: 125 мм.рт.ст. Диастолическое давление: 75 мм.рт.ст. Пульс: 88 /мин Наполнение пульса: умеренного наполнения. Напряжение пульса: умеренного напряжения. Ритм сердца: не нарушен. Тоны сердца: ясные. Состояние органов желудочно-кишечного тракта Цвет языка: розового цвета. Налет на языке: отсутствует. Размер живота: не увеличен. Вздутие: нет. Живот при пальпации: мягкий. Болезненность живота при пальпации: нет. Состояние мочеполовой системы Мочеиспускание: не нарушено. Цвет мочи: желтый (обычный). Диурез: сохранен .
Местный, локальный статус: локальный статус: Рубцы в области послеоперационных ран состоятельные, зажили первичным натяжением, патологического отделяемого нет.
Рекомендации
Прочие рекомендации: -Явка в поликлинику 10.04.25г. -Наблюдение невролога, офтальмолога, оториноларинголога, логопеда, фониатра, ревматолога по месту жительства -МРТ головного мозга с контрастным усилением через 1 месяц с последующей консультацией нейрохирурга центра радиохирургии -Обращение в центр радиохирургии с целью решения вопроса о проведении процедуры "Гамма-нож" остаточной части опухоли - Выполнение аудиограммы амбулаторно по месту жительства с последующей консультацией оториноларинголога - Видеофлюорография через неделю после выписки амбулаторно по месту жительства - Расчет энергетической ценности продуктов, при необходимости дополнение рациона питания питательными смесями для нутритивной поддержки Рекомендации по кормлению: Пюреобразная плотная пища или чрезвычайно загущенная жидкость (пудинг/крем). Критерии: пища измельчена до состояния пюре, которое может держать приданную ему форму, такую пищу легче есть ложкой, но нельзя пить. Пища не требует жевания, однородная, без комков, не липкая, жидкость не отделяется. Примеры: манная каша (без комков), фруктовое пюре, пюреобразные мясо, овощи, рыба, мусс, картофельное пюре (не очень липкое, но и не водянистое), пудинг. Рекомендации для употребления жидкости: Для безопасного приема жидкости (вода, молоко, чай, компот, морс, сок и т.д.), рекомендовано использование пищевого загустителя (3 мерные ложки на 100 миллилитров жидкости). Как правильно кормиться: 1) для приема пищи человек должен сесть 2) не должно что-либо отвлекать от приема пищи (телевизор, посетители в палате, телефон и т.д.) 3) пациента кормит медперсонал 4) модификация диеты (подбор нужной консистенции, вкуса и температуры пищи) 5) не нужно есть быстро 6) дозировать количество пищи на один глоток 7) контролировать каждый глоток 8) осуществлять гигиену полости рта после каждого приема пищи 9) сразу после еды принимать горизонтальное положение (через 15-20 минут) -Медикаментозное лечение: - НПВС (Таб. Кетопрофен 100 мг) при боли - Капс. Омепразол 20 мг 2 р/сут - при приеме НПВС (Таб. Кетопрофен 100 мг) - Назначение лекарственной терапии осуществляется лечащим врачом городской поликлиники по месту жительства в соответствии с действующими московскими стандартами льготного лекарственного обеспечения.
Исход и результат госпитализации
Исход госпитализации: улучшение.
Результат госпитализации: выписан из стационара.
Трудоспособность
Утрачена временно.
Врач-нейрохирург /_____________/ ЛОБАНОВ АРТЕМ ЕВГЕНЬЕВИЧ
Заведующий отделением /_____________/ КАРАНАДЗЕ ВАСИЛИЙ АМИРАНОВИЧ
