Главная
Вопросы
Консультация инфекциониста
Вопрос №384749

Что вас беспокоит?

Иерсиниоз как причина длительного субфибрилитета

Д.14 лет. Т-ра до 38 с 02.09. Головные боли. Переодически признаки тонзилита и\или фарингита. Вирусные инф-ции - отр. Бак посев - инфекции не выявлено. ОАК - относительный лимфоцитоз. Лечение а\б - азитромицин, амоксиклав, цефтриаксон - без изменения симптоматики. 26.12 анализ РПГА Yersinia Entrerocolitica(сервар03) 1:400. Лечение цепролетом. Через 12ч т-ра снизилась до 37.5-37.6. Через 6 суток лечения - 37.5. Нужны рекоммендации по коррекции лечения и диганостики.

1 Января 2021·Просмотров: 1392·Владимир

Здравствуйте! Прикрепите результаты анализов.

Галина, здравствуйте.
Загрузил анализ на иерсении (РПГА) и последний ОАК с биохимией

Галина,
добавил анализы на другие инфекции (файлы многостраничные, листайте до конца)

Нужно продолжать антибактериальное лечение в течение 2 недель. Для защиты микрофлоры кишечника - Хилак форте по 40 капель * 3 раза в день до или во время еды в течение 14 дней. При повышении температуры тела выше 38 градусов нужно принять парацетамол или нурофен. По общему анализу крови лимфоцитоз, Вам нужно повторить после лечения оак. Также контроль на иерсиниоз не раньше, чем через 2 недели после окончания курса а/б терапии.

Галина,
стоит ли менять антибиотик (еесли да - то на какой), учитывая, что температура, снизившись с 38 до 37.6 через день после начала лечения ципролетом, остаётся на этом уровне в течении последующих 6 дней (по настоящий момент)? Или продолжать все 14 дней ципролет, несмотря на сохраняющийся субфибрилитет.

Да, продолжайте ципролет в течение 14 дней.

Здравствуйте. Пропить антибиотик до 14 дней, после повторить клинический анализ крови, через месяц контроль анализов на йерсиниоз.

Павел, здравствуйте. Спасибо за ответ.
Смущает, что не было эффекта на курс цефтриаксона (2х1г - 7дней). Насколько вероятна резистентность иерсений к цефтриаксону?
Как можно объяснить отсуствие дальнейшего снижения температуры (температура снизилась через день после начала лечения цепролетом с 38 до 37.6 и остаётся на этом уровне в течении последующих пяти дней (по настоящее время))?

Вполне возможно проблема не одна, а несколько, вторым может быть например хронический тонзиллит, поэтому раз выявлен титр к йерсиниям стоит их пролечить, а затем уже исключив их заниматься тем что будет оставаться. Иногда йерсинии устойчивы к Цефтриаксону.

Павел,
Спасибо за информацию по поводу резистентности.
Вопрос по поводу отсутствия снижения температуры остаётся.
Насколько я понимаю, хронический тонзилит тоже должен быть чем то вызван. Анализ на "традиционные" вирусы отрицателен.Брали мазок на посев - ничего не выявили. (Отдельно сдавали на пиогенный стрпетокок - тоже отриц.). Я подозреваю ангинозную (или другую респираторную) форму иерсиниоза. Кишечной симтопмтики (по крайней мере явной) замечено не было.

Хронический тонзиллит ничем не вызван, это аутоиммунное расплавление ткани миндалин, антибиотики на него практически не действуют.

Спасибо за разъяснение. По поводу тонзилита мы проходили очные консультации у нескольких ЛОР-врачей. По их формулировке, имеющееся состояние миндалин и зёва не должно давать такую температуру. По последнему обследованию (29.12), со слов проводившего его педиатора, состояние миндалин и зёва удовлетворительное, но есть "разростание лимфоидной ткани" в зёве.

Нужно сделать анализ на функцию миндалин например вот такой https://verficlinic.ru/patients/discounts/issledovanie-funktsii-mindalin/
Только месяц не должно быть антибиотиков, тогда можно говорить о них что-то

Здравствуйте,Павел.
К сожалению, похоже, что у нас в области анализ на функцию миндалин не делают. Но будем дальше искать варианты.
Вопрос по антибиотикам:
имеет ли смысл менять антибиотик после 7-ми дневного курса, учитывая, что температура упав до 37.6, остаётся на этом уровне длительное время (6 дней на настоящий момент.) Или продолжать ципролет 14 дней, несмотря на сохраняющийся субфибрилитет? Можно ли комбинировать ципролет с другим антибиотиком, к которому иерсинии чувствительны (левомицетин)?

Принятый ответ

Менять не нужно, проведите курс лечения и потом контроль титров.

Здравствуйте! Учитывая длительность лихорадки следует сделать посев крови на стерильность, сдать кал на дисбактериоз, чтобы проанализировать микрофлору.
Сейчас кроме температуры, что беспокоит?
Если есть дискомфорт в глотке, то надо сдать мазок насфлорна с определением чувствительности к антибиотикам.
Продолжайте антибактериальную терапию, добавьте сорбенты и антигистаминные средства.

Здравствуйте.
Сейчас бывают головные боли. Но всё на много лучше чем было до начала лечения ципролетом. До этого основными жалобами была температура и головная боль с общим ощущением интоксикации, интенсивность которых, чётко коррелировала с колебаниями температуры от 37.8 до 38.1 - чем выше температура, тем хуже самочуствие.
Кровь на стерильность и мазок из зёва сдавали два месяца назад - всё чисто. Переодически дискомфорт в горле бывает, но нет явной корреляции между состоянием горла и температурой. Кал сдали на "посев" иерсиний - ждём результаты. Хотя есть сомнения в целесообразности, так как изначально кишечной симптоатики не было замечено, т.е. возможно это некишечная форма иерсиниоза. В течении первых двух месяцев с начала заболевания было проведено три курса антибиотиков (амоксиклав, азитромицин, цефтриаксон). Так что есть шанс, увеличение титров антител к иерсиниям есть следствие неадекватной антибактериальной терапии. В течении последующих 1,5 мсяцев лечение антибиотиками не проводилось. В конце декабря выявилии иерсинии по антителам (РПГА титры 1:400) после чего начали ципролет. Температура снизилась с 38 до 37.6 после первого дня лечения ципролетом и сохраняется на уровне 37.5-37.6 в течении последующих 6 дней. Надо ли корректировать антибактериальную терапию всвязи с этим?

Надо провести курс лечения и сдать повторно на антитела к иерсиниям, чтобы посмотреть динамику.

Спасибо за ответ. На какой день после начала лечения ципролетом имеет смысл сделать контрольный анализ на антитела? Понижение до каких титров будет говорить об эффективности лечения (на момент начала лечения титры были 1:400)?

Нас интересует любая динамика. Антитела, это ответ организма, поэтому может быть как нарастание, так и уменьшение титра.
Если есть инфекция, то она не находится в стабильном состоянии,организм постоянно реагирует на возбудителя.
Анализ надо сдать через три недели от предыдущего!

Спасибо за оперативный ответ. Да, я понимаю принцип парных анализов для отслеживания динамики. Я хотел уточнить, какое изменение цифр можно будет считать достоверным снижением титров антител, указывающим на эффективность ципролета? Например, снижение цифр с 1:400 до 1:300 будет указывать на достаточную эффективность лечения? Или такое снижение указывает на недостаточную эффективность ципролета и надо будет менять антибиотик? Вы можете примерно описать дальшейший алгоритм действий по типу: 1) титры снизились на столько-то - всё хорошо, антибиотик сработал и больше не нужен 2) титры снизились на столько-то, значит антибиотик работает - продлеваем курс на такое то время 3) титры снизились на столько-то (практически не снизились) - меняем антибиотик или дозировку? Спасибо.

Титры вообще могут не снижаться.Основной показатель эффективности лечения, самочувствие.Антитела могут оставаться длительно в организме, как проявления иммунитета.Иммунитет после иерсиниоза может быть в течение года.Динамика титров не показатель эффективности лечения.Это вы путаете с теми заболеваниями, когда определяют самого возбудителя.
Узнайте в лабораториях, где можно определить антитела к иерсиниям по классам М и G

То есть только увеличение суммарного титра антител будет говорить о неправильно подобранных антибиотиках? И неизменный титр может соответствовать ситуации когда IgM падает а IgG растёт? Надеюсь я правильно понял. Спасибо.
Но насколько я понял из описания интерпритации анализа методом РПГА на суммарные антитела к Yersinia Enterocolitica сервар 03 - титр 1:400 уже считается условно-диагностическим (для детей выше 1:100, для взрослых выше 1:200) для подтверждения иерсиниоза и служит основанием для назначения лечения, не дожидаясь результатов парного анализа. То есть такой титр означает безусловно высокое кол-во антител прежде всего за счёт антител острой фазы (А и М). И при правильно подобранных антибиотиках стоит ожидать их снижения (вопрос когда).
У нас в городе есть возможность сдать только на IgG и IgA. Ну и суммарный методом РПГА. Я думаю нам нужно сдать IgG, IgA и РПГА(суммарный) ещё раз, чтобы потом пересдать через некоторое время, чтобы отследить динамику (о IgM можно будет судить косвенно). Допустим такой метод или IgM всё таки обязательно сдать отдельно?

Надо сдать на А и G. А антитела рассматриваются также, как острые антитела.
Посмотрим по соотношению антител, на какой стадии находится заболевание.

Хорошо, так и сделаем. Стоит ли менять антибиотик, учитывая, что температура упав до 37.6, остаётся на этом уровне длительное время (6 дней на настоящий момент.) Или продолжать ципролет 14 дней, несмотря на сохраняющийся субфибрилитет? Можно ли комбинировать ципролет с другим антибиотиком, к которому иерсинии чувствительны (левомицетин)?

Принятый ответ

Левомицетин давать не стоит.Продолжайте до 14 дней Ципролет, добавьте антигистаминные средства, пробиотики.

Похожие вопросы по теме

О врачах сервиса

На нашем сервисе консультируют только квалифицированные врачи, подтвердившие наличие медицинского образования и представившие действующие сертификаты специалиста или свидетельство об аккредитации.