Что вас беспокоит?
31 неделя шейка 21мм
Первая беременность была два года назад, роды самостоятельные на 40 неделе. Ставили ицн с 16 недель шейка колебалась 30-22мм и так до конца, после 30 недели уже и измерять перестала, принимала только утрожестан и доносила до 40нед. Вторая беременность спустя два года, 1 скрининг 31мм, второй 40мм, третий скрининг 21мм, канал не расширен, зев сомкнут. Сейчас 31 неделя, жалоб нет, отправили срочно к геникологу после скрининга с этой шейкой, ещё не дошла. Принимаю утрожестан 3раза по 200мг, начала магний форте пить. Есть ли необходимость пессария, госпитализации и прочего сейчас или так дохожу? И почему кто-то говорит измерять шейку после 2 скрининга не информативно, а кто-то ставит ицн и риск преждевременных на третьем?
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации акушера за 749 рублей. Время ответа - от 10 минут
Доброе утро! При диагнозе ИЦН - это длина шейки матки менее 25мм, рекомендовано устанавливать разгружающий акушерский пессарий. Также ношение бандажа и использование утрожестана вагинально 2 раза в сутки
Алина, здравствуйте. На основании наших клинических рекомендаций истмико-цервикальная недостаточность устанавливается если шейка менее 25 мм и/или расширен цервикальный канал больше 10 мм (на всем протяжении) ранее 37 недель. Европейские рекомендации отличаются, данное состояние обычно устанавливается (при выше указанных изменениях), на сроке до 24 недель. Тактика по утрожестану верная, скорее всего, ваш гинеколог направит на установку акушерского пессария (имеет низкую доказательную эффективность, но в наших клинических рекомендациях прописан, поэтому врач будет действовать согласно протоколу).
Ну я же могу отказаться от пессария или не стоит?
Можно повторно выполнить экспертное узи по измерению шейки матки и обсудить тактику с врачом, который вас ведет, так как она несет ответственность. Отказаться можно, под наблюдением.
Здравствуйте
С учетом предоставоенной информации, так как шейка матки небольшая
Но не критичная
В подобных случаях рекомендуют принимать назначенное лечение
Соблюдать половой и физический покой
Профилактика запоров
Контроль узи
До какой недели контроль узи? И когда уже можно будет расслабиться😁
После 36 неоели можно расслабиться
Но пока контроль узи каждых 10 дней
Здравствуйте, Алина.
При укорочении до 25 мм и менее повышается риск преждевременных родов, так как шейка матки может не справиться с нагрузкой. Обычно в таком случае предлагается установка акушерского пессария и вы продолжаете назначенную сохраняющую терапию. На данный момент у вас присутствуют жалобы?
Жалоб нет
Как вариант при отсутствии жалоб обсудить с доктором контроль цервикометрии в динамике через 5-7 дней и после полученных результатов примите решение.
Здравствуйте.
Вопрос достаточно непростой, на самом деле. Объективно на сегодняшний день доказана связь длины шейки матки (менее 25 мм) только в сроке до 24 недели. После этого срока у науки просто нет данных, что длина шейки менее этого «порога отсечки» коррелирует с преждевременными родами. Проще говоря, «мы не знаем, сколько должно быть в норме в таком сроке (в 3 триместре), чтобы был риск преждевременно родить». Поэтому и «говорят» так, что неинформативно после 24 недель измерять, потому что нет доказательств, что укорочение в таком сроке приведет к риску преждевременных родов.
Но при этом в клинических рекомендациях существует определение, что ИЦН - это «длина шейки менее 25 мм … в сроке до 37 недель» (то есть - до доношенного срока»). Почему так сформулировали определение - отдельное обсуждение, в том числе об особенностях перевода с некоторых иностранных исследований в том числе.
И здесь получился некоторый диссонанс, отчего и рекомендации разнятся по тактике.
Использовать ли пессарий в такой ситуации - на сегодняшний день, весьма обсуждаемый вопрос, но чаще врачи действительно его назначают «на всякий случай». Хотя прогестерон вагинально куда более эффективен, надо сказать, по тем же исследованиям.
В целом, риск преждевременных родов в любом случае достаточно низкий объективно в таком случае, к счастью. В норме в 3 триместре шейка может и будет укорачиваться, но с риском преждевременных родов по данным исследований, повторюсь, это не коррелирует.
Что бы вы мне посоветовали делать?
Спасибо за понятный и развернутый ответ
С точки зрения доказательной медицины в такой ситуации просто продолжают наблюдение за беременностью, как раньше. Пессарий не показал своей эффективности в последних больших исследованиях, к сожалению, когда сравнивали группы «только вагинальный прогестерон» и «прогестерон + пессарий», во второй группе не было увеличения частоты живорождения и не улучшались прогнозы по преждевременным родам. Так что учитывая все данные, ничего «сверх того, что уже делается», тут не сделать.
УЗИ ещё нужно делать или уже нет?
Оно не даст нам по сути никакой информации, которая бы хоть как-то могла повлиять на что-то, исходя из всего вышенаписанного. Потому шейку в 3 триместре прямо и не рекомендуют смотреть вообще, на самом деле, на узи.
Добрый день. Ещё вопрос.
Сейчас была у своего гинеколога, она отправила экстренно на госпитализацию из-за такой шейки, я написала отказ.
Вы пишите что с риском преждевременных не коррелирует шейка на такой сроке, а браузер пишет что 30-40 % преждевременных из-за короткой шейки. Расскажите почему так? Может успокоюсь, после поликлиники тревожность очень повысилась и даже не знаю правильно ли я сделала с этим отказом…:(
Принятый ответ
30-40% - это то буквально значение, насколько начатое лечение при укорочении шейки менее 25 мм снижает риски преждевременных родов по данным исследований (но речь шла там только о серкляже или вагинальном прогестероне).
Но дальше по тем же исследованиям важен СРОК:
- если шейка матки менее 25 мм у сроке до 24 недели, чувствительность этого показателя (насколько это может предсказать роды до 35 недели) - 33%. То есть даже в «правильные» для диагностики сроки такое укорочение шейки «предсказывает преждевременные роды лишь в таких значениях. Потому и говорят, что «ИЦН - это не диагноз, это - прогноз». Но после этого срока таких корреляций уже не получили в мире.
Потому у всех акушерско-гинекологических сообществ мира (Society for fetal maternal medicine (SMFM), ACOG, ISOUG, SOGC, да и в наших клин. рекомендациях, на самом деле), прямым текстом указано: цервикометрию проводить ДО 24 недели. Нигде нет рекомендации проводить ее прицельно позже и что-то искать и как-то лечить. Ибо дальше этот процент неясен, но определено снижается.
И да, повторюсь, по поводу эффективности прогестерона + прогестерона вместе с пессарием.
В 2020 году был представлен наконец большой систематический обзор ROMERO. В него вошли 12 исследований, 4587 беременных и 7167 новорожденных. Вывод звучал так: «Акушерский пессарий не показал эффективности при одноплодной и многоплодной беременности в отношении частоты снижения риска преждевременных родов и перинатальных исходов.
В группе использования пессария была существенно выше частота выделений из влагалища по сравнению с группой пациенток, использовавших вагинальный прогестерон».
В 2022 году Cochrane также обновило данные: «Cervical pessary for preventing preterm birth in singleton
pregnancies”: “Использование пессария не привело к статистически
значимому снижению спонтанных преждевременных родов <28, 34 или 37 недель или улучшению перинатальных исходов».
В 2023 году также завершено отличное большое исследование “Cervical Pessary for Prevention of Preterm Birth in Individuals With a Short Cervix”. Сравнивали «только прогестерон» и «прогестерон и пессарий» (именно на такие две группы поделили беременных). Так вот эффективность оказалась равно одинаковой, почти до процента: неблагоприятный исход (преждевременные роды) в группе с пессарием 45,5% и с только прогестероном 45,6% (это в «правильные» сроки выявленной ицн 16-23 недели).
Это к тому, что добавлять к прогестерону пессарий в 3 триместре эффекта в любом случае не дает, как показывают все последние исследования. Несмотря на то, что в клинических рекомендациях наших пессарий до сих пор, безусловно, фигурирует.
Так что и корреляции такой же, как в сроки до 24 недель, у длины шейки матки до 25 мм, нет, и «корректировать лечение» фактически с точки зрения доказательств все равно нечем.
Похожие вопросы по теме
- 18 Мая 202119 ответов
- 12 Января 202212 ответов
- 29 Апреля 202216 ответов
- 15 Мая 20231 ответ