Что вас беспокоит?
Деструктивный тиреотоксикоз
Добрый день! Женщина 34 года, рост 155 см, вес 40 кг. В январе переболела ковидом (после этого замечала субф. темп-ру и непереносимость физ.нагрузок), в апреле - вакцинация Спутником (вторая прививка при темп-ре 37,5), в конце мая - операция по общим наркозом (за день до операции 37,8). Беременностей не было. После операции на протяжении месяца мышечная слабость, пульс >110, тошнота, отсутствие аппетита, похудение с 42,5 до 40 кг, температура 37-37.5, тремор. Горло изначально не болело. Через 2 недели от начала плохого самочувствия появились глазные симптомы - чувство распирания, болезненность при движении, сухость даже с утра, боль за правым глазом внутри, данный глаз стал чуть шире (глазные симптомы то усиляются, то стихают). Появилась болезненность в горле (как при небольшой простуде). Анализы от 17.06.: ОАК - норма (немного повышены тромбокрит и тромбоциты). СОЭ - 7 (норма 2-30) Ттг - 0,005 мкме/мл (0,27-4,2) Св Т4 - 2,63 нг/дл (норма 0,97-1,58) Св Т3 - 6,36 пг/дл (норма 2,38-4,37) Анти-ТПО - 239 ме/мл (норма <34) Анти-рТТГ - 0,43 ме/мл (норма 0,00 -1,75) Узи ЩЗ- Диффузные изменения паренхимы ЩЗ типичные для АИТ. Объем ЩЗ - 7,49. Пересдала анализы 25.06: св Т4 - 2,31 (норма 0,97-1,58). Чуть снизился за неделю. св Т3 - 3,87 (норма 2,38-4,37). Пришел в норму. Сцинтиграфия 01.07.: Поглощение индикатора функционирующей паренхимы железы значительно снижено, равномерное в обеих долях. Индекс накопления всей железы 0,07% (норма 1- 1,8). Относительно повышенное накопление изотопа в слюнных железах и диф. накопление в средостении. Заключение: Выраженные структурные изменения ЩЖ диффузного хар-ра на фоне ее низкой накопительной функции. Не исключается дестр. тиреотоксикоз/ подострый тиреоидит/ гипотиреоз. Подскажите, 1. Диагноз Болезнь Грейвса исключен? 2. Какой тактики придерживаться? Выжидание + бета-блокаторы + контроль свT3, T4; или Тирозол в низкой дозе (какой?). Симптомы немного смягчились, но без анаприлина пульс поднимается до 100. 3. Деструктивные формы тиреотоксикоза могут сопровождаться ЭОП или другими глазными симптомами?
1. Да, Грейвса нет.
2. Тактика верная: наблюдение и контроль ТТГ через 3 мес. Симптоматическая терапия: б-блокаторы. Никакого тирозола! По всей видимости у вас тиреотоксическая фаза аутоиммунного тиреоидита. Может длиться несколько месяцев. В последующим должен быть гипотиреоз. И вот тут возможно применение препаратов левотироксина.
3. Эндокринная офтальмопатия может развиваться на фоне аутоиммунного тиреоидита. Необходимо обратиться к офтальмологу для подтверждения экзофтальма и определения стадии заболевания.
Дмитрий, спасибо. В данной ситуации Тирозол бесполезен или он помогает выйти из тиреотоксикоза, но риск его применения не оправдан? Какие последствия может иметь для моего организма эта тиреотоксическая стадия без компенсации, нужно ли за чем-то следить ?
Нет точки приложения тирозола. При деструктивном тиреоидите его прием не оправдан, поскольку развившийся тиреотоксикоз связан с разрушением фолликулов и выходом в кровоток большого количества гормонов щитовидной железы. Необходимо дождаться когда закончится разрушение и в кровотоке снизиться количество гормонов. Симптоматическая терапия позволяет пройти этот этап легче и без осложнений. Но я бы рекомендовал выполнить ЭКГ.
И важен самоконтроль ЧСС и АД.
Дмитрий, спасибо!
Здравствуйте! Болезнь Грейвса исключена, поэтому лечение тирозолом не показано. Контроль ТТГ, Т4св через 3 месяца. Продолжайте принимать бетта-блокаторы для урежения пульса. Обратитесь на очную консультацию к офтальмологу для исключения ЭОП
Дарья, спасибо!
Будьте здоровы!
Здравствуйте,у вас аутоиммунный тиреоидит. Тиреотоксикоз при нем длится недолго,постепенно переходя в гипотиреоз. Тактика выжидательная,контроль ттг через 3 месяца. При плохом самочувствии возможно применение b -блокаторов.
Сусанна, спасибо!
Лечение тиреостатиками не требуется. Контроль ТТГ через 4 месяца
Валерий, благодарю!
Здравствуйте. Сцинтиграфия более точное исследование и подтвердила, что болезни Грейвса у вас нет, т.к. нет активного захвата радиофармпрепарата железой. Идет деструкция, т.е. разрушение ткани и освобождение при этом большого количества гормонов. У Вас безболевой тиреоидит, который пройдет самостоятельно, без тирозола. тирозол блокирует синтез гормонов. а у вас синтез не увеличен, поэтому тирозол и бесполезен.
Тактика - выжидательная плюс блокаторы плюс контроль ТТГ. св.Т4 через 2-3 месяца.
ЭОП возможна при любых заболеваниях щитовидной железы, к сожалению. Обратиться к окулисту, знакомому с этой патологией, чтобы определить тактику лечения.
Наталия, подскажите:
1. При деструктивных тиреотоксикозах тирозол «не работает», не помогает выйти в эутиреоз? Это должно произойти самостоятельно и повлиять на скорость процесса нельзя? Читала, что при ЭОП важно как можно скорее перейти из тиреотоксикоза в эутиреоз.
2. Что ещё вы рекомендовали бы мне проверить (как я поняла, болезни ЩЖ влияют на многое в организме)? Основные анализы крови, узи?
3. какова вероятность, что функция ЩЖ со временем восстановится и я не уйду в гипотиреоз ?
1. да, не помогает, т.к. генез заболевания другой и можете совсем в гипотиреоз уйти. а это тоже плохо для ЭОП.
2. Можно проверить уровень ферритина, он часто снижен.
3. гипотиреоз стойкий после подострого тиреоидита бывает редко, но возможен.
4. для ЭОП немецкие рекомендации - селен 200 мкг в день до нормализации функции железы.
Наталия, спасибо! Селён уже начала, ж/д анемией занимаюсь.
Какой препарат железа принимаете? Не все усваиваются хорошо. лучше - ферретаб, тардиферон или железа бисглицинат.
Наталия, дефицит железа обнаружила в начале зимы (есть синдром беспокойных ног). Принимала Ферлатум (жидкий) 3 мес (побоялась таблетки, читала, что они хуже переносятся со стороны ЖКТ). Подняла ферритин с 9 до 45. Потом не принимала, из-за планируемой операции. Сейчас снова СБН беспокоит. Буду сдавать анализы.
Лучше ферритин держать не менее 60. Ферлатум неплох, но дороговат. Лучше бисглицинат железа Солгар иди Ферретаб - хорошо всасывается, минимум побочек.
Наталия, спасибо! Подскажите, почему вы полагаете, что у меня подострый тиреодит, а не аутоимунный в гипертиреоидной фазе? АТ-ТПО - 239 (норма до 34), СОЭ - 7 (норма 2-30), заключение УЗИ - не говорят в пользу АИТ?
Потому что Сцинтиграфия показала деструкцию ткани, чего не бывает при АИТ. Антитела будут при любом аутоиммунном заболевании железы.
Наталия, а при подостром тиреоидите мог не повышаться СОЭ и могла отсутствовать значительная болезненность горла? Хотелось бы верить, что это ПТ. Пересдала анализы: св Т3 и Т4 пришли в норму, ТТГ - 0,017 (вместо 0,005), СОЭ - 6. И до симптомов , и во время СОЭ был в норме.
Может, тогда смотрим С-реактивный белок. есть вариант безболевого тиреоидита, и другие виды тиреоидитов, не обязательно сопровождающиеся болевым синдромом.
Наталия, огромное спасибо!
Наталия, здравствуйте! Простите, но я снова к вам. СРБ тоже в норме (0,7 при норме <5). Это не исключает ПТ? я все равно могу на него надеяться?)
Принятый ответ
Не исключает. Безболевой тиреоидит протекает без повышения СОЭ и СРБ. То, что у вас они невысоки, признак благоприятный.
Здравствуйте.
1. У вас исключён Болезнь Грейвса, так как не повышены антитела к ттг, и нет активного захвата по сцинтиграфии. Ваш диагноз аутоиммунный тиреоидит, в фазе гипертиреоза
2. Тактика в вашем случае выжидательная, тирозол принимать не нужно, идёт высвобождение гормонов в кровоток из за деструкции то есть разрушения тканей, приём тирозола может приводить к гипотиреозу. При учащенном сердцебиении принимайте бета блокатор, анаприлин в вашем случае
3. Эоп может наблюдаться и при аит, у вас он и есть так как повышены антитела к ТПО и признаки аит по узи, принимайте препарат селена
Ленар, большое спасибо!
Принятый ответ
Будут ещё вопросы обращайтесь
Похожие вопросы по теме
- 22 Февраля 202013 ответов
- 29 Июля 20211 ответ
- 17 Ноября 202117 ответов
- 14 Ноября 20236 ответов