Что вас беспокоит?
Ухудшение самочувствия при лечении тиреотоксикоза
Добрый день. Краткая предистория - авг. 2020г. болел Ковидом в легкой форме без осложнений, с окт. 2020г. появились приступы тахикардии до 180 уд./мин, в 2021г приступы участились, в дек.2021г. было сделано РЧА сердца для купирования этих приступов. Сдаю анализы крови на базовые параметры и на гормоны 2 раза в год. В июле 2022г возможно переболел Ковидом в легкой скрытой форме, т.к. болела вся семья. Случайно сдав на ТТГ в авг.2022г. было обнаружено его очень низкое значение - 0,007мкМЕ/Мл, хотя весной этого года этот параметр был в норме. В результате чего был госпитализирован в мест.больницу для лечения и доп.обследования. Результат УЗИ щитовидки в больнице - объем щитовидки в норме, узлов нет, эхопризнаки диффузно-очаговых изменений обеих долей. Конечный диагноз - Диффузно-токсический зоб 1 степени, тиреотоксикоз средней тяжести. Лечение - Тирозол30 мг, бисопросол. В начале сент.2022г ТТГ - 0,22, Т4 - 11,9, Т3 - 4,45, Анти-ТГ - 25,6, Анти-ТПО - 30,6. С сентября снижение Тирозола до 20мг. Сдаю 14.10.2022г на ТТГ - 4,08, Т4 - 12,43, Антитела на рецеп. ТТГ - 3,54. Снижаем Тирозол до 10 мг. Сдаю 30.10.2022г на ТТГ - 7,4, Т4 - 12,37. Снижаем Тирозол до 5 мг. Сдаю 12.11.2022г на ТТГ - 5,89. продолжаю пить Тирозол 5мг. Сдаю 10.12.2022г на ТТГ - 3,2, Т4 - 11,36. Перехожу на Тирозол 2,5мг и пью его по настоящий момент. Начиная с конца окт.2022г. параллельно с лечение щитовидки лечил Хеликобактор, прием антибиотиков закончил на 2-й день, стало очень плохо, долечивался Хелинормом, пил Нольпаза, спарект, иберогаст. В этот же период с окт.2022г. и по настоящий момент с повтором в 2-3 недели происходит ухудшение самочувствия на 1-3 дня - начинается с учащенного мочесипускания (каждые 30-60 минут), появление прилива тепла к лицу (повышается давление одномоментно до 140/90 пульс до 100) с ощущение необъяснимого недомогания, страха ухудшения самочувствия, беспокойства, дрожание указательного пальца, все это переходящее в упадок сил, бессилие, недомогание с отсутствием аппетита и постельным режимом на 1,5-3 дня. В дни ухудшения самочувствия как и раз и сдавал анализы на ТТГ и были выдны большие изменения в значениях. Вопрос: 1. Данное цикличное ухудшение самочувствия с одинаковыми симптомами следствие реакции организма на быстрое изменение ТТГ (гормоны играют) или нарушение вегетативной системы организма на фоне постковидного синдрома, лечения щитовидки и желудка, РЧА сердца? 2. Правильно ли выбрана схема лечения на фоне быстрого восстановления ТТГ? 3. Как правильно выйти из приема Тирозола (схема) и какое значение ТТГ оптимальное для контроля, как часто сдавать ТТГ и антитела на рец ТТГ после отмены Тирозола?
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации эндокринолога за 749 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте. Тирозол можно убирать. Клинические симптомы который вы описали не связаны в настоящий момент с вашим гормональным статусом, скорей всего причина неврологическая. Снижение дозы тирозола проводилось адекватно. Антитела мониторить нет смысла. Контроль ТТГ т4св необходимо проводить 2-3мес на начальном этапе, при стабилизации гормонального статуса контроль через 6-12 мес.
Максим, я пью Тирозол 2,5мг всего 1 неделю, т.е. мне сейчас с учетом нормализации ТТГ, даже не надо переходить на тирозол меньшей дозы- 1,25мг? Можно ли резко отменять Тирозол, нет ли эффекта отмены?
Исход постепенного снижения тирозола это дойти до дозы 0мг и посмотреть вернется ли к нормальной работе щж без тиреостатической терапии. Не вижу смысла в капелюшках тирозола. В дальнейшем 2 варианта событий или все вернется к нормальной работе щж или приведет к радикальному лечению( тиреоидэктомия или радиойодтерапия). Дозу тирозола нет необходимости кропотливо снижать(это не гормон чтобы к примеру опасаться синдрома отмены).
Максим, т.е. могу в принципе отменять тирозол хоть завтра и просто контролировать щитовидку в течении 6-12 мес.? какое оптимальное значение по ТТГ в цифрах? Норма в лаборатории где я сдаю - 0,35-4,94 мкМе/мл...Местный эндокринол в поликлинике говорил что в идеале придерживаться нормы около 4 единиц.
Да можно не принимать. Контроль ТТГ и обязательно т4св через 6 недель после отмены. Не стоит ориентироваться только на ТТГ(это гормон гипофиза, который контролирует работу шж). В вашем случае вся проблема в том что в организме много т4св в результате чего и возник тиреотоксикоз, а не в низком ТТГ.
Максим, а может ли мое циклическое ухудшение самочувствия связано с нарушением работы гипофиза? Гипофиз как раз отвечает за работу щитовидки и надпочечников (частое мочеиспускание при ухудшении самочувствия). Может есть смысл сделать МРТ гипофиза с контрастом?
Нет. Это лишнее. Частое мочеиспускание возможно связано и инфекцией мвс(необходимо сдать общий анализ мочи), или гиперплазия пж, для диф диагностики также можно сдать кровь на сахара.
Максим, анализ мочи несколько раз сдавал, делал УЗИ почек и мочевого пузыря, все в норме. что значит гиперплазия пж?
Гиперплазия предстательной железы, одна из причин частого мочеиспускания у мужчин
Максим, понял спасибо!
Максим, посмотрите пожалуйста свежее заключение УЗИ щитовидки (прикреплено к вопросу). Ваше мнение какое?
Здравствуйте. Есть небольшое увеличение объема щж( хотя по клин. Рекомендациям у мужчин норма до 25см3). И признаки хронического процесса. Тут самое интересное или это диффузно токсический зоб или тиреотоксическая стадия хаит.вы ат к ТТГ сдавали? И какие референтные значения по лаборатории у ат к тпо?
Максим, сдавал на антитела в сент.2022г Анти-ТГ - 25,6 (норма 0-4 ), Анти-ТПО - 30,6 (норма 0-5,6). В окт 2022г сдавал на Антитела на рецеп. ТТГ - 3,54 (норма 0-1,4)
Больше признаков за диффузно токсический зоб.
Принятый ответ
Здравствуйте. 1. Ваши симптомы не связаны с щитовидной железой, гормоны постепенно приходят в норму, дообследование у кардиолога, невролога. Не исключен и постковидный синдром, который может проявлять себя разнообразными симптомами и длиться до года. 2. Схема лечения верная. 3. С учетом Вашего диагноза - ДТЗ, тиреотоксикоз, дозировку мы корректируем не по ТТГ, а по свТ4 и свТ3, ТТГ тоже смотрим, но он меняется медленнее. С учетом того, что были повышены антитела к рецептору ТТГ - это болезнь Грейвса (синоним ДТЗ) и лечение проводится минимум в течение года. Сначала верно назначается Тирозол в большой дозировке 30 мг и постепенно дозу снижают до поддерживающей, чаще всего это 2,5-5 мг и нужно ее принимать длительное время. Продолжить прием нужно. Контроль ТТГ, свТ4, свТ3 каждые 3 месяца (после нормализации гормонов, сейчас получается нужно будет проконтролировать гормоны на фоне 2,5 мг 10 января 2023 года и если на фоне этой дозировки будет ятрогенный гипотиреоз, то есть ТТГ выше 4,0 и снижен свТ4, то можно попробовать отменить Тирозол, но сейчас пока не рекомендовала бы). Антитела к рецептору ТТГ смотрим перед отменой Тирозола. Так же важно контролировать ОАК (уровень лейкоцитов не ниже 3,5).
Дарья, как-то разнится от врача к врачу схема лечения тирозолом). Ваш коллега выше порекомендовал уже отменить его, вы пишите что надо продолжить. Я понимаю что есть классическая схема лечения тирозолом, но каждый пациент индивидуален, у меня получается ускоренное восстановление идет, у других людей значительно дольше. Просто продолжение приема тирозола не приведет ли меня в гипотериоз или наоборот гипертериоз. Сейчас пока мои значения ТТГ и Т4 в переделах нормы или нужно так сказать закрепить результат на данных значениях? Кроме того тирозол все-таки токсичный препарат, одно лечим другое калечим.
Понимаю Ваши сомнения и опасения. Естественно, что каждый человек индивидуален, и у всех по-разному протекает заболевание, многое зависит от начальных титров антител к рецептору ТТГ. То, что лечение не менее года, это не мы придумали, проводились крупные исследования на больших группах людей и было научно доказано, что терапия ДТЗ должна быть хотя бы 1 год, так как часто такое бывает, что гормоны в норму пришли и самостоятельно отменили Тирозол и потом происходит рецидив, это ещё большая нагрузка на сердце и все по новой с больших доз…Тиреотоксикоза на фоне 2,5 мг не будет, это очень маленькая поддерживающая дозировка и соответственно на ней вероятность развития побочных эффектов намного меньше. Если гипотиреоз будет сохраняться, верно пишут доктора, есть такая схема «блокируй+замещай», когда на минимальной дозе Тирозола не удается нам достичь полной компенсации по всем гормонам и добавляют 25 мкг Левотироксина, чтоб скорректировать гипотиреоз, можно будет рассмотреть этот вариант терапии.
Дарья, посмотрите пожалуйста свежее заключение УЗИ щитовидки (прикреплено к вопросу). Ваше мнение какое?
Поводов для беспокойства по результату УЗИ нет. Общий обьем в норме для мужчин до 25, у Вас пограничное значение. Узелки небольшие, с четкими ровными контурами, по описанию доброкачественные. Если не сдавали, то нужно сдать кровь на кальцитонин (так положено, если узелки выявлены впервые, далее в динамике этот показатель не смотрим, только при образовании новых узлов, это маркер самого агрессивного медуллярного рака щитовидной железы). Контроль УЗИ щитовидной железы 1 раз в год.
Дарья, спасибо за подробный ответ.
Принятый ответ
Здравствуйте. У вас диагностирована болезнь Грейвса. Лечение тирозолом не менее года. Год еще не закончился, как минимум до августа придется получать лечение. отмена тирозола может вызвать срыв ритма сердца. Сейчас я бы уже добавила тироксин, т.к. ТТГ все время стремится повыситься. Утром за 30 минут до еды Л-тироксин 25 мкг и после еды тирозол 2.5 мг. Контроль гормонов через месяц. Самочувствие может быть связано с постковидным синдромом или другими причинами. Лечение у вас верное, но можно добавить терапию с тироксином - "блокируй-замещай". На ней обычно самочувствие улучшается.
Наталия, немного не понял вас, в методе "блокируй и Замещай" предполагается использование высокой дозы антитиреоидных препаратов (АТП) совместно с левотироксином (L-T4). У меня Т4 на протяжении последних 6 месяцев держится на уровне 11,3-12,4 пмоль/л (норма 9-19). Т.е. Т4 у меня в норме и особо не проседал по параметрам даже в момент сильного падения ТТГ, есть ли смысл его добавлять в схему лечения?
Эта схема как раз и используется при повышении ТТГ. Тирозол будет приводить в норму Т4, а тироксин- в норму ТТГ. При этом не обязательно использовать большие дозы, все индивидуально.
Наталия, как вы считаете МРТ гипофиза в моей ситуации есть смысл делать? Для исключения каких-то изменений и не дай бог опухоли гипофиза
Нет, нет необходимости что-то искать в гипофизе.
Наталия, спасибо за советы!
Наталия, посмотрите пожалуйста свежее заключение УЗИ щитовидки (прикреплено к вопросу). Ваше мнение какое?
Здравствуйте. Усилена васкуляризация, что характерно для тиреотоксикоза. мелкие узелки, описание доброкачественное, наблюдать 1 р в год по УЗИ.
Наталия, спасибо за ответ!
Будьте здоровы!
Принятый ответ
Здравствуйте
Так как у Вас болезнь Грейвса, лечение длится до 1,5 лет , чтобы не было в дальнейшем рецидива
так как если отменить сейчас может быть рецидив и ТТГ пойдёт вниз и опять тирозол начинать с больших доз, это плохо отразится на сердце
Поэтому пока стоит понимать поддерживающую дозу 2,5 мг. Контроль через 6-8 нед ТТГ и Т4св.
Если ТТГ будет больше 4,0, то добавляем тироксин 25 мкг. Принимать утром натощак за 40 мин до еды, желательно до 8ч для лучшего усвоения
И контроль ТТГ и Т4св через два месяца
Ваши жалобы скорее связаны с постковидным синдромом, он пройдёт со временем . С гормонами не связано
Дарья, что значит плохо отразится на сердце? Появиться тахикардия? Аритмия? Давление?
Нагрузка на сердце , в итоге может нарушаться сердечный ритм . 2,5 мг это небольшая дозировка , никак отрицательно не повлияет на сердце, а вот отмена может дать рецидив . И каждый рецидив это стресс
Принятый ответ
Здравствуйте. 1 частая смена гормонов тоже сказывается на самочувствии, причиной может быть и перенесенный ковид. 2 лечение тиреотоксикоза назначено правильно. 3 тирозол ещё рано отменять, обычно принимают около 1.5 года, продолжайте принимать 2.5 мг, снижать до 1.25 не имеет смысла, ттг и т4св повторите через 2 месяца, если ттг будет повышаться можно добавить левотироксин. На антитела к рецепторам ттг нужно контролировать каждые 6 месяцев
Ленар, ваши коллеги выше в ответах не видят смысла в МРТ гипофиза, как вы считаете есть смысл его делать? Для исключения каких-либо патологий его.
Мрт гипофиза не имеет смысла делать
Ленар, для этого нужны более веские причины или симптомы?
До мрт проверяют гормоны гипофиза, если например снижается либидо, головные боли, нарушение полей зрения проверяем пролактин, он сильно повышен и отправляем на мрт
Ленар, головных болей нет, либидо в норме. Есть только последние 2 месяца непонятные цикличные ухудшения самочувствия, также недели 3 назад появился небольшой шум в ушах… не знаю что с этими симптомами делать и к кому обращаться. Психотерапевт по поводу ухудшений самочувствия сделала вывод в расстройстве вегетативной системы, назначила антидепрессант ципралекс, но на 11 день стало от его побочки очень плохо, вынужден был от него отказаться, пока принимаю СТРЕССОВИТ.
Мрт гипофиза делать не нужно
Понял. Еще вопрос по УЗИ щитовидки (сканы прикрепил к вопросу). 4 месяца назад делал в больнице когда лег туда с щитовидкой, делали УЗИ молодые девчонки, возможно в спешке чего не увидели. Сейчас когда делал на днях у опытного УЗИста, нашли якобы очень малых 4 узла и 1 малая киста. Со слов УЗИста узлы застарелые появились 3-4 года назад, рекомендовал динамическое наблюдение. Что вы скажете по этому поводу?
По описанию образования доброкачественные, необходимо сдать кровь на ттг, т4св, кальцитонин, узи 1 раз в год, пользуйтесь йодированной солью для профилактики, препараты йода принимать не нужно
Ленар, спасибо за ответы!
Будьте здоровы. Обращайтесь если ещё будут вопросы
Похожие вопросы по теме
- 1 Апреля 20241 ответ
- 11 Января 202512 ответов
- 23 Октября 202513 ответов