Что вас беспокоит?
Падает зрение, нет диагноза
Здравствуйте. Папе 83 года, возникла следующая проблема. На левом глазу у него в 2009 г. поставили искусственный хрусталик (операция катаракты) и поставили глаукому. Долго проблем не было никаких. Капал сначала Офтан, затем Пролатан. В 2020 г. неожиданно возникла атака глаукомы (было давление до 60). В тот же день сбросили диакарбом. После этого его консультировали в НМТК Федорова в Питере. Написали: давление в норме, капать Дорзопт и Альфаган по капле 2р. в день. В заключении: Конъюктива - чистая, Артифакия, ДЗН бледный, ЭД 1,0 артерии сужены, в макуле без грубой паталогии. Острота зрения - 0,8-0,9 ВГД удержалось на 18-20. Моховая сказала все в порядке. НО после приступа у него в течение месяца периодически проседала четкость зрения. Ни МНТК, ни Моховая ответа не дали. Прошли МРТ головы и ангиографию - снижение перифирического кровотока, признаки гипоплазии правой позвоночной артерии S образной извитости левой внутренней сонной артерии. По УЗИ сонных артерий - признаки венозного застоя, атеросклероза (сужение до 55%). По ренгену позвоночника - ДДЗП с акцентом ШОП. Невролог сказала это не влияет особо, выписала мидокалм, цераксон, гинко-билоба, воротник Шанца. Отец все делал, но зрение "гуляло". А затем резко стабилизировалось. Затем до весны 2023 г. все было вполне прилично. Но летом снова начало проседать зрение: после еды (в освновном плотного обеда) и на улице при ходьбе в солнечную погоду с большой свето-тенью. Но дома оно быстро восстанавливалось, а на улице при уходе в ровное освещение или прекращении движения - иоже. Вновь обратились в Федорова: сказали острота зрения подсела до 0,6, но грубой паталогии нет. Прошли еще на Маховую - написали почти все то, что было в 2020Г - О/У III глаукома, под медикаментами, ПЭС, ЭД 1,0, ДЗН - серый, с четкими контурами. ВГД - 20. добавили ССГ, ретинопатию по гиперт. типу, хотя АД - под контрллем - 110-130/60-70. На свой страх проверил сахар - с утра - 5,5, вечер - 6,9-7,7. Единственно после обильной еды с углеводами на глюкометре давал сразу после еды до 10. Но эндокринолог сказала, это пока просто нарушение толерантности и контролировать его можно диетой. Так и сделали - стало лучше. Прошли кардиолога - сказали пока все вполне прилично. Даже выброс ФВ по Сименсу-55. Можно даже убрать гипотиазид - чтобы давление подросло до 140/80. И добавили роксеру, хотя общий холестерин - 4,9. Невролог оставила цераксон, флебодию, воротник шанца, апликатор Кузнецова. Но зрение продолжало на улице гулять. В середине сентября пернес Ковид, но в очень легкой форме. И вот тут началось: подскочило давление до 140-150/80 - но кардиолог (из ВМА) сказал, что ничкего страшного. А затем, в течение нескольких дней резко сузилась острота зрения - до общего вида комнаты, предметов (вблизи - лучше, даже циферблат виден), ПРОШЛИ ТРЕХ ОКУЛИСТОВ - первый - отслойка сетчатки, но предположительно. Второй - МОХОВАЯ И ЛИТЕЙНЫЙ - отвергла - тромбоз центральной вены. МАРИИНСКАЯ БОЛЬНИЦА - на основе ОКТ - нет ничего этого, а есть: НА глазном дне ДЗН округлой формы, серый, височная деколорация, ЭД 1,0, Артерии сужены, венулы расширены, извиты А:В 1:3. Макулярная область - отрофические очажки. Перифирическая область - паравазально разнокалиберные преципитаты. Короче - нестабилизированная глаукома, ПЭС, возрастная макулярная дегенерация сухая, ангиопатия сетчатки. Ни прогнозов, ни объяснений. Пейте Дорзопт плюс, Альфаган 3 раза в день и винпоцетин по 2 3 раза. Пожалуйста, если не сложно что происходит. Сил уже нет ходить по именитым клиникам, выжимать слова, тратить не малые деньги и ничего не понимать. К тому же стал пить винпоцетин - давление упало до 95/65. Из хронических болезней - хр. пиелонефрит.
Здравствуйте! Загрузите пожалуйста фото осмотров, если есть
Мария Алексеевна, а файлы окт (свежий) и УЗГД прикреплены к вопросу. остальное - рукописные тексты в карточках из которых я сделал выписки
ОКТ только макулы вы закрепили, необходимо окт дисков зрительных нервов, макулярной зоны с подсчётом ганлиозных клеток.
Также при глаукоме у пациента поля зрения информативно показывают на каком уровне выпадение, в вашем случае поля зрения помогут отдифференцировать сужение полей при глаукоме либо при сосудистой патологии, которая произошла на фоне ковида (это могла быть ишемическая оптиконейропатия), необходимо по возможности сделать не кинетическую, а статическую периметрию.
Мария Алексеевна, буду все пробовать, спасибо, но даже в Питере как оказалось это сложно. Как сделаю (если получится) прикреплю.
Но интересно, что после приема диакарба и кавинтона у него существенно улучшился обзор. На что это больше похоже?
Можно предположить, что произошло нарушение кровообращения. Но где, нужно разбираться.
Мария Алексеевна, я добавил 2 файла, которые удалось сегодня сделать в МНТК Федорова. Посмотрите, пожалуйста. А вот их заключение:
OS - 0,1 острота; давление (не по Маклакову) - 24. Зрачок 2,5 мм в диамете, хорошо реагирует на свет, заднекамерная ИОЛ, поверхность чистая. ДЗН - бледно-розовый контур, четкий, эскавация 0,7. Вены извиты, полнокровные артерии незначительно сужены. Макулярная зона - интраретинальнве кровоизлияния по всему полюсу.
Итого - Глазной ишемический синдром. Вазоспазм на фоне скачка АД. О/У п/мед глаукома. К лечению добавили неванак и тамакан.
Насколько файлы сооветствуют написанному? И может оно объяснить произошедшее?
Просмотрела файлы, да, всё соответствует описанию доктором ситуации на данный момент.
Необходимо следить за глюкозой крови, свертываемостью и артериальным давлением. Безусловно вирусные инфекции поражают сосуды, поэтому это и могло произойти, когда ваш отец перенёс ковид.
На данном этапе лечение назначено адекватно.
Мария Алексеевна, то есть не отслоения сетчатки, ни тромболии там нет? Дорзопт +, Альфаган, Ксалатамакс, Неванак и Тамакан схема достаточная? А есть смысл тамакан заменить циннаризином?
Да, верно, ни тромбоза, ни отслойки сетчатки у вашего отца нет.
Лечение назначено достаточно и адекватно существующей клинической картине.
О назначении таких препаратов всё же лучше консультироваться с терапевтом или неврологом.
Но оба препарата носят больше поддерживающий, профилактический характер.
Мария Алексеевна, еще раз спасибо огромное за уделенное время и ответы. Остался наверное самый первый вопрос: почему, как Вы думаете, в течение дня у отца проседало зрение, потом восстанавливаясь. Даже сейчас, когда стало лучше немного есть (встал утром - хорошо, потом проседание и восстановление)?
Понимаете, для пациаента крайне важно понимать свой процесс, а за то время какое мы потратили на обследования - ответы на вопросы - поразительная редкость, а неведение плодит лишь проблемы и ошибки. Даже сейчас - обследование "выбил", диагноз написали: все свободен(((
Принятый ответ
Здесь стоит понимать, что сама глаукома так протекает может, периодически то лучше, то хуже зрение. Вообще среди офтальмологов есть такое понимание, что сама глаукома - это сосудистая патология.
Мария Алексеевна, спасибо!
Доброе утро .
На вашем снимке четко по центру срез не прошел , снимок нужно переделать -четко по центру макулярную область снять и зрительный нерв с подсчетом толщины слоя ганглиозных клеток ;
если по снимку будет посттромботическая васкулоретинопатия с отеком в центре- нужно интравитреально ( в полость глаза вводить ингибиторы ангиогенеза трехкратно) и проводить лазерное лечение сетчатки в зонах ишемии.
отмечу что 3 стадия глаукомы это выраженное снижение остроты зрения и сужение полей зрения,а так же нейрооптикопатия, и ваше давление цели примерно 14-16 мм рт ст по Маклакову с учетом толщины роговицы,это значит ,что в каплях вы должны получать максимально возможную терапию - то есть комбинация : симбринза утро вечер и ганфорт (тизоптан, бимоптик плюс ) на ночь ,однако ганфорт может быть назначен тогда,когда нет в макуле отека, поэтому важно сделать окт еще раз .
и вопрос- хрусталики чистили ( лазерная капсулотомия )?
Ольга Владимировна, со снимком понятно, спасибо, сегодня постааемся переделать.
Стадия то 3, но до лета этого года он без очков имел 0,6. Жаловался только на преходящую пелену, но все врачи только отпихивались (И это Питер, и это крупные клиники!(. Как Вы считаете, это офтальмологическое, или сосудистое (болей головы, головокружений и т.п. не было ни разу) больше? На что больше "напирать" - неврология или глазное?
Хрусталик не чистили и даже не говорили об этом
Снижать остроту зрения может как прогрессирующая нейрооптикопатия при недостигнутом давлении цели, так и просстромботическая васкулоретинопатия,так и вторичная секундарная катаракта ( она формируется у всех 100% прооперированных )
Сейчас в 2023 основной % оперированных ранее идет на чистку после операции по катаракте от 2021г а вам аж в 2009 г делали замену ,а там может еще сам хрусталик мутный (глистенинг)
В любом случае лазерная капсулотомия обзор откроет,вторичная катаракта по срокам там точно должна быть .
когда поедете на снимок попросите ганглиозные клетки посчитать - уточню степень повреждения нерва. Если на окт аппарате есть режим ангиографии -еще лучше ,попросите сосуды распечатать .
не закрывайте вопрос,если пройдете окт -приложите фото-посмотрю
Ольга Владимировна, спасибо большое, попробуем в понедельник-вторник все сделать по-нормальному
Ольга Владимировна, я добавил 2 файла, которые удалось сегодня сделать в МНТК Федорова. Посмотрите, пожалуйста. А вот их заключение:
OS - 0,1 острота; давление (не по Маклакову) - 24. Зрачок 2,5 мм в диамете, хорошо реагирует на свет, заднекамерная ИОЛ, поверхность чистая. ДЗН - бледно-розовый контур, четкий, эскавация 0,7. Вены извиты, полнокровные артерии незначительно сужены. Макулярная зона - интраретинальнве кровоизлияния по всему полюсу.
Итого - Глазной ишемический синдром. Вазоспазм на фоне скачка АД. О/У п/мед глаукома. К лечению добавили неванак и тамакан.
1 Насколько файлы сооветствуют написанному?
2 может оно объяснить произошедшее?
3 Можно ли для снижения ВГД к Дорзопту +, Альфагану и Ксалатамку добавить поликарпин?
4. Стоит ли добавляит Виксипин?
Принятый ответ
Доброе утро
1. Еще раз пересмотрела абсолютно все . У вас на руках сейчас есть вся информация все обследования. Больше никаких обследований делать не нужно .
2. В глазу произошла смешанная окклюзия -венозно-артериальная, как следствие -на сетчатке много кровоизлияний и ишемических зон
3.Глаз сложный, помимо сосудистой патологии в нем есть еще глаукома. Так как нет отека на сетчатке нужно капать максимальную терапию по глаукоме -но вы капаете 5 капель в сутки, и кстати пилокарпин вообще не нужен.
Ваша схема снижения давления нормальная -но не удобная.
Можете заменить на симбринзу утром и вечером и ганфорт (тизоптан)на ночь (то есть не ваши 5 капель ,а 3 в сутки)
Давление цели 15-16-17 мм по Маклакову.
То, что оно сейчас выше это означает, что после окклюзии начали расти новые сосуды-шунты и возможно дошли до трабекулярного аппарата где происходит обмен жидкостью между передней задней камерой глаза- нужно было вовремя делать прижигание ишемических зон.
Время пришло-если не сделать сейчас лазерное лечение сетчатки - течение глаукомы усугубится -глаз будет болеть , прорастать "спереди" сосудами. Из всего выше сказанного выводы -
Нужна запись к лазерному хирургу офтальмологу на лазерную коагуляцию сетчатки .
К сожалению вмешательство будет направлено не на восстановление зрения (это не реально) а на то, чтобы стабилизировать болезнь, чтобы она не спрогрессировала до безобразия...
Ольга Владимировна, спасибо. Если можно еще несколько вопросов. 1.окклюзия могла быть от спазма, вызванного скачком АД (просто федоровцы от версий с тромбом отказлись сразу)?
2. Что делать с сосудорасширяющими: на базе кавинтона, тамкана и 2-х дней диакарба съехало АД до 90/60?
3. . Вы знаете, он стал видеть лучше. Было 0,005. Стал 0,1 Может попробовать пока понаблдать давление на фоне Дорзопт-Альфаган-Ксалатамакс?
4. Да и по давлению ВГД вопросы. Ему ведь измеряют бесконтактно. Но еще 5 дней назад контактный показал 22, а бесконатктный - 18. Разброс слишком большой.
Здравствуйте.
Диагноз глаукома серьёзный диагноз.
Даже на каплях это медленное прогрессирование и поражение зрительного нерва. Уровень вгд как вы пишите 20 высокий при глаукоме. Надо снижать ниже до 15-16. Сделать пахиметрию, возможно тонкая роговица и окажется что ещё прибавку надо делать к 20 и вгд ещё выше.
В дополнение ещё и кровоток нарушен, который усугубляет ситуацию.
Вера Анатольевна, Дорзопта, Альфгана и гипотиазида хватит? Чем можно заменить винпоцентин, чтобы не снижал резко АД? Или нужно что-то еще?
Он сейчас пьет: Дорзопт Плюс, Альфаган, Конкор, Эналаприл, ТромбоАсс, Цераксон, Флебодиа, Винпоцетин.
На дорзопт плюс и альфагане какое вгд сейчас? Сделайте пахиметрию. Важно знать толщину роговицы, чтобы делать поправку вгд если потребуется.
Винпоцетин можно заменить на циннаризин
Вера Анатольевна, а это интересный момент. На момент проверки 23 августа было 20. 4.10 - 22, 5.10 - 18. Сейчас он глаз почувствовал, попробовали померить бесконтактным способом - в районе 30. Наш главный распределитель по больницам - Литейный - отреагировал - дайте диакарб в дополнение к назначенному.
Бесконтактным методом при глаукоме вообще нет смысла измерять. Только по Маклакову.
Если вгд повышено, то и зрение страдает
Вера Анатольевна, так ему и на Литейном, и в Мариинской больнице, только так и мерили. В общем полный хаос, буду пробовать прорваться снова в МНТК Федорова.
Скажите, а не поход этот случай на окклюзию вен сетчатки, спровоцированную скачками давления: постепенное снижение зрение, кровоизлияние (не ясное пока?), повышение ВГД. Или все-таки атака глаукомы?
На самом деле глаз сложный. И на снижение зрения может оказывать как повышенное вгд, так и тромбоз сосудов сетчатки
Вера Анатольевна, увы, но в Федорова сегодня опыть измеряли не по Маклакову. Получилось 24. Как это оценивать? И посмотрите, если не сложно, 2 новых файла.
Принятый ответ
Посмотрела.
Как писала выше, глаз сложный. И сосудистая окклюзия, и глаукома.
Гипотензивная терапия должна быть на постоянной основе
Похожие вопросы по теме
- 47 минут назад11 ответов
- 47 минут назад20 ответов
- 56 минут назад15 ответов
- 1 час назад12 ответов