Исключить триметазидин — вопрос №1608573

Question

Исключить триметазидин — вопрос №1608573

Сергей, Липецк

6430 просмотров

9 октября 2023

Здравствуйте.

1.
Пациент Ж157/82, 77 лет. ИБС, ХСН 2а. ФК III, ХБП 3Б. Ишемический инсульт 02.2023. Отеки под глазами последние месяц-два. Дома холодно, отопления нет.
Давление 125/60...137/70 в основном. Пульс 57 уд./мин. в покое. (18:00, вечер)
Какие препараты 1-й, 2-й, 3-й линии терапии подходят для такого случая? Какие ещё (недавно изобретённые) препараты можете посоветовать для улучшения работы сердца и продления жизни? (Дапаглифлозин и эмпаглифлозин?) Анализы/исследование какие сделать?
/Заранее спасибо за возможный ответ/

2.
Два терапевта назначили предуктал 80 мг 1р./д. (при СКФ=30-35). Сейчас принимает триметазидин 35 мг утром с 16.09.2023. Утром 5.10.2023 (без физ. нагрузки) и до 14:00 был дискомфорт в области сердца. Но вроде расходилась, дала физ. нагрузку и всё OK стало. (Что-то вроде давило слева, показала рукой, подробнее не скажу).

Была ещё похожая ситуация 9.10.2023 с утра, не вставая с постели (без физ. нагрузки). Будто небольшая боль, что-то сжимает прямо в области сердца. Дал нитросорорбид под язык, боль прошла, но побочные эффекты не понравились: тошнота, человек очень вялый стал, даже обморок небольшой был, упала с табуретки, пот на лбу выступил. (Момент падения не помнит) Померил давление: 130/60, пульс ~60 уд./мин. Потом физнагрузка, всё OK. (Человек может подняться на 5-й этаж с 2-мя отдыхами по ~45сек/30сек. Дыхание конечно, сбивается. Болей в сердце при этом НЕТ.)

Ещё авторвастатин 20 мг, 1р./д. отменил с 3.10.2023 временно из-за очень низкого холестерина (Общий 4.2 ЛПНП 2.4 ЛПОНП 0.6 Триглицериды 1.31 Атерогенность 2.2 )

---
Пациент принимает:
Триметазидин-МВ 35 мг 1р/д утром, с 16.09.2023 (До этого Аспаркам длительно 1т. 3 р/д., т.к. был приём тиазидного диуретика с телмисартаном)
Холина альфосцерат
Телмисартан 27 мг (80/3). 1 раз в день. (Телзап)
Амплодипин 5 мг вечером
Кардиомагнил 75 мг вечером
Аторвастатин 20 мг вечером длительно (с 03.2023 по 03.10.2023)
Аллопуринол
Леспефлан (заканчиваем)
Колекальциоферол утром (Аквадетрим)
Ca D3 Никомед (иногда, 1 т. 1 р./д.)

3.
-----> Сентябрь 2023. Расшифровка ЭКГ: умеренное нарушение процессов реполяризации в миокардке нижнебоковой области левого желудочка. + Участковый терапевт прослушала тоны сердца стетоскопом. Также ответила, что это жесткость сосудов даёт разницу в 60-65 мм. рт ст. между верхним и нижним давлением.
ХБП 3Б. Минеральный обмен в норме (К+ 4.7). Повышены мочевая кислота, мочевина, креатинин, цистатин C.

P.S. Была операция по удалению катаракты в сентябре.

Возраст: 77

Хронические болезни: ЦВБ, ХИМ III, атеросклероз БЦА, атеросклероз аорты, ХСН 2а. ФК III, (ХБП 3Б), гипертоническая болезнь 3-й степени

Вопрос закрыт

На сервисе СпросиВрача доступна консультация кардиолога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Онлайн консультация кардиолога

2 ответа врачей

+ 1

Пожаловаться

Пилевина Юлия Владимировна, 9 октября 2023

Кардиолог

Здравствуйте, Сергей.
Ознакомилась с результатами обследований .
Имеет место хроническая ишемическая болезнь сердца , но фракция выброса в норме , это хорошо , значит сократительная функция сердца не нарушена .
С учётом симптомов , советую сделать суточный монитор экг. , для оценки ритма сердца в течение суток, исключения скрытой ишемии миокарда в течение суток.
По поводу терапии - существует такой новый современный препарат Форсига 10 мг утром, нужно принимать , для предотвращения прогрессирования сердечной недостаточности.
Триметазидин не нужно принимать постоянно , достаточно курсового приема : существует пролонгированная форма Предуктал ОД 80 мг утром 1,5 месяца , такие курсы 2 раза в год, вполне достаточно !!!
Телмисартан такой дозы не существует, только 40 и 80 мг , уточните пожалуйста?!
Аторвастатин советую заменить на розувастатин 5 мг вечером после ужина, это поддерживающая доза , для предотвращения прогрессирования атеросклероза, ориентируемся не на общий холестерин, а на ЛПНП, необходимо держать в пределах 2,0 -2,2 .
Делали ли Уздг БЦА ( сосудов шеи)?
Рада помочь, обращайтесь
С уважением, врач высшей категории, кандидат медицинских наук. ,
г Санкт Петербург

Пожаловаться

Сергей, 9 октября 2023

Клиент

Юлия Владимировна,

1.
Спасибо за ответ. Он очень основательный. Потребуется время разобраться. :-)

2. => Триметазидин
Хотел его заменить, т.к. его просто по умолчанию назначают всем и его приём доказано не увеличивает продолжительности жизни (но я НЕ специалист, конечно).

3. => Форсига 10 мг
Спасибо, исследую.

4. => Телмисартан/эдарби
1) У меня ощущение, что телмисартан особо не помогает. Даже через 4 часа и даже 80 мг. Оставил в дозировке 27 мг на всякий случай. (Капсулу 80 мг делю ножом на 3 части. Чтобы почки не нагружать.)
2) Эдарби разово пробовал. При ручном измерении давлении сердце как-то "со свистом" (не могу описать точнее) стучать начало. Отказался. Про его положительное влияние на почки не знал.

5. => ЛПНП
Рекомендацию понял, спасибо.

6. => Уздг БЦА
На скриншоте есть Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий. Думал, что это и есть УЗИ сосудов шеи. :-)

7. => Нефролог
Очно не дошли ещё. (Капли капаем) Терапевт в поликлинике 23.09.2023 посоветовала леспефлан и сдать биохимию после двух недель. Пока вот такое лечение.

Скидка 15% на анализы.

Пожаловаться

Сергей, 9 октября 2023

Клиент

Юлия Владимировна,
Принимаем Триметазидин МВ-Тева
Для СКФ~30 посчитал достаточным
Предуктал 80 мг ОД 1р./д. что-то боюсь - почки старого человека его выведут?

Пожаловаться

Пилевина Юлия Владимировна, 9 октября 2023

Кардиолог

Сергей , я поняла.
1. Триметазидин не влияет на продолжительность жизни , поэтому и советую только курсом . Форма МВ пролонгированная . , удобнее для приема , но можно конечно оставить 35 мг 2 раза в день 1,5 месяца , потом отменить , при данной СКФ принимать можно !
2. Если Эдарби не подошёл , существует такой препарат как леркамен 10 мг 1 раз утром , гипотензивный препарат, при необходимости можно увеличить до 20 мг / сутки, также имеет нефропротективный эффект , но в этом случае нужно отменить амлодипин , так как эти препараты одной группы.
3. По данным уздг БЦА- атеросклероз сонных артерий, гемодинамически не значимый , но для того , чтобы этот атеросклероз не прогрессировал нужна минимальная доза розувастатина 5 мг / сутки.
Да, я Вас прекрасно понимаю и поддерживаю , что нужно тщательно подходит к приему препаратов , чтобы исключить негативный эффект на почки
Рада помочь, обращайтесь

+ 1

Пожаловаться

Пилевина Юлия Владимировна, 9 октября 2023

Кардиолог

Сергей , думаю , что триметазидин предпочтительнее заменить на форсигу 10 мг / сутки

+ 1

Пожаловаться

Пилевина Юлия Владимировна, 9 октября 2023

Кардиолог

Сергей , такая минимальная доза розувастатина обладает меньшим негативным эффектом на почки , чем Аторвастатин , даже в дозе 10 мг / сутки, это изучено и научно доказано !!!

+ 1

Пожаловаться

Пилевина Юлия Владимировна, 9 октября 2023

Кардиолог

Сергей , увеличивать Аторвастатин не советую !!! 1 месяц пропустить приём , дальше по 10 мг / сутки или что более предпочтительно - розувастатин 5 мг , дозы эквивалентны !!

Пожаловаться

Пилевина Юлия Владимировна, 9 октября 2023

Кардиолог

Сергей , да Вы правы , если принимать триметазидин обычную форму по 35 мг 2 раза в день, это меньше нагрузка на почки. , чем пролонгированная 80 мг / сутки, поэтому нужно оставить двукратный приём триметазидина , только курсом !!!

+ 1

Пожаловаться

Пилевина Юлия Владимировна, 9 октября 2023

Кардиолог

Сергей , у меня опечатка : с учётом перенесённого инсульта , уровень ЛПНП должен быть ниже 1,7 , это все с учётом рекомендаций!!!
Но конечно , очень важно учитывать все индивидуальные особенности человека и диагноз полностью и лечить человека с учётом здравого смысла, я имею ввиду ХБП и негативное влияние больших доз статинов на почки !

+ 1

Пожаловаться

Пилевина Юлия Владимировна, 9 октября 2023

Кардиолог

Сергей , доза у розувастатина должна быть в 2 раза меньше. , чем у аторвастатина , поэтому , негативное влияние на почки уменьшается

Пожаловаться

Сергей, 10 октября 2023

Клиент

Юлия Владимировна, как действовать я уже понял. Все ключевые моменты разъяснены. Консультации были полезны.
Буду пробовать форсигу, несмотря на побочные эффекты. Даже FDA препарат одобрило.

Вопрос ниже - не такой важный. Просто какая-то путаница у меня возникла.

> Сергей , да Вы правы , если принимать триметазидин обычную форму по 35 мг 2 раза в день, это меньше нагрузка на почки. , чем пролонгированная 80 мг / сутки, поэтому нужно оставить двукратный приём триметазидина , только курсом !!!

> Форма МВ пролонгированная . , удобнее для приема , но можно конечно оставить 35 мг 2 раза в день 1,5 месяца , потом отменить , при данной СКФ принимать можно !

Сейчас принимаем Триметазидин _МВ_ Teva 35 мг _один_ раз в день, потому что в инструкции к препарату так рекомендовано (пациент старше 75 лет, КК 30-60 мл/мин)
/Более точно: КК = 42 мл/мин, Кокрофт-Голт/
Я правильно интерпретирую инструкцию?

+ 1

Пожаловаться

Пилевина Юлия Владимировна, 9 октября 2023

Кардиолог

Сергей , триметазидин это метаболический препарат, улучшает кровообращение миокарда , постоянно принимать не нужно , вполне достаточно курсом !
По анализам имеет место повышение креатинина и снижение СКФ, имеет место хроническая почечная недостаточность,
У нефролога консультировались?
Советую обязательно в плановом порядке консультацию нефролога

+ 1

Пожаловаться

Пилевина Юлия Владимировна, 9 октября 2023

Кардиолог

Сергей , вместо телмисартана советую Эдарби , начальная доза 20 мг / сутки, при необходимости можно увеличить до 40 мг / сутки, этот гипотензивный препарат имеет нефропротективный эффект и улучшает функцию почек

+ 1

Пожаловаться

Паневкина Наталья Викторовна, 9 октября 2023

Кардиолог, Терапевт

Здравствуйте.
Здесь рекомендовано динамическое наблюдение за бх крови: липидный профиль с акцентом на лпнп (его после инсульта лучше держать в пределах 1,4), креатинина, мочевины, мочевой кислоты, калия, натрия, аст, алт. При чем креатинин отслеживать лучше раз в 2 месяца. То есть аторвастатин 20 мг продолжать. С участковым терапевтом решить вопрос об увеличении дозы до 30 мг.
Учитывая, что он выводится преимущественно через печень, неблагоприятного исхода для почек на любой дозе не будет. Розувастатин через почки выводится преимущественно.
Предуктал (триметазидин) принимается курсами по 6-12 мес. Есть продленная форма- предуктал ОД. Действует сутки. Он есть в клинических рекомендациях наших по ибс. За счет уменьшения колебания концентрации в крови это лучше
Телмисартан (телмиста, телзап, телпресс) благотворно влияет на нефропротекцию. Но делить таблетку на 3 части не очень рационально. Можно 40 мг / 2 и принимать 1 р д или 2 р д по необходимости. Максимальная суточная доза - 80 мг.
Так же инновационные методы лечения хсн, уменьшения числа госпитализаций, смерти и положительное влияние на почки: эмпа- и дапаглифлозин. Например, форсига 10 мг 1 р д.
Для почек, учитывая ваши анализы, прием аллопуринола длительно. Обычно доза 100 мг/сут. Так же могут назначать канефрон 2 т 3 р д 1 мес, леспефрил 10 мл 3 р д 1 мес, сорбенты ( полисорб/энтеросгель) 1 ст л 3 р д отдельно от еды и др препаратов не более 3 недель. Все это курсами неопределенно долго. В плановом порядке- консультация нефролога. Но они сейчас редко что-то еде назначают. Некоторые организации очень любят кетостерил- кетоаналоги аминокислот.
В плане еде пройти холтер суточный для исключения нарушения ритма скрытого и ишемии

Пожаловаться

Сергей, 10 октября 2023

Клиент

Наталья Викторовна, благодарю за широкий ответ

Не знаю, к Вам ли этот вопрос и уместен ли он здесь вообще...
( В общем, он факультативный, не обязательный к ответу :-) )

А что насчёт связи приёма статинов с риском развития болезни Альцгеймера, рака(?)

Понятно, что буду стараться держать ЛПНП родственника в указанных параметрах и особо статинами не заигрываться. Образ жизни, питание, тренировка мозга у неё сейчас OK более/менее.

Есть ли смысл делать какие-то анализы по поводу болезни Альцгеймера, рисунки часов?

Оцените, насколько были полезны ответы врачей

Проголосовало 11 человек,

средняя оценка 4.3

Комментарии к вопросу Оставить комментарий

Похожие вопросы по теме

Расшифровка рецепта

6 ответов

17 апреля 2023

Татьяна

Вопрос закрыт

Давление на фоне приема фемостон 2/10

5 ответов

23 октября 2023

Дарья

Вопрос закрыт

ОРВИ во время противовирусной терапии

4 ответа

24 ноября 2023

Анна

Вопрос закрыт

Что делать ?

1 ответ

26 сентября 2024

Анонимный пользователь

Вопрос закрыт

Профилактики повторного инсульта

7 ответов

8 января

Анна

Вопрос закрыт

Бронхиальная астма и побочные эффекты от гормональной терапии

3 ответа

12 апреля

900.00 р.

Ирина

Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?

Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ - задайте свой вопрос врачу онлайн.

Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально - задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!

Задать свой вопрос

Пилевина Юлия Владимировна, 10 октября 2023 · Accepted Answer · 2023-10-10T13:38:51+03:00

Сергей, добрый день!
с учётом клиренса креатинина , нужно принимать триметазидин 35 мг в сутки 1 раз в день , так как согласно инструкции :
У пациентов с умеренным нарушением функции почек (клиренс креатинина от 30 до 60 мл/мин) препарат назначают по 1 таблетке в сутки во время завтрака.

Паневкина Наталья Викторовна, 10 октября 2023 · Accepted Answer · 2023-10-10T10:27:13+03:00

Сергей, здравствуйте. Учитывая перенесенный инсульт, статин здесь больше пользы принесет, чем вреда.
Но вероятно именно в вашей ситуации доктор выше прав на счет слишком жестких показателей целевых лпнп. Хотя бы менее 1.8 держать. Раньше так считалось после инсульта. Это учитывая возраст и почки. Главное-не навредить. При увеличении дозы статинов/ смены молекулы, добавлении новых препаратов(форсига)- контроль липидного профиля, аст, алт, креатинина, мочевины, калия через месяц.
Форсига ранее был как противодиабетический препарат чисто. Глюкоза выходит с мочой. Поэтому в анализах мочи будет глюкоза. И есть риск инфекции мочевыводящих путей. Чтобы такого не было-подмываться после мочеиспускания.
И опять же. Данная консультация через сайт носит телемедицинский формат, согласно которому, если вас врач вживую в ближайшее время не видел пациента, то все написанное здесь-это рекомендации, справочная информация, а не назначения. Всю терапию на длительный прием назначает, корректирует врач очного приема. Здесь только вероятные посылы, предложения к действиям