Что вас беспокоит?
Что дальше предпринять
Здравствуйте. Пациент Ж. 73 ГОДА. В 20 числах декабря появились признаки ОРЗ, через неделю как будто бы было улучшение, но с 04.01.24 симптомы возвратились, температура поднималась до 37.5-38.3, назначили Азитромицин, принимала 6 дней, значительных улучшений не было, далее прописали Панцеф, прекращен прием через 3 дня (показалось что улучшений не было, но тут достоверно не сказать, т.к. были дополнительно приемы 1 таблетки в день парацетамола или цитрамона, что возможно и позволяло снижать температуру до нормальных значений). В целом, отказ от продолжения приема был продиктован назначением антибиокотерапии без лабораторных исследований. Сейчас 3 дня без антибиотиков. Последнюю неделю температура от нормальных значений до 37.8 (это был пик): распределение примерно такое: 8 часов в день +/- нормальная температура, далее под вечер 37.0, далее пару часов 37.5. После чего либо парацетамол (но после него жар), либо в ложка меда (практика последних дней). Температура уходит. Сатурация 96%, пульс 96-106. Кашель сухой, средней частоты. Периодическая ломота в теле. Наконец были сделаны лабораторные исследования крови. Клинический анализ (пишу что НЕ в норме) Лейкоциты (WBC) 16.21 (4.00 - 10.00) Тромбоциты (PLT) 464 (150 - 400) Нейтрофилы 13.26 (1.80 - 7.70) Моноциты 1.18 (0.05 - 0.82) Эозинофилы 0.00 (0.02 - 0.50) Нейтрофилы: сегмент. (микроскопия) 80.9 % (47.0 - 72.0) Лимфоциты, % (LY%) (микроскопия) 10.9 % (19.0 - 37.0) Эозинофилы, % (EO%) (микроскопия) 0.0 % (1.0 - 5.0) АЛТ 74.2 (0.0 - 33.0) АСТ 48.2 (0.0 - 32.0) С-реактивный белок 233.83 (0.00 - 5.00) !!! СОЭ 120 мм/ч (2 - 30) D-димер 496.0 нг/мл (менее 243.0) Гликированный гемоглобин 6.60% (4.27 - 6.07) Мочевина в сыворотке, Липидограмма, Билирубин, Креатитинин, Амилаза - это все в норме. Какой из этого мы можем сделать вывод? То, что долго не проходит болезнь, видимо осложнение? По анализам, судя по всему, бактериальной природы, как минимум, значит нужны антибиотики, но какие? Видимо нужно срочно делать КТ (просьба дать рекомендацию, точно ли КТ или рентгена достаточно? Лишний раз не хотим облучаться) - сделаем, но как определить конкретный антибиотик после КТ/Рентгена? Почему повышены печеночные ферменты? На D-диммер пока не и обращать внимание? Пугает СРБ, очень сильное воспаление. Куда еще могло пойти осложнение, кроме легких, в теории? Есть прививка против гриппа (3 мес назад) и от пневмокока Превенар-13 (3 года назад). Скорее всего это и не микоплазма и не хламидия, т.к. во-первых Азитромицин вроде не помог, во-вторых анализ на эти инфекции были сделаны рядом живущим человеком (предположительно источником заражения) - результаты отрицательны.
Здравствуйте, в крови действительно есть изменения бактериальной природы. Нужен антибиотик, с учетом того, что вы уже принимали цефалоспорин (Панцеф) и макролид (Азитромицин), показан фторхинолон (Моксифлоксацин 400мг х 1р 7дн или Левофлоксацин 500мгх2р 7дн, он хуже переноситься, но зато обладает антисинегнойной активностью). 2. Лучше, конечно, сделать КТ, чтоб точно знать объем воспаления,
3. АЛТ, АСТ и прочие ферменты печени могут повышаться при приёме нестероидных противовоспалительных препаратов (Парацетамол, Ибупрофен). Можно для восстановления печени пропить Карсил или Хофитол.
4. По симптомам у вас маловероятно какое-то внелегочное воспаление.
5. От кашля можно Аскорил принимать.
Виктория Викторовна,
1. Вопрос про антисинегнойную активность - в этом случае должна быть какая-то симптоматика, например, желто-зеленые выделения при кашле? Дело в том что кашель сухой, непродуктивный и имеет скорее прозрачную мокроту.
2. Ну это странно, т.к. парацетамола всего-то были принят 3-4 таблетки за все время болезни, был цитрамон, анальгин, но тоже таблетки 2-3 максимум за все время. Какие еще причины могут быть повышения АЛТ, АСТ?
3. Какой принцип назначения антибиотиков? Сначала врачи прописали макролиды (Азитромицин), допустим думали микоплазма или использовали как первую линию. Далее Панцеф (решили цефалоспорины назначить, как вторую линию). Сейчас фторхинолы, хотелось бы понять логику, почему не тетрациклины/пеницилины?
1. Конечно, у вас маловероятна синегнойная инфекция, а микоплазменная инфекция может быть устойчива к азитромицину, поэтому без анализов - только эмперическое лечение. 2.Идеально - перед антибиотиком (Обычно стартовым антибиотиком служит Амоксиклав) сдать посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам, начать пить защищенный пенициллин и параллельно сдать IGM и G к микоплазмам и хламидиям пневмоние, дальше уже в зависимости от результатов анализа. Если анализа нет, то оценку эффективности антибиотика можно проводить через 72ч, далее замена - на макролид или фторхинолон (препарат выбора при атипичной флоре), при этом к азитромицину сейчас часто устойчивы микроорганизмы, их часто при ХОБЛ ранее назначали маленькими дозами длительным курсом. Поэтому без анализов тяжело судить, но Моксифлоксацин, скорей всего должен сработать, если была гнойная мокрота, то Левофлоксацин пропейте. У самого Панцефа нет в показаниях "воспаление легких", поэтому если подозревают пневмонию, стараются его не назначать. Если исключить НПВС из причины повышения трансаминаз - то надо сделать УЗИ печени, возможно реакция собственно на саму инфекцию (экзо/эндотоксины).
Виктория Викторовна,
Спасибо, я могу дополнить вопрос? Сегодня сделали ещё УЗИ брюшной полости, в почках много кист, ранее их не было + эритроциты в моче - 25. По рентгену ничего не нашли. В глазу сегодня образовался пузырик. Непонятно. Из клинического анализа до 12 снизились лейкоциты и чуть упал срб до 198. Ужасная слабость. Из лабораторной диагностики пришел результат CMV IgG, АЕ/мл >250 (положительный если более 15). Не информативно без IgM? Ставят
рентген отрицательную пневмонию? ТЭЛА? Нужна госпитализация в инфекционку или есть варианты где искать источник? Может ли какой-нибудь тромб вызывать такую картину? А ведь ещё и тромбоциты повышены..
Принятый ответ
1. В связи с тем, чтот есть патология почек и эритроциты в моче, курс лечения антибиотиком лучше проводить в стационаре, чтоб смотреть на анализ креатинина и клиренс его, большая часть антибиотиков нуждается в коррекции дозы по коиренсу. 2. Да, igG не показатель острого процесса, нужен именно igM. 3.С подозрением на ТЭЛА надо делать КТ с контрастом.
Здравствуйте. У вас микст инфекция. Высоковероятно Ковид+ бактериальная.
Лучше продолжить лечение в стационаре.
Если нет возможности, начните Цефтриаксон в\м 2 гр 1 р в день + Полиоксидоний 12 мг 10 дней.
Так как Д- димер повышен - Эликвис 2,5 мг 2 р в день до 1 месяца.
От кашля Флуифорт в сиропе или гранулах до 10 дней
Для поддержки печени- Урососан 500 мг на ночь 1 месяц.
Похожие вопросы по теме
- 19 Февраля 20171 ответ
- 12 Июня 20181 ответ
- 1 Ноября 20181 ответ
- 24 Декабря 201843 ответа