Что вас беспокоит?
Тактика лечения Аденокарциномы (центральный рак легкого)
Добрый день. Женщина 41 год, 25.12.2023 поставлен диагноз центральный рак легкого (в области коня слева, обтурируя ВДБ, инвазируя левую легочную артерию определяется аморфное образование размерами 28*25мм), иммуноморфологическая картина: аденокарцинома, PD-L1 статус-негативный, TPS=0%, стадия 3б, mts ГМ и других органах нет. 27.12.2023 и 17.01.2024 проведено два курса химии (карбоплатин 608 мг., паклитаксел 316 мг.). 17.01.2024 пришел анализ на мутации, выявлена транслокация ALK. На 02.02.2024 назначена дальнейшая ХЛТ, перед этим 29.01.2024 контроль КТ и МРТ. Согласно клинических рекомендаций по лечению новообразований легких и бронхов, п.3.1.3.4., при выявлении транслокации ALK, рекомендуется завершить химию и перейти на таргетную терапию. В связи с чем несколько вопросов: 1. При отсутствии mts по КТ и МРТ, продолжить проведение ХЛТ или настаивать на таргетной терапии? 2. При выявлении mts, целесообразно ли проведение ХЛТ или сразу перевод на таргетную терапию? 3. После проведения ХЛТ, имеется ли целесообразность проведения иммунотерапии при PD-L1 статус-негативный, TPS=0%, показано ли проведение таргетной терапии или таргет только после прогрессирования? Прошу дать, по возможности, более развернутые ответы, чтобы с учетом Вашего мнения уже принимать окончательное решение по выбору тактики лечения?
Здравствуйте . Прикрепите, пожалуйста, выписки и результаты гистологического исследования.
Юлия Дмитриевна, документы прикреплены
1.При отстутствие метастаз продолжить назначенное лечение (карбоплатин+паклитаксел и ЛТ). 2.Если будет прогрессирование заболевания ,выявлены метастазы ,в качестве второй линии терапии показана таргетная терапия. 3.Возвращаясь к предыдущему вопросу -начать таргетную терапию не по завершении курсов ХТ,а в случае прогрессирования заболевания. На случай прогресса должен быть резервный вариант лечения.
Здравствуйте.
Прикрепите пожалуйста еще дополнительно наиболее свежую выписку от врача-онколога
Василий Михайлович, добрый день. Выписок больше нет. Результаты анализов прикреплены. Была врачебная комиссия, назначила 2 курса химии, они пройдены. 17.01.2024 выявлена мутация, сейчас думаем что дальше делать
С прикрепленными документами ознакомился.
В настоящее время необходимости в проведении таргетной терапии нет, этот вид лекарственной терапии необходимо оставить как резервный вид лечения. Если непосредственно будет выявлено прогрессирование на фоне проводимого лечения, тогда действительно назначается таргетная терапия препаратами церитиниб, алектиниб.
В целом тактика лечения выбрана адекватно. Если не проводится оперативное лечение, то назначается курс химиолучевой терапии до радикальных доз, подобное лечение довольно непросто переносится по причине большой токсичности, требует адекватной симптоматической поддержки (противотошнотные препараты-церрукал, ондасетрон, гормонотерапия-дексаметазон, обезболивающие препараты, в зависимости от развивающихся симптомов).
По окончанию химиолучевого лечения назначается терапия дурвулумабом (иммунотерапия), ее назначение не зависит от статуса PD-L.
.
Василий Михайлович, спасибо за полный ответ. Действительно оперативное лечение не обсуждалось, во всяком случае пока, при уменьшении опухоли повторно будет рассмотрен этот вопрос. Вашему коллеге говорил, что при общении в чатах, пациентам с 3б назначали таргетную терапию, даже с 2б после операции имунную терапию не проводят, переводят на таргет как меру против АЛК мутации, поэтому и поднимается этот вопрос.
Если говорить о стадии IIIb без проведения оперативного лечения, а с проведением химиолучевой терапии. То по окончанию химиолучевого лечения назначается дурвалумаб на срок в 12 месяцев, его отменяют если развивается его токсичная непереносимость или развивается на фоне его приема прогрессирование. Соответственно уже после этого этапа может решаться вопрос о назначении таргетной терапии.
Здравствуйте!
1. При отсутствии mts по КТ и МРТ, продолжить проведение ХЛТ или настаивать на таргетной терапии? Если не планируется оперативное лечение, при III стадии проводится химиолучевая терапия по полной программе, вне зависимости от мутационного статуса, после завершения всех курсов лечения проводится иммунотерапия дурвалумабом вне зависимости от статуса PDL. Таргетная терапия при III стадии не назначается.
2. При выявлении mts, целесообразно ли проведение ХЛТ или сразу перевод на таргетную терапию? Если отмечается прогрессирование болезни, далее проводятся курсы таргетной терапии алектинибом, кризотинибом, церитинибом.
3. После проведения ХЛТ, имеется ли целесообразность проведения иммунотерапии при PD-L1 статус-негативный, TPS=0%, показано ли проведение таргетной терапии или таргет только после прогрессирования? Прошу дать, по возможности, более развернутые ответы, чтобы с учетом Вашего мнения уже принимать окончательное решение по выбору тактики лечения? ответила выше. Если оперативное лечение не проводится, нужно максимально отсрочить назначение таргетной терапии и выполнить пока те опции лечения, которые прописаны в рекомендациях, только если на фоне дальнейшего лечения будет отмечаться прогрессия, перейти на таргеты.
Юлия Бабековна, спасибо за развернутый ответ. Действительно сейчас 3Б стадия и оперативное лечение не обсуждалось, во всяком случае пока. Если правильно понял и сходя из структуры клинических рекомендаций (таргетная терапия находится в разделе лечения с 4 стадией), пока есть возможность проведения иных вариантов, таргет применятся не будет? В ходе общения в чатах, у людей АЛК мутацией, им после оперативного лечения с 2б и удаления опухоли давали таргет как меру с целью блокирования гена АЛК, у связи с чем и есть сомнения.
У пациентов со стадиями Ib-IIIa действительно в адъювантном режиме показано проведение курсов таргетной терапии при положительной мутации в гене EGFR-осимертинибом. У пациентов со стадией IIIb оперативное лечение, как правило не проводится и назначается ХЛТ и , как писала выше, поддерживающие курсы иммунотерапии дурвалумабом.
Юлия Бабековна, если я правильно понял, таргет это только после оперативного лечения и при наличии мутации ЕГРФ? Если 3б и проводится ХЛТ, то адъювантная терапия после ХЛТ при АЛК мутации не предполагается и назначается только при прогресси?
Принятый ответ
Согласно рекомендациям таргетная терапия в адъюванте, то есть после операции проводится пациентам со стадией Ib-IIIa, при мутации в гене EGFR. Таргетная терапия с IIIb стадией не рекомендована, так как проводятся курсы ХЛТ и далее дурвалумаб, при прогрессировании и IV стадии показана таргетная терапия при мутации в гене ALK, ROS и др.
Здравствуйте
1. При отсутствии mts по КТ и МРТ, продолжить проведение ХЛТ или настаивать на таргетной терапии? - Вам вне всяких сомнений показано радикально лечение в объёме химиолучевой терапии!! Таргетная терапия при 3 стадии заболевания в качестве самостоятельного лечения категорически не показана, эффективность её назначения пока не доказана
2. При выявлении mts, целесообразно ли проведение ХЛТ или сразу перевод на таргетную терапию? - выявление метастазов в Вашей ситуации будет расценено как прогрессирование - и вот тогда назначение ALK-ингибиторов будет показано!
3. После проведения ХЛТ, имеется ли целесообразность проведения иммунотерапии при PD-L1 статус-негативный, TPS=0%, показано ли проведение таргетной терапии или таргет только после прогрессирования? - независимо от экспрессии PD-L назначается поддержка ИО препаратом - Дурвалумабом.
Таким образом, знание о наличии ALK-мутации Вам пригодится (а надеюсь, что не пригодится) при негативном сценарии - при прогрессии заболевания
Здравствуйте
1. При отсутствии mts по КТ и МРТ, продолжить проведение ХЛТ или настаивать на таргетной терапии? В данном случае вам показано проведение химиолучевой терапии. Таргетная терапия при данной стадии не показана.
2. При выявлении mts, целесообразно ли проведение ХЛТ или сразу перевод на таргетную терапию? При выявление прогрессирования процесса целесообразно проведение таргетной терапии.
3. После проведения ХЛТ, имеется ли целесообразность проведения иммунотерапии при PD-L1 статус-негативный, TPS=0%, показано ли проведение таргетной терапии или таргет только после прогрессирования? Если будет отмечаться прогрессирование процесса то тогда вы переходите на таргетные препараты.
Похожие вопросы по теме
- 29 Июня 20192 ответа
- 31 Августа 202312 ответов
- 16 Января 202422 ответа
- 2 Марта 4 ответа