Что вас беспокоит?
Клещевой оррелиоз. Рецидив
Добрый день. В 2021 году пациентка (моя родственница) заболела клещевым боррелиозом с эритемой на бедре. К сожалению, клеща она не видела, он либо наполз, либо прикусил и отвалился, поэтому около 2,5 месяцев мы искали причину. К моменту госпитализации в инфекционную больницу (госпитализировали после случайного обнаружения антител lgM и lgG) у неё практически не функционировали верхние конечности (левая рука 1 балл, правая ещё хуже), с ногами лучше, но тоже диагностировали парапарез на фоне нейроборрелиоза. Лечение - антибиотики (почему-то их не прописали в выписке, но она точно принимала доксициклин), препараты от полинейропатии (выписку прикрепляю). После лечения состояние улучшилось: восстановилась чувствительность конечностей, после реабилитации в неврологическом отделении практически полностью. Через год в 2022 - эритема повторно, выявлены антитела lgM (lgG сохранились на прежнем уровне). Повторная госпитализация, в условиях стационара заболела коронавирусом, дальнейшее лечение проводилось в основном против коронавируса, долечивала боррелиоз дома самостоятельно по назначениям врача. По мнению врачей был повторный укус, но достоверно они сказать не могут. В 2024 году заболела в третий раз - уже без эритемы. Стандартные симптомы ОРВИ: температура 38-38,5, насморк, кашель, но в течение 1,5 недель температура ничем не сбивалась, минимум - до 38. Выписали антибиотик спектрацеф, он не помог, температура держалась. В дальнейшем повторилась слабость в конечностях (но уже без боли), самостоятельно сдали иммуноблот lgМ и антитела lgG. lgG - 9,2 (держался примерно на том же уровне, что в 2021-2022г), По lgM обнаружили OspC Ba, OspC Bb, OspC Bg, свежая инфекция (результаты lgM пришли уже через неделю после третьей госпитализации в инфекционную больницу). Также очень насторожило, что на момента госпитализации в ОАК С-реактивный белок - 196,3 мг/л. При приёме сделали пункцию, боррелии не обнаружили. В условиях стационара ей не смогли нормализовать температуру (до сих пор держится субфебрильная до 37,5), нам это не могут объяснить, направили лечиться у терапевта. Терапию от боррелиоза начали только тогда, когда пришёл результат иммуноблот lgM. Выписали с улучшениями в плане онемения в конечностях, но с температурой и повышенным с-реактивным белком (хотя его и значительно стабилизировали в условиях стационара). Теперь мы не знаем, к кому обращаться со следующими вопросами: 1)Почему в пункции боррелии не обнаружили, а анализ иммуноблот их выявил? 2) Свежая это инфекции или так проявляется хронический боррелиоз? Но если он хронический, почему выявились lgM? 3) В связи с чем был такой огромный скачок с-реактивного белка? В интернете мы прочитали, что бактериальные инфекции такие цифры давать не могут 4) Может ли давать иммуноблот ложноположительные результаты, т.е. какое-то другое аутоимунное заболевание или иная похожая инфекция маскируется под боррелиоз? К какому специалисту в таком случае обращаться, где обследоваться? Что-то нужно делать, возможно очень срочно, но мы не знаем, что... Температура держится, ничего не помогает, в инфекционной больнице уже не знают, чем нам помочь. От температуры временно помогал только диклофенак, с ним и выписали домой. Сейчас спустя почти 2 недели после выписки из стационара опять чувствует слабость в конечностях, температура то нормальная, то повышается до 37,3. 5) Если это хроническая инфекция, то как быть дальше? Нужно ли постоянно контролировать антитела? И как их контролировать, если анализы дают противоречивые результаты? Посоветуйте, пожалуйста, к какому инфекционисту обратиться. Преимущественно в Новосибирске, но рассмотрим и другие города.
Принятый ответ
Здравствуйте!
Как я поняла, становилось лучше после госпитализации в 2021 году, когда кололи Цефтриаксон?
В спинномозговой жидкости меньше, чем в половине случаев обнаруживат ДНК боррелий.
Если была эритема+ потом неврологические проявления+ улучшение на фоне антибиотикотерапии, то, по-моему мнению, я бы не сомневалась в диагнозе нейроборрелиоз.
Второй раз эритема с большей вероятностью повторный укус клеща и новая инфекция. Боррелии разные бывают.
Были ли повторные курсы антибиотиков в/м (Цефтриаксон) или только при первой госпитализации? Какими антибиотиками долечивались самостоятельно?
Мария Геннадьевна, да, в 2021 г. было улучшение. В диагнозе нейроборрелиоз, поставленном в 2021г. мы не сомневаемся, но поскольку проявления боррелиоза появились уже третий раз и учитывая отсутствие эритемы, скачок с-реактивного белка (в предыдущие 2 раза был в норме), сомневаемся, что именно в третий раз это причина всех нынешних симптомов.
Все назначения приложены в выписках из больниц. Антибиотики назначали каждый раз, при каждой госпитализации. В последний раз - доксициклин 100 мг-2р в день, около недели. После выписки назначили ровамицин 5 дней, пропила.
Остальные разы с высокой температурой не обязательно это обострение боррелиоза.
Один раз был ковид. Другие разы тоже просто какие-то вирусные инфекции.
Доксициклин не проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому при нейроборрелиозе не эффективен.
Ровамицин (макролид) препарат второго ряда, он не очень хорошо на боррелиоз действует.
Моксифлоксацин вообще не действует на боррелии.
Нейроборрелиоз иногда требует повторных курсов лечения. И длительных курсов. 7-10 дней это слишком мало.
Я бы рекомендовала повторить курс Цефтриаксона по 1г 2р/д 21 день (можно в/в или в/м) + обязательно энтерол 2 капс на ночь или по 1 2р/д на весь курс лечения. На следующий день после того, как закончите Цефтриаксон, бициллин -5 1,5млн Ед 1р (одна инъекция) - через 3 недели ещё 1,5млн Ед - через 3 недели ещё 1,5 млнЕд. (То есть курс 3 инъекции).
При поражении нервной системы на фоне боррелиоза препарат выбора Цефтриаксон.
Мария Геннадьевна, к сожалению, второй и третий разы подтверждались наличием lgМ в анализе иммуноблот (плюс эритемой во второй и первый разы). Ковидом во второй раз она заразилась в середине курса лечения боррелиоза, при поступлении тест на ковид был отрицательный, затем по скорой привезли ковид-больную, и от неё заразились.
По Иммуноблоту уже нереально ориентироваться в плане обострения или нового заражения. Иммуноблот используют только в основном для диагностики боррелиоза первично. Далее IgG пожизненно, а IgM учитывая хроническое течение, тоже могут присутствовать на постоянной основе.
Мария Геннадьевна, спасибо большое за консультацию!
Пожалуйста! Поправляйтесь)
Мария Геннадьевна, добрый день! Поставили второй укол цефтриаксона, поднялась температура до 37,7 с болью в районе желудка или поджелудочной. Мог приём лекарства вызвать такой побочный эффект? Ещё есть 2 нюанса:
1) Почему-то в поликлинике ей назначили инъекции вечером и на следующий день утром, т.е. превысили суточную дозу
2) в инструкции в побочных действиях указан панкреатит, особенно при застое желчи, а у неё желчекаменная болезнь
Также приложила свежие анализы, по-прежнему все признаки сильного воспаления: с-реактивный белок +++, повышен фибриноген.
Нужно ли продолжать цефтриаксон? Могут ли симптомы быть связаны с его приёмом, и могут ли побочные эффекты так быстро проявиться?
После начала курса антибиотиков могут усиливаться симптомы заболевания, это достаточно характерный признак, так как боррелии разрушаются и больше токсинов выходит в кровь. При ощущении интоксикации нужно пить больше жидкости+ можно принимать Энтеросгель по 1ст л 3р/д через час после других препаратов или еды, курсом 5-7 дней.
Панкреатит в побочных эффектах не нашла (повышение печеночных ферментов -да, но у вас они нормальные).
Я бы рекомендовала побольше разграничить по времени уколы.
Если есть ЖКБ, то скорее всего она дала боль. Как скорая помощь: Но-шпа по 2таб 3р д или Дюспаталин по 200мг 2р/д за 20-30 минут до еды + нексиум 40мг 1р д утром натощак. Диета обязательно (нельзя жареное, жирное, сладости, кофе, крепкий чай, слишком кислое или острое). Все что повышает кислотность стимулирует моторику желчного пузыря.
Не очень бы хотелось сразу отменять терапию. Если боль не пройдёт, то УЗИ органов брюшной полости+ определение амилазы крови (по ней можно судить о остром панкреатите).
СРБ так быстро тоже не упадёт. Сейчас наоборот интоксикация может стать более выраженной.
Мария Геннадьевна, то есть пока цефтриаксон продолжить? Вы пишете, что не хотите сразу отменять терапию, но как долго нужно ожидать эффекта и терпеть симптомы, если они продолжатся и повышение интервала уколов не поможет? УЗИ уже сейчас сделать или на какой-то день после начала антибиотиков при условии сохранения симптомов? УЗИ брюшной полости делали в этом месяце в условиях стационара: камень увеличился в размере, больше ничего критического не нашли, но тогда таких симптомов не было. Стоит всё равно сделать УЗИ повторно?
В течение суток оцените самочувствие, насколько ухудшается состояние и насколько сильные боли. Если в течение суток боли нарастают, спазмолитики никак не помогают, то конечно лучше отменить уколы и смотреть, что происходит с желчным и с поджелудочной, если есть подозрения на панкреатит.
Если на фоне спазмолитиков , нексиума, диеты и Энтеросгеля состояние стабилизируется, то можно продолжить терапию.
Все зависит именно от интенсивности болей. Если сейчас боли нестерпимые, то лучше вообще осмотр хирурга и УЗИ для исключения острой хирургической патологии.
Если болит не настолько сильно, такие боли бывали раньше при обострении ЖКБ, то можно оценить состояние в динамике на фоне спазмолитиков. Сутки никакого эффекта и боль сильнее - отменять. Боль менее выражена, постепенно становится лучше - продолжать.
По УЗИ также оценивается состояние поджелудочной. Так как у вас есть опасения относительно панкреатита. Но я больше склоняюсь к тому что спазмировался желчный.
Мария Геннадьевна, подскажите, пожалуйста, если антибиотик всё же придётся отменить, какая дальнейшая тактика лечения боррелиоза? С его обострением (если так проявляется его обострение) тоже нужно что-то делать...
Не скажу, что есть какая-то единая стратегия, каждый пациент индивидуален. Могу только предложить, как бы я поступила. Дала бы где-то месяц на восстановление и от предыдущего лечения в том числе, плюс после обострения ЖКБ/панкреатита(?).
И уже в стабильном состоянии возобновила бы.
В принципе иногда желудок болит и от самого Цефтриаксона. Но если раньше такого не отмечалось, то вряд ли сейчас появилось бы?
Если обобщить: сейчас начать прием спазмолитиков (Но-шпа, Дюспаталин, можно Тримедат ), через час Энтеросгель 1ст.л., сегодня на ночь можно выпить нексиум 40мг + пробиотик (энтерол 2 капс, баксет можно, Бифиформ, обязательно на фоне антибиотиков пробиотик какой-нибудь, удобно вечером перед сном принимать, так как днём забывается). Сегодня уже ничего жареного, жирного, острого и кислого, кофе/крепкий чай - не есть/пить. Завтра утром нексиум 40мг утром + спазмолитик, прием еды через 20-30 минут после этого. В течение дня ещё два раза спазмолитик принять (можно перед едой, чтобы было удобнее регулировать прием препарата), через час после еды Энтеросгель (тоже 3 р/д). Если чувства интоксикации нет или пройдет, то можно не принимать. В течение дня, если самочувствие нормализуется или боль утихнет, то сделать Цефтриаксон. Оценить самочувствие. Если какой-то дискомфорт появится, но не настолько сильный, то в принципе можно продолжать терапию. Если опять сильные боли, то наверное лучше отменить до выяснения причины (УЗИ+ амилаза, консультация хирурга при необходимости по результатам обследования).
Мария Геннадьевна, спасибо большое! Будем пытаться!
Очень хотелось бы, чтобы все нормализовалось. Если тема не закроется, напишите завтра как самочувствие.
Мария Геннадьевна, как обещала, пишу о состоянии. Тьфу-тьфу, с ощущениями по поводу ЖКТ получше. Температура держится, но максимум сегодня была 37. Надеемся, что удастся продолжить лечение цефтриаксоном, сегодня поставили ещё укол.
Отлично! Всё равно следите за болями
Принятый ответ
Здравствуйте! По результатам анализов и с учетом клинических проявлений нельзя исключить сочетонное воздействие на организм трех видов боррелий, к которым выявлены М антитела в разных титрах.
Возможно есть повторное инфицирование другим видом боррелий на фоне имеющегося в течение тре лет процесса.
В данной ситуации считаю правильным провести курс в течение 28 дней цефтриаксоном 2г в сутки.
Показаться иммунологу, проверить иммунограмму.
Методом ПЦР обнаружить боррелию бывает очень сложно и удается редко.
Вместет с антибиотиком принимать антигистаминные препарата и препараты из группы НПВС, после курса антибиотиков пробиотики месяц и витамины группы В.
Нина Владиславовна, сразу же после спектрацефа, цефотаксима+сульбактама, моксифлоксацина, доксициклина и ровамицина можно цефтриаксон или выждать какое-то время?
Надо провести полноценный курс антибиотиков в течение четырех недель. Цефтриаксон является наиболее эффективным в данной ситуации препаратом.
Можно начинать сразу. Учитывая длительность приема антибиотиков одновременн принимать Энтерол 1к х 2р.
Нина Владиславовна, спасибо большое за консультацию!
Нина Владиславовна, добрый день! Поставили второй укол цефтриаксона, поднялась температура до 37,7 с болью в районе желудка или поджелудочной. Мог приём лекарства вызвать такой побочный эффект? Ещё есть 2 нюанса:
1) Почему-то в поликлинике ей назначили инъекции вечером и на следующий день утром, т.е. превысили суточную дозу
2) в инструкции в побочных действиях указан панкреатит, особенно при застое желчи, а у неё желчекаменная болезнь
Также приложила свежие анализы, по-прежнему все признаки сильного воспаления: с-реактивный белок +++, повышен фибриноген.
Нужно ли продолжать цефтриаксон? Могут ли симптомы быть связаны с его приёмом, и могут ли побочные эффекты так быстро проявиться?
Суточная доза 2г, может быть увеличена до 4г.
Колоть желательно по 1г х 2р
После двух уколов побочных проявлений быть не должно.
Нина Владиславовна, спасибо!
Принятый ответ
Здравствуйте! обычно М сохраняются не более года после полеченной инфекции
Пцр далеко не 100% анализ, поэтому если он отрицательный, это не исключает инфекцию
Срб отражает степень активности воспаления и сейчас явно идет воспалительный процесс
Ирина Владимировна, а такое значение с-реактивного белка может быть при боррелиозе?
Вполне возможно, учитывая тяжесть течения и поражение нервной системы
Ирина Владимировна, спасибо большое за консультацию!
Принятый ответ
Здравствуйте!
1. ПЦР довольно малоинформативна в диагностике боррелиоза, так как боррелии далеко не всегда присутствуют в крови и спинномозговой жидкости. Наиболее ценна ПЦР в диагностики лайм-артритов.
Иммуноблот выявляет антитела, то есть, ответ организма на контакт с возбудителем, а не саму бактерию. Я бы трактовала результат иммуноблота на IgM как отрицательный, так как есть реакция только с одним из белков (OspC разных видов боррелий).
2. Судя по всему, речи о свежей инфекции не идёт, ранее был подострый или хронический боррелиоз с поражением нервной системы, но если пациентка получила адекватный курс антибиотиков (цефалоспорины курсом 2-4 недели или доксициклин курсом 2-3 недели), то боррелиоз был вылечен, но остались остаточные неврологические проблемы, которые дают о себе знать на фоне интеркуррентных инфекционных заболеваний (ковид, ОРВИ и т.п.).
3. СРБ - неспецифический воспалительный маркёр, мог повыситься в ответ на любую вирусную, бактериальную инфекцию или неинфекционное воспаление.
4. Да, может, хотя и реже, чем ИФА. Да, может быть и аутоиммунный процесс (в пользу этого говорит сохранение лихорадки на фоне антибиотиков; да и в целом для боррелиоза не очень характерна высокая температура тела), стоит проконсультироваться с неврологом и ревматологом.
5.На сегодня данные исследований говорят о том, что после полноценного лечения антибиотиками в подострой или даже хронической стадии боррелиоз хорошо поддаётся лечению, но даже после того, как сама бактерия "уйдёт", могут оставаться остаточные симптомы со стороны суставов, нервной системы или сердца.
Ольга, спасибо большое за консультацию!
Похожие вопросы по теме
- 7 Июля 202012 ответов
- 28 Июля 20203 ответа
- 12 Октября 202012 ответов
- 10 Ноября 20205 ответов