Что вас беспокоит?
Резекция или абляция метастаза в печени
У меня крр с метастазом в печени в 5 сегменте. Онкоконсилиум в коммунарке не рекомендуется операцию, т.к. рядом с метастазом крупные артерии и ручки сосудов. Так ли это? Есть ли все таки какие то операции, которые можно проводить? Онколог сказала, что иммунотерапия не приведет к выздоровлению а только к стабилизации рака. Почему?
Принятый ответ
Здравствуйте
Вам были назначены неоадъювантные ( дооперационные) курсы химиотерапии по схеме Folfoxiri, так как на фоне данной схемы лечения отмечается прогрессирование заболевания и выявлен очаг в печени , назначена первая линия терапии с учетом положительного статуса MSI. Иммунотерапия достаточна эффективна в случае с колоректальным раком и через 3 курса должна оцениваться динамика, не ранее! Так как часто отмечаются эффекты псевдопрогрессирования.
Если через 3 курса будет положительная динамика, в том числе, регрессирует очаг в печени, повторно обсуждается оперативное лечение. При таком распространении оценка операбельности проводится каждые 3 месяца.
Химиоэмболизация возможна, но так как назначили иммунотерапию -сейчас ее не нужно делать, это уже другая линия лечения. Если не будет ответа , тогда можно попробовать химиоэмболизацию, либо перейти на 2 линию с добавлением бевацизумаба , схему Xelox, с учетом положительной мутации в гене KRAs.
Если не проводится хирургическое лечение-это не радикальное лечение, рано или поздно возникнет резистентность к препаратам и очаги начнут расти, даже если до этого был полный ответ , патоморфоз опухоли 100%.
Ещё раз здравствуйте!
Тут дело даже не в том, что рядом проходят сосуды - чаще всего это не проблема и единичный очаг в печени вполне резектабелен.
Ситуация в другом!
Метастаз появился (а возможно и был незамечен, о чём писал ранее) на достаточно мощной схеме неоадъювантной химиотерапии и он немаленький.
Вероятность того, что есть ещё микрометастазы очень очень высока!! Просто их не видно на КТ (пока)
Поэтому достаточно бесперспективное дело гоняться за одним метастазом, когда с большой долей вероятности есть ещё другие, которые ждут своего часа.
И вне сомнений здесь нужна именно системная лекарственная терапия - которая будет действовать на все очаги!!!!
И Вам очень повезло, что есть микросателлитная нестабильность - то есть генетическая поломка, которая делает опухолевые клетки уязвимыми к терапии ингибиторами контрольных точек иммунного ответа!
Насчёт стабилизации - я не совсем согласен.
Термин "выздоровление" при метастатическом КРР пока не совсем корректен, так как мало данных.
Но есть полные радиологический ответ - когда на КТ нет проявлений болезни, а это вполне достижимо и бывает на иммунотерапии.
И именно при иммунотерапии долгие полные ответы можно расценить спустя какое-то время как выздоровление
Владислав, Тут мне какая то женщина написала - Зачем вводить в заблуждение пациентов ради наживы???!!! Я проходила иммунотерапию и очаги все увеличились снова после полного ответа на лечение. Ответы врачей просто из разряда фантастики! Вот и верь вам.
Никто не дает 100% гарантию
Иммунотерапия может вообще не сработать - я писал об этом ниже - она рабоатет по принципу «все или ничего»
Если она срабатывает - есть очень глубокие ответы
Если нет - прогрессирование
Для этого на фоне схемы Ниво + Ипи и будет проводиться контроль эффективности по КТ
Но не назначать иммунотерапию при MSI-КРР - это большая ошибка
И еще раз повторю - в Вашем консилиуме принимал участие самый лучший врач по лекарственному лечению КРР в России - МЮ Федянин, его мнение очень авторитетно
Он видит сотни таких пациентов
А прогрессия бывает и на иммунотерапии, как и на любом другом лечении
Сколько пациентов - столько и ситуаций
Но лечение Вам назначено абсолютно корректно
Иммунотерапия дает надежду на полный ответ, который принципиально другой с качественной позиции, сравнивая с другими лекарственными препаратами
Принятый ответ
Я Вам приведу пример из личной практики - из эмпирического опыта. Два пациента, у которых я был лечащим врачом
Это было три года назад. Уротелиальный рак, с метастазами.
У обоих пациентов примерно одинаковая распространенность процесса. У обоих высокий уровень PD-L - порядка 70%
Обоим назначен Пембролизумаб.
Контроль КТ через 8 недель.
У одного пациента - ПОЛНЫЙ ответ
У другого - бурное прогрессирование.
Хотя исходные данные по потенциальной чувствительности к иммунотерапии были схожи.
У пациента с полным ответом после 35 инфузий Пембро он сохраняется до сих пор( хотя терапия Пембро закончена год назад и пациент уже год не получает лечения)
Другой сразу после прогрессии начал лечение химиотерапией
Здравствуйте. Иммунотерапия в данном случае достаточно оправданна, ввиду того, что исходно назначена линия лечения folfoxiri и имеется msi-h. Вопрос об оперативном лечении можно будет поднять повторно при наличии хорошего ответа на данную терапию. Действительно, с помощью системной терапии мы можем не получить полного ответа (резорбции мтс очага), однако при частичном ответе (сокращении очага в размерах) решение хирургов может измениться. Проведение хэпа на данном этапе нецелесообразно, рутинно не проводится, тем более при наличии других эффективных опций лакарственной терапии.
Наталия, тут мне какая то женщина написала Зачем вводить в заблуждение пациентов ради наживы???!!! Я проходила иммунотерапию и очаги все увеличились снова после полного ответа на лечение. Ответы врачей просто из разряда фантастики! Вот и верь вам.
Принятый ответ
При лечении метастатических процессов важно понимать, что при любом лечении (будь то химиотерапия, таргетная терапия или иммунотерапия) в какой-то момент времени опухоль начинает вырабатывать способность ускользать от действия используемого лекарственного препарата и становится резистентной. На контрольном обследовании в этом случае мы регистрируем прогрессию заболевания и меняем режим лечения. Онкология - это по сути хроническое заболевание, при котором необходимо получать соответствующую терапию и менять ее, когда лечение перестаёт помогать. Длительность ремиссии и эффект лечения в каждом случае разный, все индивидуально. И не забывайте, что лечение, которое , к примеру, не помогло вашему соседу, может подарить вам годы жизни.
Здравствуйте. Иммунотерапия в данном случае достаточно оправданна, ввиду того, что исходно назначена линия лечения folfoxiri и имеется msi-h. Вопрос об оперативном лечении можно будет поднять повторно при наличии хорошего ответа на данную терапию. Действительно, с помощью системной терапии мы можем не получить полного ответа (резорбции мтс очага), однако при частичном ответе (сокращении очага в размерах) решение хирургов может измениться. Проведение хэпа на данном этапе нецелесообразно, рутинно не проводится, тем более при наличии других эффективных опций лакарственной терапии.
Здравствуйте. Иммунотерапия в данном случае достаточно оправданна, ввиду того, что исходно назначена линия лечения folfoxiri и имеется msi-h. Вопрос об оперативном лечении можно будет поднять повторно при наличии хорошего ответа на данную терапию. Действительно, с помощью системной терапии мы можем не получить полного ответа (резорбции мтс очага), однако при частичном ответе (сокращении очага в размерах) решение хирургов может измениться. Проведение хэпа на данном этапе нецелесообразно, рутинно не проводится, тем более при наличии других эффективных опций лакарственной терапии.
Наталия, а правда ли что бывают в практике случаи для опухолей msi h, и метастазов, что порой иммунотерапия даже эффективнее химиотерапии оказывается? кстати, если основная опухоль с msi-h, то и метастаз тоже?
Да, это так. Назначение иммунотерапии при колоректальном раке это уже персонифицированное лечение именно для ограниченной кагорты пациентов, характеризующейся наличием msi-h. Причём если тестировалась первичная опухоль, то брать материал из мтс очага и тестировать его дополнительно не нужно, так как уровень msi будет один и тот же, как в первичной опухоли, так и в метастатических очагах.
и по поводу того, что это метастаз нужно обязательно удалять - НЕ согласен
это однозначно актуально для химиотерапии и таргетной терапии - вопросов нет
но иммунотерапия богата на полные ответы - иногда есть даже такое понятие как "потерянный метастаз" - то есть нечего резецировать
Владислав, я просто переживаю, что пока мне 3 месяца будут делать иммунотерапию, не буду говорить за что я переживаю, сами понимаете думаю, не хочу произносить....но с другой стороны вроде как у меня пока еще не терминальная стадия, хотя конечно 4 см метастаз немаленький..
за 3 месяца Вы ничего не теряете
не будет эффекта - смена линии - перевод в резектабельное состояние - абляция/резекция
будет эффект - тогда иммунотерапия продолжается
иммунотерапия работает по принципу "всё или ничего"
И "всё" при иммунотерапии - это полный ответ
Владислав, дай Бог Вам здоровья! Как я понимаю, если эффект будет недостаточен от иммунотерапии, то все равно какие то варианты остаются, таргетная, химиоэмбаляция и т.д. Меня просто пугает, что с большой скоростью метастаз вырос. И еще - я в соседнем чате задал вопрос, и у вас спрошу - извините, что мучаю так сильно - прием сертралина (асентра) по вашему мнению совместно с зилаксерой (атипичный нейролептик) не повысит пролактин или другие гормоны, или не снизит метаболизм? можно их применять при крр и метастазе в печени? Здоровья Вам, удачи и терпения! Спасибо Вам за всё.
да, вариантов ещё много!
по поводу Сертралина - нашёл для Вас статью:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2962879/
никакого повышения риска нет
наоборот, пишут о снижении риска рецидива и потенциальном использовании в будущем как онкологических препаратов
Спасибо! Здоровья Вам и удачи!
Похожие вопросы по теме
- 25 Февраля 20248 ответов
- 24 Декабря 20246 ответов
- 3 Июля 202514 ответов
- 4 Февраля 2 ответа