Что вас беспокоит?
Ухудшение состояния вен и артерий нижних конечностей
Здравствуйте. Моему отцу (62 года) 22.08.2024г. была проведена ампутация правой нижней конечности в средней трети бедра (полный диагноз: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Критическая ишемия правого бедра, голени. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Сахарный диабет 2типа в стадии декомпенсации. Влажная гангрена правой стопы. Сопутствующий диагноз: артериальная гипертензия 2 риск 3. Атеросклероз коронарных, мозговых сосудов. Ожирение 1 степени.). После выписки из стационара была назначена консультация сосудистого хирурга для решения вопроса о реканализации подвздошно-бедренного сегмента слева, из ЛП прием клопидогрела 75мг 1раз/день длительно + тромбо асс 100мг 1раз/день длительно. 04.12.23г. сделали дуплексное сканирование артерий нижних конечностей, результаты прикрепляю. На консультации сосудистым хирургом были даны рекомендации наблюдать за ногой, не допускать ушибов,ран, контрольное узи через год, если появится дискомфорт, то через полгода узи, при возникновении боли - госпитализация. Статины при повышении холестерина начинать. 1 раз в полгода ложится в стационар, в апреле этого года капали калия хлорид 10,0 + магния сульфат 20,0 на физ.растворе + актовегин 5мл + вессел дуэ ф 9 дней, после выписки продолжили принимать вессел дуэ ф в капсулах. Из препаратов дополнительно кроме клопидогрела и тромбо АСС принимает лозап 100мг и индапамид 1,5мг по 1таб 1 раз в день утром, в 5 часов вечера моксонидин 0,2мг, а также голда мв 60мг 1таб утром и мерифатин 1000мг утром и вечером по 1таб, курсом пропивает троксерутин. Собирались в очередной раз лечь в стационар, сдали анализы и заодно сделали узи, появились значительные ухудшения, а именно тромбозы. Сосудистого хирурга у нас в городе нет, узист лишь дала комментарий, что все плохо, почему не принимаете статины, хотя бы розувастатин 40мг, и вместо клопидогрела и тромбо АСС необходимы более сильные препараты, например, Ксарелто. Скажите, что предпринять сейчас? Холестерин держали на уровне, в этот раз в анализах повышение есть. Если начинать статины, то какой препарат оптимальнее, в какой дозировке? Что из антикоагулянтов и антиагрегантов принимать теперь? На сколько срочно "бежать" на очную консультацию к сосудистому хирургу (начала поиски в Саратове, Пензе, но может все настолько серьезно, что лучше в Москву?)? Что вообще нужно делать (срочно вводить антиагреганты, проводить реканализацию, что-то еще)? Хирургу по месту жительства все равно, а у меня нет мед.образования, чтобы понимать правильность назначений, доверились одним специалистам, а видимо не все, что нужно, было назначено...Сахар по моему мнению тоже высоковат, второй раз гликированный 8,9%, думаю неадекватная терапия, а терапевт другое не назначает, эндокринолога у нас нет.
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации сосудистого хирурга за 699 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Пациент перенес ампутацию по поводу клинической ишемии и даже после этого не принимал статин? ? Тут статин в максимальной дозе нужен ("ещё вчера").
Обсудите сочетание аспирина 100 мг + ксарелто 2.5 мг х 2 раза.
Александр, какой препарат статинов рекомендуете начать сейчас? Может необходимо комбинацию розувастатина с эзетемибом даже? Ни лечащий хирург, ни по месту жительства хирург, терапевт, ни кардиолог не назначали, только сосудистый и то, если холестерин поднимется..
Александр, то есть без очной консультации сосудистого хирурга не начинать пить аспирин 100мг+ксарелто 2,5мг * 2 раза ?
В Москве рассматриваете лечение?
Александр, думала на счет РЖД больниц г.Москвы, так как там очень удачно протезировали тазобедренный сустав (забыла добавить в текст, в январе и сентябре 19года были выполнены ТЭП тазобедренных суставов поочередно). В общем, хотелось бы конечно по ОМС
Могу с нашими хирургами посоветоваться. Если согласны, напишите в личку.
Принятый ответ
Здравствуйте!
Что в настоящее время беспокоит по левой ноге? Нет ли трофических язв?
Нет ли боли в покое?
Передвигается ли пациент самостоятельно?
Алексей Владимирович, боли нет, язв нет, была ссадина чуть ниже колена, зажила, сейчас новая, но тоже заживает, передвигается с помощью костылей и осваивает протез, пока постоянно на нем ходить не научился
Алексей Владимирович, беспокойство вызвано результатами УЗИ, год назад тромбы если и были, то в состоянии реканализации, но как было сказано врачами, это естественно после такой операции и все будет нормально, а теперь наблюдается тотальный тромбоз в одних местах, субтотальный тромбоз в другом месте..
Статины в такой ситуации стоит принимать постоянно в той дозировке, которая позволяет достичь целевых показателей. Начать можно, например, с розувастатина 10 мг.
Также в обязательном порядке назначаются дезагреганты - Кардиомагнил 75 мг или аналог на постоянный приём. В дополнение часто рекомендуется Ксарелто 2,5 мг 2 раза в день также на длительный прием.
Крайне важно контролировать течение сахарного диабета - целевые уровни гликированного гемоглобина определяются эндокринологом, но 8,9 - это много. Обязательно консультация эндокринолога.
Категорически исключить воздействие табачного дыма. Очень важен уход за кожей стопы - увлажняющий крем при сухости, избегать мозолей и натоптышей, аккуратно без травм срезать ногти под прямым углом.
Судя по Вашим словам, критической ишемии левой ноги нет, кровоток даже при закрытых сосудах может быть скомпенсирован за счёт других более мелких. В такой ситуации оперативное лечение чаще не рассматривается - только при ухудшении.
В артериях тромбы не реканализуются. Скорее всего, там атеросклеротические бляшки, которые постепенно растут. Профилактика описана выше.
При ухудшении - появлении боли в покое, трофических изменений, выраженного ограничения перемещения из-за боли - проводится оперативное лечение.
Алексей Владимирович, про реканализацию тромбов в артериях я пишу на основании УЗИ от 04.12.23г...
Алексей Владимирович, опять же по УЗИ описывают "гиперэхогенные протяженные кальцинированные бляшки". Получается, сейчас начать прием статинов, заменить клопидогрел на ксарелто (что в таком случае из показателей крови контролировать? через какое время?) и собственно все? И к эндокринологу обязательно запишу хотя бы онлайн
Да, там несколько запутанный протокол.
Реканализация в большой подкожной вене - в венах тромбоз действительно реканализуется.
Но ноге состояние вен в данном случае никак не угрожает.
Бляшки в артериях. Препараты теоретически можно принимать и в том сочетании, что есть, и в сочетании Кардиомагнил плюс Ксарелто. Контроль анализов эти препараты не требуют. Если симптоматика не прогрессирует, на этом всё.
Если появится и будет ухудшаться симптоматика - тогда операция.
Алексей Владимирович, есть ли смысл сделать УЗИ еще у кого-то или в данном случае ориентироваться на то, как отец себя чувствует, а повторить лучше через полгода?
Алексей Владимирович, ангиопластика, шунтирование, реканализация - что-то из этого будут делать, если вдруг будет ухудшение? Ампутация пока не грозит ему?
УЗИ имеет смысл повторить для оценки динамики атеросклероза.
По операциям - любой из трёх вариантов, который будет показан и возможен. Перед операцией выполняется КТ-ангиография или прямая ангиография артерий нижних конечностей.
Если нет боли в покое и трофических изменений, ампутация непосредственно сейчас не угрожает.
Алексей Владимирович, спасибо большое за подробные ответы! Еще остались вопросы: разрешено ли раз в неделю-две посещать баню? И второй вопрос, можно ли как и планировали лечь в стационар и прокапать калия хлорид с магния сульфатом (в 19 году назначил терапевт периодически ставить такие капельницы для коррекции артериального давления) и заодно подключить вессел дуэ ф с последующим продолжением курса приемом капсул? Еще посоветовали Берлитион тоже капать для стабилизации сахара в крови.
В баню только нежаркую с большой осторожностью и не допуская обезвоживания - пить много воды.
Препараты, если они были рекомендованы, использовать можно.
Вессел действительно используется при атеросклерозе и хронической ишемии нижних конечностей.
Алексей Владимирович, скажите,пожалуйста, почему все таки не рекомендовано сейчас проводить какую-либо операцию, пока еще артерии частично проходимы? Или это чревато гангреной и ампутацией, поэтому операции делают только в критической ситуации, когда выбора особо нет?
Любая операция = риск осложнений, в том числе серьезных.
Если нога существенно не ограничивает качество жизни или нет прямой угрозы потери конечности, операция,как правило, не проводится, чтобы не навредить пациенту.
Спасибо Вам огромное за ответы!
Принятый ответ
Здравствуйте!
Статины нужно было принимать сразу, только они замедляют прогрессирование атеросклероза. Обязательно нужно начать приём, лучше розувастатина в дозировке 20 мг. При этом целевой уровень ЛПНП менее 1.4..к сожалению, никакая диета не удержит бляшки от роста. Так как статины не только уменьшают холестерин, но и делают бляшки стабильными!
Можно рассмотреть вариант лечения аспирин и ксарелто 2.5 мг 2 раза в день, но это обязательно после очного осмотра.
Алена Германовна, скажите,пожалуйста, Ваше мнение, розувастатин может еще повысить сахар в крови или это необоснованный факт? И достаточно ли розувастатина, не нужен ли еще эзетимиб?
Так как диабет уже имеется, роли на обмен не сыграет. Пока что нужно оценить эффект на статинах, если на макс дозе не будет достигнут целевой уровень, будет добавлен эзетемиб
Алена Германовна, спасибо!
Подскажите еще, можно ли отцу посещать баню 1-2 раза в неделю? И можно ли,как и планировали, ложиться в стационар, прокапать калия хлорид и магния сульфат для стабилизации артериального давления и добавить вессел дуэ ф с последующим продолжением курса приемом капсул? Еще посоветовали Берлитион для нормализации сахара в крови...
Баню посещать нежелательно, при высоких температурах происзомдт избыточное потоотделение, сгущение крови и повышение риска тромбоза.
Прокапаться, если есть желание, можно
Принятый ответ
День добрый!
В плане назначения кровьразжижающих препаратов при заболеваниях артерий нижних конечностей в настоящее время наиболее оптимальной схемой считается прием антиагреганотов(тромбоасс, кардиомагнил и др) совместно с ксарелто(антикоагулянт) в минимальной дозировке по 2,5 мг 2 раза в день. Холестеринснижающие препараты однозначно нужно принимать: с дозировок либо аторвастатин по 20 мг, либо розувастатин по 10 мг 1 раз в день под контролем липидов и ФПП 1 раз в 3 месяца с подбором дозировок до целевых значений.
В плане сахаров, они у вас повышены, обязательно нужно соблюдать диету и подобрать адекватную сахароснтжающую терапию совместно с эндокринологом(препараты типа форсига или джардинс как вариант, они еще и как кардиопротекторы работают, но назначать их должен эндокринолог ).
Судя по тому что жалоб по левой ноге в настоящее время нет, операция не показана. При появлении жалоб стоит рассмотреть вопрос об операции.
Принятый ответ
Здравствуйте! Учитывая, что в настоящее время жалоб со стороны левой нижней конечности нет, хирургическое лечение обычно не требуется. В плане препаратов, обычно используют сочетание например клопидогрел 75 иг в сутки с ксарелто 2,5 мг 2 раза в день, а также статины, например розувастатин 10 мг 1 раз в день, все это под контролем врача терапевта. УЗИ артерий в динамике 1-2 раза в год, лучше с очным контролем у врача сосудистого хирурга.
Похожие вопросы по теме
- 5 Ноября 20222 ответа
- 8 Мая 202410 ответов
- 25 Июля 20247 ответов
- 1 Сентября 202411 ответов