ОСМОТР ПЕДИАТРА
15.02.2025. Возраст: 9 лет. Пол: женский
Медицинская карта №: 2019/А/3694/ТМН(3551959)
Жалобы: Со стороны родителей жалобы на повышение температуры тела до 39С, заложенность носа, неприятные ощущения в левом ухе, снижение общей активности и аппетита.
История заболевания: Заболела 13.02. когда появилось повышение температуры тела до 38.2, гнусавость, заложенность носа. Осмотрена ЛОР врачом -назначена симптоматическая терапия.
14.02. сохранение фебрильно лихорадки (за день 2 подъема до 39С), неприятные ощущения в левом ухе, сохранение заложенности носа.
15.02. Подъем температуры тела до 39С 3х кратно, дискомфорт в левом ухе, затруднение носового дыхания, снижение аппетита и общей активности.
Самостоятельно обратились в приемное отделение КГ МиД с целью осмотра педиатра и определения дальнейшей тактики.
Анамнез жизни: Перенесенные заболевания: ангина, пневмония в 2019г, перенесла Covid-19 в августе 2020г
СОVID- 19, осложненный мультисистемным воспалительным синдромом ( лечение в реанимационном отделении в течении 10 суток) - сентябрь 2020г
в/оспа 2025г (1 мес назад).
Диспансерный учет отрицает.
Госпитализации: МВС --АРО--2ОКБ 2020г.
Вакцинирована согласно нац календарю.
Перенесенные операции: Отрицает
Семейный анамнез: Не отягощен
Аллергоанамнез: Отрицает
Гемотрансфузионный анамнез: Отрицает
Развитие: по возрасту. Эпидемиологический анамнез: Последние 14 дней территорию России не покидал, контакт с заражёнными отрицает.
Объективно: Т тела: 37 ЧСС: 136 ЧДД: 21 Вес: 25,9 Рост: 135 (med SD) ИМТ: 14 (-1,2 SD) SpO2: 99
Общее состояние:средней степени тяжести обусловленное интоксикационным синдромом, катаральными явлениями.
Сознание: ясное. Положение активное. На осмотр реагирует спокойно.
Телосложение: правильное. Питание: удовлетворительное. Менингеальные знаки: отрицательные. Кожные покровы: бледно-розовой окраски, сухие, высыпаний нет, щеки гиперемированы. Периферические отеки:отсутствуют. Слизистые: розовые, влажные, чистые. Лимфоузлы: пальпируются подчелюстные лимфатичсекие узлы в диаметре около 0.7 см, подвижные, безболезненные, без признаков воспаления. Зев:симметричен, умеренно выраженная гиперемия передних дужек и задней стенки, миндалины увеличены 1-2 ст, слева на миндалине белесоватый локальный налет.
Дыхание через нос: затруднено, больше слева, отделяемого нет.
Риноскопия: выраженный отек, гиперемия, мутное отделяемое.
Отоскопия:выраженная гиперемия б.п. слева, световой конус сглажен, отделяемое серозное. справа норма.
Грудная клетка: нормостеническая, правильной формы. Аускультативно в легких: дыхание проводится по всем полям, хрипов нет. Перкуторно: ясный, легочной звук.
Тоны сердца: ясные, ритм правильный. Язык: влажный, чистый. Живот:правильной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка: не пальпируется. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Стул: регулярный, оформленный без патологических примесей. Мочеиспускание: свободное, диурез не нарушен.
Диагноз ( 1 - основное заболевание ): Средний отит неуточненный.
Острый средний отит слева. (H66.9 )
Диагноз ( 3 - сопутствующее заболевание ): Острый фарингит неуточненный.
Острый тонзиллофарингит, неуточненный (стрептотест отрицательный). (J02.9 )
Диагноз ( 3 - сопутствующее заболевание ): Острый синусит неуточненный.
Острый синусит неуточненный. (J01.9 )
Назначения:
ОАК-умеренно выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, моноцитоз.
СРБ-знчительное повышение (=89 мг/л)
Экспресс тест грипп ковид--отриц
Стрептотест --отриц
б/х крови-без клинически значимых отклонений
глюкоза=6.3 ммоль/л
Рекомендовано:
1.Внутрь Цефуроксим (Зиннат) 250 мг по 1 таб (250 мг)* 2 р.д.--7-10дн.
2.В оба уха: кап.Кандибиотик по 3 кап* 3 р.д.--7 дней
3.В нос6 поэтапно
--СНУП по 1 д* 3 р.д.--5 дн
--Туалет носа Аквамрис душ 2 д* 3 р.д., затем санация
--Спрей Изофра по 2 д* 3 р.д.--5-7 дней
4.Полоскание зева раствором фурациллин * 3 р.д.--5дн
5.Внутрь баксет форте по 1 капс* 1 р.д.--10 дн
6.При повышении температуры тела 38.5 С и выше внутрь Нурофен 250 мг (по 12.5 мл)не более 3х р.д.+физические методы охлаждения
В плане обследования:
Контроль ОАК+СРБ на 17/18.02.
