Боли в суставах, опухшие кисти, скованность утром — вопрос №3008188
Александр,
Москва
157 просмотров
Ж72, месяц назад появились боли в суставах - сначала в одной кисти руки, затем перекинулось на другие суставы. С утра скованность, боли по ночам.
Обследования прилагаю. Помогите облегчить состояние. Прошли двух ревматологов, РФ отрицательный, но обнаружен ядерный тип свечения по антителам, СРБ 22,5.
На сервисе СпросиВрача доступна консультация ревматолога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Здравствуйте, Александр! Получится ли у вас сделать фото кистей и прикрепить сюда? Сдавали ли вы анализ крови на АЦЦП? Другие суставы болят, припухают? Срб повышен значительно, явно тому есть причина.
Анна Юрьевна, фото кистей прикрепили. АЦЦП в норме. Другие суставы болят, но не понятно припухают ли: болит тазобедренный, плечи, и похоже начали болеть стопы.
Анна Юрьевна, один из двух ревматологов обратил внимание на отклонения в ОАК, сказал что реактивный артрит может быть вызван инфекцией, и назначил антибиотик. Такое может быть?
Спасибо за ответы. Судя по фото, суставы припухшие, но несильно. Нет, реактивного артрита тут нет, нейтрофилы в ОАК повышены совсем незначительно, и клинически реактивный артрит по-другому себя показывает, он более активный, чаще трогает суставы нижних конечностей, суставы гораздо более опухшие, горячие. Тут не похоже. Антибиотики лишние. Тут вероятно есть серонегативный ревматоидный артрит, но более точно должен сказать врач на очном приеме. Здесь надо снимать воспаление, принимая НПВС, например, таб. Эторикоксиб 90 мг в сутки + омепразол 20 мг натощак 14 дней.
Соглашусь, что любой врач должен практически сразу ставить правильный диагноз и назначать лечение. И хотелось бы с первого раза попасть к грамотному специалисту, но в жизни немного иначе происходит. Если у вас получится, все-таки очно можно сходить еще раз, и прям и сказать, что существует диагноз Серонегативный РА, пусть доктор еще раз подумает очно над таким диагнозом. Касаемо дексаметазона, препарат хорошо убирает воспаление, но количество побочных эффектов достаточно большое, это и повышение давления, пульса, повышение сахара в крови, повышение массы тела, нарушение сна, и пр. Если и прибегать к нему, то только коротко, не более 5 дней в виде уколов.
При своевременно и правильно подобранной терапии, постоянном ее соблюдении, хороший. В идеале мы стараемся добиться ремиссии и поддерживать ее. Назначаемые лекарства, типа НПВС, метотрексат или другой цитостатик, с этим хорошо справляются.
Здравствуйте, скованностт сколько минут длится? Откчности суставов не было? Цвет пальцев не меняется в холоде/тепле? Преднизалон принимаете, ранее назначал врач.
Домуллоджон Абдухафизович, скованность исчезает к вечеру. Врач пальпировал, посмотрите в заключении. Отекают кисти рук. Цвет не меняется. Два врача-ревматолога назначили разное. Преднизолон 2 недели пропили, изменений нет. От дексаметазона стало легче, но кололи один раз, завтра повторно будем
Срб такой высокий, тут скорее всего ревматоилный артрит, если показатели были отрицательными, это не говорит, что ревматоилного нет, если на фоне преднизалана эффекта не было, я бы попробовал метотрексат начать ( если таблетки то только эбеве или инъекции) 10-15 мг в неделю, реактивный артрит проявляется совсем по разному.
Вы все уже сделали и прошли, «скорее всего» - если показатели отрицательные, это не говорит что нет серонегативного ревматоилного артрита. Лечение после 1-3 месяцев метотрексатом будет эффективным, если не смогли поставить диагноз очно после приема метотрексата, диагноз будет серонегативный ревматоилный артрит
Домуллоджон Абдухафизович, Смущает то, что боли как-будто бы не в суставах, а именно в мышцах (и первый ревматолог в заключении пишет что при пальпации суставов б/б - без боли). Может это быть ревматическая полимиалгия? И как ее дифференцировать?
Здравствуйте! По фото суставы кажутся припухшими и есть повышение СОЭ -даже при норме РФ и АССР ,учитывая данную клинику нужно прежде всего исключать серонегативный ревматоидный артрит. У вас в заключении доктора написаны полнейшие глупости,так как не бывает диагноза реактивный ревматоидный артрит. Артрит может быть либо ревматоидным,либо реактивным. Это два разных диагноза. И в данной ситуации речь о реактивном не идет вообще. Так как он развивается после инфекций ( мочеполовых,кишечных),в основном вовлекая суставы ног. Лечение тоже самое. Никакие антибиотики здесь не нужны. Артра,витамины тоже не имеют точки приложения. В общем советую вам сменить ревматолога однозначно.
Скажите скованность в суставах утром сколько длится? При пальпации плечевых суставов нет болезненности? Руки вверх поднять может? В плечах нет скованности? Псориазом не болеет? Сахарного диабета нет? Гепатитом не болела? По поводу заболевания щитовидной железы что получает? Гормоны как давно контролировали?
Ольга Леонидовна, Скованность проходит только к вечеру, да и то не всегда (например вчера вечером перетрудилась на кухне, видимо, и сегодня не проходит. Пальпация плечевых суставов б/6, Руки вверх с трудом (боль), Скованность в плечах есть, по щитовидке - L-тироксин 100, гормоны недавно контролировали, есть в анализах. Диабета нет, псориаза, гепатита нет.
1. Здесь нужно смотреть в сторону диагноза серонегатвный ревматоидный артрит. И дифференцировать с ревматической полимиалгией,которая у пожилых людей тоже дает похожую клинику. Чтобы его подтвердить нужно сделать не рентген,а узи кистей рук и так как есть скованность ещё и в плечах -плечевые тоже посмотреть на узи.
2. Прежде чем пожилому человеку вообще что либо рекомендовать сначала оценивают состояние почек и печени как минимум. То есть нужна биохимия крови: алт,аст,креатинин,мочевина,глюкоза,билирубин. И я бы глянула антитела к виментину -это специфические к ревматоидному артриту тоже.
Гормоны вот по такой схеме как у вас никто не назначает. Во первых это может вызвать скачки АД,во вторых отмена резкая потом -недостаточность надпочечников. Гормоны назначаются в такой ситуации коротким курсом,но лучше в таблетках,ежедневно,по всем правилам приема,с профилактикой остеопороза и защитой жкт,с постепенной!!!! отменой потом медленно по 1/4 таб в неделю-10 дней. Но их назначить по дозе и расписать четкую схему можно только очно. Онлайн это запрещено делать. Гормоны с нпвс и аспирином -противопоказаны!!!!!
3. При подтверждении РА -базисная терапия нужна. Это метотрексат. Его тоже назначают только очно. После всех анализов. И так же ещё нужна свежая флюорография органов грудной клетки и свежие анализы на гепатиты. Без нее заболевание будет прогрессировать. Гормоны только временно снимут боль и воспаление,пока не заработает базис.
4. Я бы в вашей ситуации вообще гормоны заменила на курс нпвс,до получения результатов всех. Ну а далее уже по ним решать. Но ваш ревматолог явно не совсем компетентен,так как ни диагноз не сформулирован верно,ни лечение не соответствует вообще ни одним клиническим рекомендациям. Какие то непонятные назначения и схемы. Вам нужно очно найти грамотного врача. Для правильной формулировки окончательного диагноза и правильной схемы лечения
1. А что узи может показать? За 2 месяца разве могут быть какие-то физические последствия? УЗИ или МРТ?
2. печень в норме, глюкоза тоже. По почкам тоже вроде было норм. Ну глянем мы эти антитела, если они окажутся отрицательными либо положительными, тогда что?
По гормонам вы какого врача смотрели? Который выписал преднизолон или который антибиотик?
3. При подтверждении РА -базисная терапия нужна. А как его подтвердить?? В этом и вопрос... если РА серонегативный??
Подтвердить его как раз на узи и нужно. Признаки артрита : выпот в полость суставов,утолщение синовиальных оболочек,эрозии. Именно на узи или на МРТ можно увидеть ранние самые изменения. В отличие от Рентгена. Где только костные структуры видны и изменения через несколько лет уже. Антитела к виментину + тоже огромный плюс в подтверждение диагноза. Но даже если вы их не сдаете -а на узи признаки артрита,то можно этот диагноз выставить с большой долей вероятности.
По гормонам : первый врач,где расписаны уколы и антибиотик ( я это прокомментировала). У второго врача гормоны в таблетках -это ближе к идеалу,только схема отмены неверная. Их отменяют по 1/4 таб убирая 1 раз в 7-10 дней. Иначе можно вызвать синдром отмены. Плюсом к ним обязательно всегда Омепразол должен идти для защиты жкт и Вит Д и кальций в проф дозах,для профилактики остеопороза. Но гормоны отменятся. И без базиса -заболевание будет прогрессировать. А гормоны дольше,чем 3 месяца принимать нежелательно. Чем больше стаж их приема -тем больше побочных эффектов и тем потом больше вероятность,что они уже не отменятся никогда. Так как подавляется выработка надпочечниками своих гормонов,если их принимать дольше
Так я об этом и говорю: дексаметазон в уколах у вас -это же тоже гормон!!! Вы сначала его пили в таблетках,неверно отменили,не получив эффекта. Теперь начали его в уколах,совершенно по странной схеме. Мне жалко ваши надпочечники. Антибиотик воообже не имеет точки приложения Кетопрофен с дексаметазоном вообще вместе противопоказаны,так как это высокий риск создаёт для поражения жкт.
Я бы сейчас на вашем месте начала просто курс нпвс. Если 100% в норме печеночные и почечные показатели ( не вижу анализов этих) то в такой ситуации на очном приеме назначается обычно напроксен 550 мг/2 раза сут ,либо ацеклофенак 100 мг/2 раза в сут.
За это время пройти узи и записаться к врачу для подбора базисной терапии при подтверждении артрита инструментально
Либо второй вариант -гормоны вернуть в таблетках,как назначал вам доктор другой. Не колоть. А пить. Только не отменять до момента как пройдете узи и попадёте к врачу за базисной терапией,а потом уже начнете отмену по назначению врача ( обычно это 1/4 таб в 7-10 дней)
Потому что неважно как вы получаете препарат каким путем введения. Через рот или через мышцу. Он все равно попадает в кровоток. И влияние на жкт будет все равно. И в официальной инструкции это кстати прописано.
Ольга Леонидовна, а там еще написано далее: в комбинации с НПВП при лечении артритов возможно снижение дозы глюкокортикостероидов из-за суммации терапевтического эффекта - то есть я так понимаю, что практика совместного применения есть?
Такая практика в пожилом возрасте приведет в большой доле вероятности к язвенному поражению жкт. Да и в целом -основа лечения РА это базисная терапия!!! А не гормоны и нпвс. Их сочетание не соответствует ни одним клиническим рекомендациям ни российским ни зарубежным. Эти анализы назначаются однократно для верной постановки и трактовки диагноза. Повторно их уже не нужно сдавать больше. Серопозитивные артриты агрессивней зачастую,чем серонегативные. Конечно может,как раз остро он и начинается.
При соответствующей клинике артрита и + анализах РФ,АССР диагноз выставляется однозначно сразу. Если они отрицательны и есть клиника -всегда смотрим на узи или МРТ.
Если на узи нет признаков артрита -значит его и нет вообще. Тогда диагноз сомнителен. И тогда вероятно там будут описаны иные изменения. В любом случае их нужно визуализировать для понимания процессов. Но вероятней всего они там будут,так как клинически по жалобам и чисто визуально даже по фото -есть припухлость. Есть скованность. Все это очень похоже на это заболевание. Гадать да или нет для медицины не свойственно. Данные исследования и анализы это стандарт. Без этого никак.
Ольга Леонидовна, читаю про метотрексат: ревматоидный артрит (при неэффективности других методов терапии). А как он может быть базисной терапией, если он показан при неэффективности других методов?
То что назначил ваш ревматолог вообще странно. Так как вообще в одном случае это набор препаратов,которые просто в кучу сбиты по всем диагнозам Тут и антибиотики и гормоны и нпвс и зачем то ещё тромбо асс. В общем так не делается. Ни одним клиническим рекомендациям это не соответствует. Диагноз Реактивный ревматоидный артрит вообще не существует в номенклатуре. Тут все странно от начала и до конца. В другом варианте диагноз неуточненный артрит,но помимо гормонов ничего не расписано. Что делать дальше. Нет ни диагностики в рекомендациях полноценной,кроме срб и печеночных ферментов,ни дальнейшей тактики. Поэтому сказать почему другие доктора рекомендовали только рентген -я не берусь комментировать. Это их ответственность.
Я вам написала свою точку зрения по диагностике, по дальнейшей тактике,свое видение. Дальше уже выбор останется за вами безусловно.
Метотрексат является «золотым стандартом» лечения РА. Согласно российским и международным клиническим рекомендациям по ведению пациентов с РА. Есть другие базисные препараты ( лефлуномид,сульфасалазин),но начинаем практически всегда с него,если нет противопоказаний.
Если вовремя начать лечение и оно назначено верно,то прогноз хороший,обычно пациенты хорошо входят в ремиссию,избегая осложнений. На самом деле опыт применения базисной терапии в лечении РА достаточно большой. Это заболевание хорошо изучено на данный момент времени. Лично мой опыт-тоже достаточно хороший.
Начинают всегда с базисной терапии. Она хорошо как правило работает. ГИБП назначаются если базисная терапия неэффективна. Назначаются они только по решению врачебной комиссии областного центра.
Здравствуйте, Александр. Скажите пожалуйста, боли в суставах появлялись постепенно? При нагрузке боль уменьшается? Нет ли боли в мышцах плечевого пояса, в мышцах бедер? Кроме кистей, какие суставы еще болят? Нет ли псориаза? Какие есть хронические заболевания?
Гипотиреоз не компенсирован? Препараты получает? Руки поднять выше головы можете? Если надавать на мышцы плеча, боль есть? Нет боли в височной области?
Виктория Владимировна, гипотиреоз компенсирован L-тироксином 100, руки выше головы поднять только к вечеру правую (левую можем), если надавить на плечо, то не больно. В височной области боли нет
На данный момент я бы рекомендовала сдать АССР, анти-MCV. Выполнить УЗИ мелких суставов кистей, лучезапястных суставов, плечевых суставов. Анализ крови на гепатит В, С. После этого возможно выстраивать диф.диагностический ряд. На данном этапе возможен только прием НПВП, например напроксен.
Спасибо. Не увидела. Тогда сдать третий маркер ревматоидного артрита анти-MCV. Сейчас нередко встречается артрит, когда повышен только третий маркер. И выполнить УЗИ. Если по УЗИ будет подтверждено наличие синовита, тогда стоит решать вопрос о назначении базисного противовоспалительного препарата.
Виктория Владимировна, Понятно, спасибо. Смущает то, что боли как-будто бы не в суставах, а именно в мышцах (и первый ревматолог в заключении пишет что при пальпации суставов б/б - без боли). Может это быть ревматическая полимиалгия? И как ее дифференцировать?
Ревматическую полимиалгию я бы на данный момент не исключала. По УЗИ плечевых суставов обычно видим поддельтовидный бурсит при ревматической полимиалгии. Плюс значительная боль в мышцах плечевого пояса, в мышцах бедер. И значительное повышение СОЭ. Поэтому общий анализ крови рекомендую выполнить снова. И еще рекомендую выполнить КФК, ЛДГ. Сдать АНА-иммуноблот (хоть повышение АНф небольшое, но оно есть).
Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ - получите свою 03 онлайн консультацию от врача эксперта.
Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально - задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!
