Что вас беспокоит?
Высокий креатинин, низкая скф, высокий соэ
Маме 78 лет, из хронических заболеваний - сахарный диабет 2 типа (последние 30 лет). Постоянно принимает утром: форсигу, эквилис 5мг, лизиноприл 5мг, спиролактон, метформин 1000мг; днем - випидия 5мг; вечером - метформин 1000мг, эквилис 5мг, лизиноприл 5мг, розарт 20мг, омез. Давление держится в норме, без особых скачков (100-120/ 60-80); холестерин в норме. На протяжении года очень беспокоят боли в пояснице, головокружение, частые позывы в мочеиспускании, при этом моча идет плохо. Сделали узи, отклонений нет, но прогрессирует ухудшение в анализах крови и мочи ( падает скф, растет креатинин в крови, увеличивается количество белка в моче). Записаны на прием к нефрологу, но очень волнуюсь из-за сильного ухудшения анализов за последние полгода ( ухудшение в несколько раз). Очень хочется понимать, как или чем можно улучшить работу почек или хотя бы стабилизировать?
Принятый ответ
Здравствуйте. Учитывая стаж СД, можно сказать, что повышение уровня креатинина и снижение СКФ (20.23 мл/мин) оправдано в связи с диабетической нефропатией.
По результатам лабораторного контроля в ОАК отмечается снижение гемоглобина, стоит сдать кровь на железо, ОЖСС и трансферрин для назначении препаратов железа (крррекция анемии). Обращает также повышение СОЭ, в дополнение стоит сдать анализ крови на С-реактивный белок (маркер системного воспаления).
В ОАМ белок 1.37 г/л (в рамках диабетической нефропатии имеет место быть), лейкоцитурия до 30-50 в п/зр, лейкоцитарная эстераза положительная - эти показатели могут говорить об инфекционном процессе в мочевыделительной системе. Есть ли какие-то жалобы по типу: рези/боли при мочеиспускании, лихорадка/ознобы? Стоит сдать анализ мочи на микробиологическое исследование с определением чувствительности к антибиотикам с последующим назначением терапии.
Для более точного подсчёта белка в моче стоит сдать мочу на определение белка в суточной моче.
В БАК повышение показателей азотемии (креатинина и мочевины). Ранее были известны эти показатели? Какие числовые значения фиксировались? По остальным показателями видимых отклонений нет. Повышение кальция - не принимаете ли Вы препараты: витамин Д и/или кальций?
По данным УЗИ почек - мелкие конкременты почек, урообструкции не обнаружено, ток мочи не нарушен. Необходимо сделать УЗИ мочевого пузыря с определением остаточной мочи.
По терапии: продолжить лизиноприл и форсигу (основные препараты нефропротекции), дозу эликвиза стоило бы снизить до 2.5 мг х 2 раза/сут., метформин и спиронолактон отменяются при СКФ <30 мл/мин, вместо спиронолактона стоит рассмотреть петлевые диуретики (торасемид 2.5-5 мг 2 раза/нед. под контролем отеков и АД), рекомендованная доза розувастатина 5-10 мг/вечер.
Сергей Николаевич, в августе прошлого года все анализы также сдавала, были такие значения в крови: креатинин - 116, мочевая кислота - 355,9мкмоль/л; скф - 38,5, мочевина - 7,81ммоль/л; анализ мочи: белок - 0,86г/л, лейкоциты - 6-8
Уровень гемоглобина в ОАК известен?
Сергей Николаевич, гемоглобин был - 107
Да, анемия лёгкой степени имеется у Вашей мамы. Дополнительно, показан лабораторный контроль показателей обмена железа.
Как было указано выше, наличие инфекционного процесса в нижних отделах МВС может приводить к ухудшению функции почек (повышение уровня креатинина, снижение СКФ).
Для более точной диагностики, перед осмотром нефролога, рекомендую выполнить посев мочи и сдать анализ мочи на суточную протеинурию (сбор мочи в течение 24 ч, сдавать в лабораторию 10-20 мл от общего объёма собранной мочи) с указанием общего объёма мочи.
К сожалению, достоверной информации по снижению креатинина "волшебными таблетками, пастами и пилюлями" в нефрологической практике нет, в Вашем случае придерживаться малобелковой диеты до 0.8 г/кг/сут. с целью снижение поступления продуктов белкового обмена в организм.
Сергей Николаевич, речь идет об ограничении животных белков? Или указанная вами норма - это и животные, и растительные белки вместе взятые?
Учитывается весь белок - как животный, так и растительный. В большей части строго ограничивается белок животного происхождения.
Принятый ответ
Здравствуйте!
Очень хорошо, что Вы планируете очный приём, поскольку история не выглядит однозначной и нужно подробно расспросить Вашу маму о симптомах и истории, это задача на целую консультацию.
Скажите, пожалуйста, предыдущий креатинин был какой и когда? Количество белка в моче тоже нарастает как? Какая динамика кальция? Есть ли отеки? Давление нормальное стабильное или нормальное, стремящееся к нижней границе? Есть слабость? Темные круги вокруг глаз? Про какому поводу назначен Эликвис? Поясница болит как будто внутри, как почки или как будто кости?
Первой задачей я бы ставила уточнение диагноза: это только диабет или что-то ещё и по результатам соответственно подбирать лечение.
Метформин пора по функции почек менять, поэтому нужна консультация эндокринолога.
Сейчас я могу Вам посоветовать планировать дообследование ( я бы на приёме назначила в такой ситуации с имеющимися данными):
Кровь: витамин Д, СРБ, белковые фракции, возможно понадобится анализ крови на анти-PLA2R;
Моча: посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам.
Анализ мочи на суточную потерю белка и на белок Бенс-Джонса.
УЗИ мочевого пузыря с определениеи остаточной мочи.
Возможно будет рекомендован рентген костей черепа и таза.
Вероятно будет рассматриваться лечение препаратами железа, поскольку есть анемия - низкий гемоглобин, уровень запасов железа тоже не целевой.
До приёма врача менять терапию не надо, для облегчения состояния, если нет отёков, пить водичку, чаи, морсы, глобально пока больше ничего,
скорректировать лечение по результатам осмотра и анализов
Принятый ответ
Здравствуйте! Учитывая учащенное затруднененное мочеиспускание есть риск заболеваний мочевого пузыря. Возможно хроническая задержка мочи. Необходимо сделать Узи мочевого пузыря с определением остаточной мочи.
Посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам.
Общий анализ мочи.
Сейчас необходимо снижать уровень креатинина крови вне зависимости от причины.
1. Леспенефрил или леспефлан 1 чайную ложку на 100 мл воды 2 раза в день 14 дней
2. Энтеросорбенты (Энтеросгель) 1 чайную ложку на 100 мл воды 2 раза в день 14 дней
3. Спазмалитики галидор 100 мг 1 таблетку 2 раза в день 7 дней
4. Пентоксифиллин 100 мг 1 таблетку 2 раза в день 14 дней
Ограничение соли и белка
Контроль креатинина, мочевины, мочевой кислоты крови через 7 дней.
Если будет выявлена бактериальная инфекция, то своевременная Антибиотикотерапия.
При наличии остаточной мочи необходимы препараты улучшаюшие отток мочи и лечение основного заболевания.
Принятый ответ
Добрый день.
Касаемо позывов к мочеиспусканию. Мама принимает препарат Форсига, на фоне терапии в моче появляется глюкоза (это нормально), но повышаются риски развития мочевой инфекции. А у людей с диабетом риски инфекции высоки в целом. Сейчас по анализу мочи выраженная лейкоцитурия. Конечно, нужно уточнять правильно ли была собрана моча, не было ли погрешностей. Но для исключения инфекции целесообразно исследование посева мочи на стерильность с чувствительностью к антибиотикам. На период инфекции целесообразна отмена препарата.
По УЗИ изменений может и не быть, но это не исключает патологию почек. Так, например, при диабетическом поражении почек часто почки не сморщиваются, а остаются нормальных размеров или даже увеличиваются.
Белок в моче. Списать на диабетическое поражение можно. Но смущает, что при это уровень белка и альбумина крови в норме. Возникает вопрос, не может ли это быть патологической формой протеина? А с учетом ускорения СОЭ и анемии, почечной дисфункции, необходимо исключение такой патологии как миеломная болезнь, миеломная нефропатия.
СОЭ ускорена значимо. Какого то активного воспаления по крови нет, смотрим уровень нейтрофилов в абсолютном значении-он в норме.
Анемия, СОЭ, гиперкальциемия-онконастороженность, учитывая возраст.
Важен темп роста креатинина. Какой был в прошлом месяце?
Мама худеет? Нет ли тошноты, рвоты, температуры, высыпаний по телу?
Препарат Метформин противопоказан при такой функции почек, может только усугубить ситуацию.
По заключению вижу показания к госпитализации для обследования, уточнения диагноза и коррекции терапии.
Виктория Одиссеевна, предыдущие анализы сдавали в сентябре прошлого года, креатин он был 116. Худеть она начала после того, как перенесла ковид в 2020году. Сейчас у нее вес 83кг при росте 156см. Ест не много, тошноты или рвоты нет, температуры тоже нет.
А какой гликированный гемоглобин, если сдавали? Показатель, который оценивает компенсацию диабета.
Виктория Одиссеевна, глик.гемоглобин у нее постоянно на уровне 6,3-6,5
То есть диабет скомпенсирован. Поэтому не совсем получается списать на диабет ухудшение работы почек.
Исключать необходимо вторичные причины. Для этого проверяют онкомаркеры (Са125, РЭА, С19-9), кровь на наличие М-градиента, ФГДС, УЗИ малого таза, брюшной полости, щитовидной железы, колоноскопию, белок Бенс-Джонса в суточном анализе мочи.
Обследование обычно проводится в стационаре. Также осмотр гинеколога, Маммография (если не выполнялась в течение года).
Учитывая боли в пояснице-МРТ пояснично-крестцового отдела.
Виктория Одиссеевна, дело в том, что весь 2021год я ее возила по всем врачам из-за высокого Соэ, ей делали и колоноскопию, и гастроскопию, и МРТ, и кт, т.е. заглянули везде, где было возможно на предмет онкологии, кроме того, она обследовалась в федеральном центре гематологии, сдавала все эти расширенные анализы крови, и там тоже ничего не обнаружили, и сказали просто наблюдать, и после этого, спустя 3-4 месяца, соэ пришел в норму. Я поэтому и не понимаю, куда еще нам обращаться. Спасибо за ваши ответы. Если вдруг у вас еще есть какие-то предположения, буду благодарна, если напишите.
А можете прикрепить выписку из гематологии?
На данном этапе рекомендую обратиться к эндокринологу для коррекции сахароснижающей терапии. Мне кажется, сейчас это самое принципиальное. Форсига усугубляет инфекцию, метформин ухудшает работу почек и общее состояние.
Сдать посев мочи на стерильность , чтобы исключить инфекцию.
Принятый ответ
Здравствуйте. На фоне сопутствующего сахарного диабета могут быть такие изменения.
Рекомендуется сдать мочу на суточный белок, также бак посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам, так как результат общего анализа мочи указывает на инфекцию мочевыводящих путей.
Результат УЗИ почек указывает на наличие микролитов в обеих почках.
На основании результата посева подобрать препарат. Пока можно начать Цистон по 2 таблетки 2 раза в день, средняя продолжительность 1-2 месяца, это будет способствовать также выведению микролитов. Также можно порекомендовать урологический сбор, например, Бруснивер по 1/3 стакана 3 раза в день в течение 14 дней, средняя продолжительность. Профилактически продолжать контролировать УЗИ почек, выполнить УЗИ мочевого пузыря 1 раз в 6 -12 месяцев. Для почек лучше избегать приёма нестероидных противовоспалительных препаратов, можно применять спазмолитики, например, Дротаверин или Но - шпа 40 мг. Соблюдать достаточный питьевой режим.
Похожие вопросы по теме
- 2 Июля 20221 ответ
- 3 Июня 20234 ответа
- 25 Сентября 202315 ответов
- 24 Ноября 202414 ответов