Главная
Вопросы
Консультация терапевта
Вопрос №3980616

Что вас беспокоит?

Отёк пальцев рук

Добрый день. Беспокоит отёк пальцев рук. Это началось осенью 2023 года. Заметила по кольцам, которые стали малы. Обратилась к терапевту, сдала анализы крови и мочи, рентген кистей рук, ЭКГ. Все показатели были в норме. Терапевт рекомендовала консультацию ревматолога. Ревматолог поставила диагноз полиартропатия и назначила дополнительные анализы и обследования. Анализы (срб, rv, общий, биохимия, ревматоидный фактор, антинуклеарный фактор, иммуноблоты) все были в норме. Энмг никаких проблем не выявило. На мрт кистей рук в заключении указан отёк костного мозга. На сколько верен диагноз не могу судить, так как после обследования ко мне вышла врач и просила показать руки, хотела убедиться, что на коже ничего не видно. Спросила, не работаю ли я с химией, так как на мтр было свечение, как будто металл на коже и аппарат фонил. На УЗИ вен и сосудов верхних конечностей с датчиком был поставлен диагноз Синдром Рейно (не было побеления пальцев и реакции на холод) и Синдром выхода из верхней грудной апертуры с обеих сторон. Ревматолог назначила лечение: 2 недели нпвп, 4 недели преднизолон, физиотерапия. Лечение никаких улучшений не принесло. Было назначено обследование в условиях стационара. При госпитализации диагноз полиартропатия был снят. Отёк привязали к диагнозу синдром выхода из верхней грудной апертуры. Изначально этот диагноз был поставлен 6 лет назад, была проблема с левой рукой, она поднималась только до уровня плеча, была боль и онемение. Была сделала инъекция ботекса в лестничную мышцу. Спустя пару месяцев симптомы прошли, осталось только онемение кисти в определённых позициях. Спустя 5 лет появилась такая проблема и с правой рукой. Так был сделан ботекс, после которого симптомы прошли. Но отёк кистей остался. Было рекомендовано обратиться к остеопату. После 2 приёма прошёл отёк ладони, остался только отёк пальцев на обеих руках. Был поставлен диагноз гипертонус мышц предплечья. Кроме этих симптомов имеется ощущение нехватки воздуха при любой физической нагрузке, даже при подъёме на второй этаж. Учащенное сердцебиение. Были консультации с анализами и обследованиями у пульманолога, кардиолога, которые ничего не выявили. Судя по кольцам, пальцы увеличились с 16 размера до 21го. Пальцы отекают ещё больше при любой нагрузке на руки и при жаре. Никто из врачей не может сказать, что со мной, как это лечить и когда всё это закончится. Прошу помощи в постановке диагноза у вас, может коллективный разум сработает и будет поставлена точка в моих мытарствах.

Синдром выхода из верхней грудной апертуры
46 лет
3 Января ·Просмотров: 359·Ирина

Здравствуйте. В подобном случае с учётом всех обследований и отсутствия воспалительных и аутоиммунных изменений, ваше состояние с высокой вероятностью не ревматологическое. Нормальные анализы, отсутствие эффекта от НПВП и преднизолона и снятие диагноза полиартропатии исключают системный артрит. Отёк костного мозга на МРТ кистей носит реактивный характер и не является признаком воспаления суставов.
Клинически наиболее обоснован диагноз хронического венозно-лимфатического отёка верхних конечностей на фоне синдрома выхода из верхней грудной апертуры и выраженного мышечного гипертонуса предплечий. Это объясняет симметричный отёк пальцев, его усиление при нагрузке и жаре, частичный эффект от ботулинотерапии и мануальных методов, а также отсутствие кожных проявлений. Одышка и тахикардия при нагрузке при исключённой кардиопульмональной патологии вероятнее связаны с вегетативной дисфункцией.
Лечение должно быть направлено в подобных случаях на восстановление венозного и лимфатического оттока ЛФК для плечевого пояса, постуральная коррекция, компрессионные изделия, консультация флеболога/лимфолога, а не на противовоспалительную терапию.

Спасибо большое за ответ.

Принятый ответ

Хорошего дня

Взаимно

Здравствуйте. Наиболее вероятно это сочетание синдрома выхода из верхней грудной апертуры (ТОS) с нарушением венозного/лимфатического оттока и повышенным мышечным тонусом предплечья/плеча. Это может приводить к хроническому отёку кисти и пальцев, усиливающемуся при нагрузке и в жару. Однако нужно исключить и другие причины (лимфедема, посттравматический, воспалительный отёк, серонегативные ревматические болезни, эндокринные нарушения, венозная обструкция/тромбоз). Нужен план целевого дообследования и мультидисциплинарный подход (васкулярный Хирург, Лимфолог, Ревматолог). Почему это похоже на TOS + мышечный компонент: история TOS (симптомы 6 лет назад, эффект от ботулотоксина в лестничную мышцу) говорит о компрессии структур в выходе (нервов/сосудов). Отёк пальцев усиливается при нагрузке и жаре типично для нарушения венозного/лимфатического оттока. Улучшение после мануальной терапии, Остеопата на ладони указывает на роль мышечного/фасциального компонента, который смещает или сдавливает сосуды, лимфатические пути. МРТ: отёк костного мозга кистей неспецифичное заключение, может отражать местное нарушение кровотока, воспаление, стресс‑перегрузку. Что рекомендовал бы обязательно уточнить, какие обследования сделать дальше (по приоритету): динамическое инструментальное исследование вен и артерий плеча/подключичной зоны с провокацией (ручное, динамич. допплер‑УЗИ в положении рук вдоль тела и при поднятии/отведении) так ищут компрессию/стеноз вен/артерий при позах. Контрастная венография / MR‑венография / CT‑венография с провокацией при подозрении на венозную компрессию/TOS (золотой стандарт для оценки венозного компонента). Лимфосцинтиграфия (или специализированное УЗИ лимфодренажа) оценка лимфатического оттока, если подозревают лимфедему. Оценка объёма конечностей (калькуляция объёма/обхват) и фото для динамики. Консультации: Хирург сосудистый, специалист по TOS (в крупных центрах есть междисциплинарные команды), лимфолог/физиотерапевт по лимфедеме, Ревматолог (для исключения серонегативных форм). Доп. лабораторные тесты, если не делались или нужно уточнить: ТТГ, альбумин/общий белок, креатинин/печёночные тесты, маркеры воспаления (СРБ), тесты на тромбофилию (при подозрении на венозную тромботическую проблему). Что можно начать делать сразу (самопомощь и консервативные меры): носить компрессионные перчатки/эластичные рукава (15-20 мм рт ст для облегчения оттока) при активности и в жару. Избегать длительного подъёма рук над головой и тяжёлых нагрузок на руки, планировать перерывы и отдых. Холодные компрессы на ладони/пальцы при выраженном отёке (не более 10–15 минут). Контролировать соль и удержание жидкости, следить за весом. Лечебная физкультура и направленная миофасциальная релаксация (работа с мышцами шеи/плечевого пояса) - Врач ЛФК. Приобретение и регулярное выполнение упражнений на растяжение лестничных мышц и разгрузку плечевого пояса (по программе физиотерапевта). Сеансы мануальной лимфодренажной терапии у квалифицированного специалиста (если подтверждается лимфедема) и постепенная компрессия. Когда необходима инвазивная/оперативная оценка: если инструментально подтвердится значимая компрессия подключичной вены/артерии при провокации, либо венозная обструкция- обсуждается эндоваскулярная терапия и/или декомпрессионная операция (резекция первого ребра/рецессы/лента пластика и т.д.) в специализированном сосудистом/пульмонологическом центре. Если лимфосцинтиграфия подтвердит лимфатическую обструкцию возможны методы микрососудистой реконструкции/оперативного лечения в специализированных центрах, но сначала консервативная терапия является основой. Если Ревматолог уже исключил системные причины продвигаться в направлении сосудисто‑лимфатической диагностики и реабилитации мышечного тонуса (Невролог, Врач ЛФК). С уважением, доктор медицинских наук, профессор Михаил Николаевич Ивашев.

Добрый день. Тесты на узи с отведением рук делали, именно на их основании и поставили диагноз синдром выхода. Контраст мне нельзя делать, так как есть аллергия на йод. У сосудистого хирурга уже прошла назначенное лечение в течение 4х месяцев, результата не было. Ревматологи исключили все свои заболевания, была у троих на консультации. Все анализы, которые вы перечислили я сдавала, везде норма, как у космонавтов) По поводу перчаток не знала, попробую. Но если домашними делами занимаюсь в плотных резиновых перчатках, то начинают сильно болеть кисти. Остальные рекомендации обязательно попробую. Спасибо за подробный ответ.

Принятый ответ

Здоровья и Удачи!

Взаимно)

Похожие вопросы по теме

О врачах сервиса

На нашем сервисе консультируют только квалифицированные врачи, подтвердившие наличие медицинского образования и представившие действующие сертификаты специалиста или свидетельство об аккредитации.