Что вас беспокоит?
Моему отцу 72 года. Поставлен диагноз ХБП (креатинин 195) и ревматоидный артрит (РФ 230). Назначили пить дексаметазон, т.к. креатинин высокий и направили на консультацию к нефрологу.
Оба диагноза поставлены впервые (жил до этого в области, от обследования отказывался). Ревматоидный артрит и почки уже давно беспокоят. Артрит привел уже к дегенеративным изменениям в суставах (артроз обоих коленных суставов 3 степени - сам не ходит, артроз плечевых суставов и кистей). С учетом сильного воспаления уролог назначил с 15.07. декзаметазон в уколах (5 дней подряд, 5 дней через день), для почек: левофлоксацин 10 дней 500мг в день. Потом через 2 недели: нифурател 20 таблеток, канефрон на месяц по три раза в день, урорек на 3 месяца. Сейчас продолжаем пить урорек. Остальное допили.Каждый раз контроль мочи. По анализам вроде идет снижение креатинина. Но в моче по прежнему эритроциты. Где и почему кровит не понятно. Какую в дальнейшем проводить терапию с почками чтобы снижался креатинин и мочевая кислота? Можно ли назначить метротрексат (10 мг 1 раз в неделю) или продолжать дексаметазон (в таблетках 4 мг каждый день)? что лучше для почек? Сопутствующие заболевания: ХСН 1, ХОБЛ (по спирометрии показатели дыхания в норме), атеросклероз экстракраниального отдела БЦА - начальная стадия, давление пониженное в основном (в среднем 96-110/67-71), ревматоидный артрит, анемия, гиперурикемия. Делали узи вен нижних конечностей - все в норме. ПСА- в норме. ГГТ, Д-димер, NT-proBNP - повышены. Отеков нет, писает ночью каждые 1,5 часа в среднем по 150-160 мл, днем чуть по реже, но тоже часто. За сутки 1,7-2 л мочи. Почему так часто, с этим что-то можно сделать?
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации нефролога за 749 рублей. Время ответа - от 10 минут
ОБ 58
гем 94
МК 460
ЛПНП 3
КНТЖ ферритин ложно завышен
кальций о 2,18
микроскопия эритроцитов скорее всего аденома
кисты почек
Екатерина, здравствуйте!
Ситуация действительно непростая, чтобы помочь почкам и человеку в целом, нужно заниматься одновременно многими многими вещами.
Что делать с артритом, решает ревматолог. Не уролог, не нефролог, а специалист по лечению артритов. Он выбирает среди препаратов те, которые не противопоказаны при выраженном/тяжелом нарушении функции почек. это указано в инструкции и нефролог тут не нужен. Сейчас метотрексат по функции почек противопоказан. Да, можно так же с вариантами выбора обратиться к нефрологу, нефролог так же откроет инструкцию и проверит, но это как будто только задерживает лечение.
Что делать с почками:
По УЗИ есть кисты, они на функцию почек не влияют, за ними смотрим по УЗИ раз в год. Это просто пузырьки с жидкостью, они как правило не растут и не перерождаются.
Чтобы помочь почкам в подобной ситуации, нужны следующие шаги:
1) Шаг первый – поднять гемоглобин. Смотрим анализ на насыщение трансферрина железом (TSAT, КНТЖ). Этот анализ показывает истинное состояние железа в организме. Просто сывороточное железо этого не показывает, а ферритин ложно высокий из-за воспаления. Поэтому смотрим КНТЖ (трансферрин + железо из одной пробирки и дальше считаем по формуле). Восполняем дефицит железа (предпочтительно капельницы, например космофер, менее желательно таблетки, например сорбифер или раствор тотема). Также надо усилить белковое питание, т.к. в крови уже очень низкий общий белок, сейчас ограничение белка с таким дефицитом не нужно и нагрузка не будет вредна почкам. Капельницами можно восполнить запас за один раз, таблетками за 2-3 месяца.
2) Когда восполнен запас железа, назначаем эпоэтины, это стимуляторы костного мозга делать эритроциты и соответственно повышать гемоглобин. Например эпокрин 3 раза в неделю подкожно или мирцера 1 раз в месяц укол подкожно. Их можно выполнять дома самостоятельно.
3) когда будет выше гемоглобин, почкам буде лучше, им тоже будет «чем дышать», креатинин может стать ниже.
4) Шаг 2: снизить мочевую кислоту до 200-300. Она завышает креатинин. Это делается аллопуринолом начиная с дозы 50 мг 2 раза в неделю, далее подбор дозы под контролем анализа биохимии крови на мочевую кислоту 1 раз в 2-4 недели. Просто повышаем до 50-100-150мг в сутки, пока не будет целевой уровень, дальше остаемся на этой дозе.
5) Шаг 3: обсудить с кардиологом тактику защиты сердца -например, эмпаглифлозин, чтобы поддержать сердце, это улучшит питание почек. Эмпаглифлозин в том числе защищает почки. В мае его инструкцию поменяли и теперь он разрешен вплоть до снижения СКФ до 10. Обсудить начало статинов – только аторвастатина – чтобы снизить уровень вредного холестерина ЛПНП ниже 1,4 с учетом атеросклероза, чтобы не было инфаркта или инсульта.
6) Шаг 4: урорек может давать гипотонию. Сама по себе аденома простаты дает и эритроциты в моче, и частое мочеиспускание, то есть получается что урорек не совсем подходит – давление роняет, а частота мочеиспускания не ниже. Коррекция на другой препарат может помочь. Эритроциты особо никуда не исчезнут, и обычно коррекции не требуют.
7) Шаг 5: оптимальный объем питья, сейчас по ОАМ видно, что питья недостаточно. Оптимальное 30-40 мл на кг веса в сутки. Оптимизация стула – клетчатка, препараты типа лактулозы, макрогола.
8) Смотрим витамин Д крови, паратгормон крови, поднимаем кальций крови. Это полезно и для мышц и для костей. Обычно достаточно увеличения кальция в пище или препаратов кальция и поднять витамин Д до 30-40.
9) Шаг 7: контроль анализов 1раз в 2-3 месяца. ОАК и КНТЖ 1 раз в месяц. Потом уже когда общий белок крови будет нормальным, можно будет думать про ограничения по диете. Но в идеале чтобы нефролог или терапевт назначил кетоаналоги аминокислот – это белок в таблетках, который меньше повышает креатинин чем еда.
Все лечение совместимо с давлением, возрастом, креатинином и артритом и возможным его лечением. Только эмпаглифлозин может чуть понижать давление, но скорее всего после отмены урорека оно станет лучше.
Вот и все, это основа. Напишите, пожалуйста, обратную связь по Вашему вопросу.
Здравствуйте.
При креатинине около 195-209 мкмоль/л СКФ ориентировочно 30 мл/мин/1,73 м2. Снижение креатинина на фоне лечения есть, но функция почек остается сниженной.
Сохраняющаяся эритроцитурия (20-30 в п/зр) требует дообследования: ОАМ с оценкой морфологии эритроцитов, альбумин/креатинин разовой мочи, а также иммунологическое обследование с учетом ревматоидного артрита. Важно исключить как гломерулярное поражение почек, так и урологическую причину гематурии.
Метотрексат или длительный дексаметазон самостоятельно назначать не следует. При СКФ около 30 метотрексат требует осторожности и коррекции дозы, а длительный прием дексаметазона не является лечением ХБП и нежелателен без четких показаний. Тактику базисной терапии РА необходимо согласовать с ревматологом и нефрологом.
Мочевая кислота 440-470 мкмоль/л умеренно повышена. Снижать ее необходимо прежде всего при наличии подагры/других показаний, но это не является прямым способом снижения креатинина.
Частое ночное мочеиспускание может быть связано с ДГПЖ, ночной полиурией и ХСН. Рекомендую 3-дневный дневник мочеиспусканий с измерением объема каждой порции и определить остаточную мочу после мочеиспускания.
Главное сейчас - установить причину поражения почек, а не просто пытаться снизить цифру креатинина.
Сергей, сказали аденома маленькая, и соответственно разве такая маленькая может приводить к частому мочеиспусканию и к эритроцитам в моче? Дневник сбора мочи 3-х дневный прикрепила. Отец инвалид и вообще не ходит, поэтому остаточную порцию мочи при УЗИ почек не смотрели. Альбумин и креатинин в разовой порции мочи для исследования надо за 48 часов перестать пить урорек.
Отец из препаратов принимает на постоянной основе (уже 8 лет) верошпирон 2 т утром и днем, дигоксин пол табл утром и конкор 2,5 мг утром. Верошпирон тоже мочегонный перед анализом надо его прекращать пить? Морфологию эритроцитов в моче не могу найти такой анализ, может он как то по другому называется?
Касательно дексаметазона: ревматолог сказал, что почки отказывают и поэтому она назначила дексаметазон,постоянно пить. Скажите действительно нельзя метротрексат при таких анализах?
Небольшая аденома простаты сама по себе не обязательно объясняет эритроцитурию. Частое мочеиспускание при небольшой ДГПЖ возможно, но нужно учитывать и другие причины -в том числе сердечную недостаточность/ночную полиурию, препараты и нарушение функции мочевого пузыря.
По препаратам:
- урорек (силодозин) самостоятельно отменять на 48 часов перед альбумин/креатинин не требуется.
- верошпирон и другие сердечные препараты самостоятельно перед анализом не отменяйте. Особенно с учетом дигоксина и сердечной терапии. Для оценки альбуминурии они не требуют такой отмены.
Для оценки остаточной мочи нужен УЗИ мочевого пузыря с определением остаточного объема после мочеиспускания. То, что этого не сделали на УЗИ почек, не проблема -исследование можно выполнить отдельно.
Анализ ищите как «микроскопия осадка мочи с определением морфологии эритроцитов», «дисморфные эритроциты мочи» или «морфология эритроцитов в моче». Дисморфные эритроциты больше характерны для клубочкового происхождения гематурии, а неизмененные -чаще для мочевых путей.
По метотрексату: при СКФ около 30 мл/мин вопрос действительно принципиальный. При СКФ 30-59 обычно требуется снижение дозы, а при <30 мл/мин метотрексат в большинстве рекомендаций противопоказан/должен избегаться из-за риска накопления и токсичности. Поэтому самостоятельно начинать его сейчас не стоит -сначала нужно уточнить реальную функцию почек и обсудить альтернативу с ревматологом.
Дексаметазон может быть необходим при конкретном иммуновоспалительном заболевании почек, но сам факт снижения СКФ не является показанием для постоянного приема глюкокортикоидов.
Похожие вопросы по теме
- 16 Июня 202211 ответов
- 23 Апреля 202423 ответа