Что вас беспокоит?
Не переносимость метотрексата
Здравствуйте! В мае 2024 у мамы начались сильные боли в тазобедренных суставах. Связываем это с повышенной физ. нагрузкой в саду. Позже присоединились мигрирующие боли в плечевых, локтевых суставах, суставах кистей и колен, слабость. Поднималась темпер. до 38,5. 23.05.2024 СРБ – 122 мг/л (высокий, норма до 5); СОЭ -24 (норма до 30) РФ– 11 (норма 0-14) АЦЦП менее 7 (до 10 – отрицательно) Глюкоза – 6,2 (норма до 5,9) Креатинин – 135 мкмоль/л (норма до 110) Мочевина – 9,2 (норма до 7,2) Мочевая кислота – 415 (норма до 357) Кальций – 2,47 (норма 2,2-2,65) Ревматолог поставила предварительный диагноз РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ, назначила досдать анализы. Назначен базис МЕТОТРЕКСАТ (15мг/1 раз нед) , дексаметазон 12 мг в/в – 3 раза ч/день, мовалис, витамин Д3 + фолиевая кислота 5мг после Боль в суставах ушла сразу после системы дексамет., сохранялась лишь в ТБС. Но ТБС болят давно, по снимку там остеоартроз 24.06.2024: АТ к двуспиральной ДНК – 0,31 (отрицательно) АНФ – титр менее 160 (отрицательно) СРБ – 3,24 (норма до 5) СОЭ -31 (норма до 30) РФ– 4,5 (норма 0-14) По рентгену кистей рук – остеоартроз 2 степени Ревматолог поставил под сомнения Ревматоидный артрит, рекомендовано наблюдение и продолжить прием МЕТОТРЕКСАТ (15мг/1 раз неделю). После 2 месяц приема этого препарата у мамы началось плохое самочувствие. Падает давление до 118/60, появилась одышка, нехватка воздуха, при вдохе может возникать покашливание, сильная слабость (заставляет буквально себя ходить). Отсутствует аппетит, апатия. Она не может принимать этот препарат, про суставы уже забыла - это перебило все. Принято решение пересдать анализы для уточнения диагноза и отмены (замены) метотрексата. 12.08.2024 СРБ – 13,65 (норма до 5) – опять стал подниматься СОЭ - 40 (норма до 30) РФ– 4 (норма 0-14) Глюкоза – 4,5 (норма до 5,9) Из жалоб по суставам: боль в тазобедренных суставах сохраняется только при нагрузке. Уважаемые Доктора, помогите, пожалуйста, с постановкой диагноза и назначением адекватной терапии с учетом в анамнезе сахарного диабет 2 типа – средней степени тяжести (пьет метформин 500 мг 2р/д) и не переносимости метотрексата. Я предполагаю, что у мамы РЕВМАТИЧЕСКАЯ ПОЛИАМГИЯ (которая поражает людей пожилого возраста и лечится низкими дозами преднизолона – который нельзя при СД), т.к. у нее сразу ушли боли и встал в норму СРБ после дексаметазона. Но как лечится и чем, если метотрексат не переносит, а преднизолон нельзя из-за СД.
Принятый ответ
Добрый день.
Давайте начнём с жалоб.
Когда появились симптомы со стороны т/б суставов вообще? Боли были только при движении в начале? Где именно эти боли локализовались - ягодицы, бок бёдер, пах?
Отдавали эти боли в ноги?
Далее стали болеть суставы - через какое время от болей в т/б суставах и какие конкретно?
Был отёк кистей как "подушка"?
Боли в плечах не давали поднимать ей руки выше головы? Сдать кулак утром она могла?
Присесть и встать с корточки могла без боли?
Как встаёт с кровати, где болит больше всего?
Утром в суставах скованность есть и сколько по времени (в минутах!) она длится?
Делали ли УЗИ суставов? Сдавали кфк?
Прикрепите ВСЁ анализы и обследования к сообщению.
Ответьте на всё подробно вопросы.
Прикрепите фото кистей.
Сейчас она получается ничего не пьёте, отменили метотрексат?
НПВП ей помогали/помогают?
Вера Владимировна, первые симптомы в ТБС появились лет 5 назад (с правого сустава), лечилась хондропротекторами. Сделали рентген, в заключении остеоартроз (разрушение хрящевой ткани). Боли были только при движении и нагрузки, локализовались - бок бедра. В ноги боль не отдавала. Только при подъеме на лестнице.
Другие суставы стали болеть в этом году, через пару дней после обострения болей в ТБС. Болели суставы кистей рук (запястья) и стопы ног. Колени не болели, но кожа при приседании натягивалась. Отек кистей как "подушка" был. Также немного отекли стопы. Болей в плечах не было, поэтому давали поднимать руки выше головы, но сжать руку в кулак по утрам было проблематично (кратковременно). Присесть и встать с корточки без боли не могла. Когда встает с кровати ничего не болит. Утром в суставах скованности нет, только при длительном движении появляется боль в тазобедренных.
Узи суставов не делали, КФК не сдавали.
Метотрексат не отменили, ждем консультации врачей. НПВП ей помогают. Найз.
Фото анализов, обследований и кистей прикрепила
Нужно досдать : Ат к виментину, кфк, ЛДГ, ЩФ, белковые фракции.
Сделать УЗИ кистей.
Прикрепите рентген т/б сустава. Если делали недавно. Отвести ногу в сторону может? Боль ночью беспокоит?
Метотрексат получаете в табл или инъекциях?
Были боли в ягодицах и плечах, когда боли при приседания отдавали в ягодицы и бедра?
Нет мурашек, онемения конечностей?
Вера Владимировна, ногу в сторону отвести может, боль отдает в поясницу. Ночью боль не беспокоит.
При приседании боли в ягодицах и плечах нету.
Мурашки и онемение конечностей по ночам есть, беспокоит.
Метотрексат -эбеве принимает в таблетках.
Анализы и узи досдадим, при готовности прикреплю
Рентген ТБС делали давно, если мама найдёт, тоже прикреплю.
Вера Владимировна, скажите пожалуйста, по вашему мнению сейчас, на какое заболевание указывают описанные мною симптомы и те анализы, что есть? Это очень важно. И есть ли принципиальная разница в лечении , если это не ревматоидный артрит или ревматическая полимиалгия? Что нам делать дальше? Мы можем отменить метотрексат? Или заменить его?
Данных за ревматическую полимиалгию у вас нет. Но я её не смотрела, пробы не проводила. Только с ваших слов.
Здесь нужно думать, что действительно имеет место РА. Так же он может быть вторичным, на фоне онкопроцесса. Нужен расширенный онкопоиск.
Метотрексат вы можете перейти на инъекции п/к, будет легче переносить. Замену проводит только доктор ревматолог очно. Вы его дозу какую колите и не меняли ли? Фолиевую пьёт мама?
Сейчас какие у неё сахара?
Вера Владимировна, метотрексат пьет 15 мг, дозу не меняли, хотим отменить вообще, потому что такие выраженные симптомы (падает давление, слабость, отсутствует аппетит) сильно в первые 2-3 дня после приема метотрексата... Фолиевую пьет через 24 часа после метотрексата (пила 5 мг, увеличили до 7 мг).
Сахар 4,55 натощак (норма до 5,9)
Как осуществляется онкопоиск? недавно были сданы флюрография легких, маммография - ничего не выявлено. , ФГДС - эрозивный гастрит. Проходили лечение 2 месяца.
Увеличивать фолиевую нет смысла.
Попробуйте уколоть метотрексат, купите одну шприц ручку и уколите, посмотрите как будет переносить. Если так же, то конечно, отмените.
При онкопоиске - УЗИ щитовидной железы, малого таза, брюшной полости, гинекологические мазки на атипию.
А сахара после еды через 2 часа какие? Может она у вас наоборот после метотрексата имеет гипогликемию (низкий сахар) поэтому такие симптомы, измерьте после его приёма.
Для точной постановки диагноза РА я бы сделала МРТ кистей, так как там есть специфические изменения суставов, которые нам развеят всё сомнения.
Вера Владимировна, сегодня натощак сахар 5,5, ч/з 2 часа после еды 6,2
До этого такая тенденция была: вечером приняла метотрексат, на след день сдавала кровь на сахар из вены - был 4,5. Еще раз получилось после приема метотрексата сдать кровь утром натощак из вены, был - 3,9. Навряд ли же это признаки гипогликемии? Чувства голода мама не испытывает, скорее наоборот. После приема метотрексата первые 2-3 дня полное отсутствие аппетита, пониженное давление, сильная слабость. К концу недели состояние улучшается. И так уже 2 месяца.
Вера Владимировна, ранее вы писали, что надо сделать УЗИ кистей, потом ниже. что МРТ кистей. В итоге МРТ или узи лучше? И можно ли одной кисти?
Для неё 3,9 ммоль/л это гипогликемия.
Измерьте после введения метотрексата глюкозу из пальца через 2 часа, посмотрите результат и всё. Вы колите после еды?
В вашем случае для точного диагноза (у нас же сомнения, правильно ли поставлен диагноз) лучше МРТ, так как у пожилых всё анализы часто отрицательные, а МРТ активный костный отек, эрозии и тд. Конечно, можно 1 кисти.
Вы не думайте, что я настаиваю на метотрексате. Его полностью заменить. Вопрос сначала стоит в диагнозе. А потом уже в коррекции терапии.
Похожие вопросы по теме
- 28 Февраля 20228 ответов
- 27 Сентября 202222 ответа
- 24 Сентября 20238 ответов
- 15 Декабря 202312 ответов