Что вас беспокоит?
Лечение метатрексатом после перенесенного опоясывающего герпеса
Возраст 75 лет, пол – женский. Заболевания: гипертония 2 степени, принимаемые лекарства – эдарби-кло (1/2 табл. 40 мг+12,5мг), аторвастатин 10 мг, конкор 5 мг, кардиомагнил 75 мг. В сентябре 2020г. герпес опоясывающий. В октябре 2021г. через 2 недели после вторичной вакцинации от ковида заболела ковидом, через 3 дня появились сильные боли ПФС, ПМФС кистей и плечевых суставов. Диагноз - ревматическая полимиалгия. Диагноз и лечение в МГМУ им. Сеченова, лечебно-диагностическое отделение №1. Результаты обследований в динамике: ОАК в норме, СОЭ 36-47-19, СРБ 16-2-2,4, РФ и АЦЦП отр., АНФ 1:5120, ядерный гранулярный тип свечения, иммуноблот (15 антител) норма, деДНК норма, трансамилазы норма, креа. 99-101-112, глюк. Норма, Комплимент норма, ОАМ, норма, рентген кистей и ОГК норма. Лечение - метипред по схеме в течение года до января 2023г. без рецидивов. В июне 2024г. боль (терпимая) в 2-4 ПФС кистей с иррадиацией в пальцы кистей и л/з суставов, скованность в суставах около 1-2 часов, онемение кистей, через два месяца появились незначительные боли в плечевых суставах. Результаты обследований - август 2024г.: АНФ 1:5120, ядерный гранулярный тип свечения, АЦЦП – 1,0, ан. к виментину – 5,9, УЗИ суставов кистей – признаки артроза, признаков синовита, тендосиновита не выявлено, РФ – 5,5, СРБ – 2,7, мк – 438,7, щф – 55,0, креатинин – 103, ЭХОКГ: ФВ - 62, уплотнение МК и ОК, полости сердца не расширены, D – димер – 1201. Боль при пальпации и движении: при си-м сжатии кистей положительный с обеих сторон, боль при пальпации ПМФС 2 пальца правой кисти. Припухлость суставов: невыраженный отек ПФС 2-4 пальцев слева, ПФС 2-3 пальцев справа. Диагноз: не исключается серонегативный ревматоидный артрит. Лечение: Метотрексат-эбеве по 10 мг в неделю подкожно 1 месяц, далее с повышение дозы до 15 мг. ВОПРОСЫ: 1. Целесообразность и необходимость лечения метотрексатом при данных результатах обследований. Нужны какие-то дополнительные обследования? Возможен ли другой диагноз? 2. Вероятность рецидива герпеса опоясывающего при лечении метотрексатом в моем случае? 3. Можно ли принимать кардиомагнил в дозе 75 мг при лечении метотрексатом?
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации ревматолога за 749 рублей. Время ответа - от 10 минут
Добрый день.
1. Сейчас вас беспокоят кисти рук? Другие сустав и мышцы не болят? Есть из отёчность (приложите фото) ?
Скованность утром сколько примерно по времени длится?
Сдать в кулак утром кити после пробуждения можете?
2. В начале щаболвния, когда вас заподозрили ревматическую полимиалгию и сейчас, вы сдавали анф (высокий титр), вы сдавали ANA- иммуноблот?
Тогда в начале боли в мышцах плеча, бёдер были?
Прикрепите первую выписку из сеченова.
3. Прикрепите анализы крови за последний год и УЗИ кистей.
4. У вас есть псориаз?
Добрый день! Спасибо за ответ и вопросы.
Ответы на Ваши вопросы:
1. Кисти рук болят 2,5 месяца , боли не усиливаются терпимые, недавно появились боли в плечевых мышцах и суставах при подъеме и отведении рук в стороны. Отечность есть на кистях рук и пальцах. Отечность и скованность пальцев рук уходят через 1-2 часа после подъема. Сжать кисти рук после пробуждения могу с болью. Фото кистей рук прилагается.
2. В начале заболевания при постановке диагноза ревматическая миалгия сдавала анализы РФ –отрицательный, АЦЦП-норма, антитела к виментину-норма, АНФ титр 1:5120, АНА-иммуноблот (15 антител) все в норме. СОЭ (47) и СРБ(16) в начале заболевания до начала лечения высокие. Результаты анализов прилагаются. При заболевании сейчас сдавала анализы РФ-отрицательный ,СОЭ не сдавала, СРБ сдавала несколько раз – норма, АЦЦП-норма, антитела к виментину-норма, АНФ титр 1:1520, АНА –иммуноблот не сдавала.
Тогда были очень сильные боли в кистях рук , плечевых мышцах и суставах, позже через месяц присоединились не боли , а слабость в мышцах бедер и голени (тяжело было подниматься на ступеньки). Сейчас боли в кистях рук и плечах более слабо выраженные и терпимые. Первые две выписки из Сеченова прилагаются.
3. Анализы крови этого года и заключение УЗИ-кистей прилагаются.
4. Псориаза у меня нет. В 2020г. был опоясывающий герпес.
Вам нужно пройти доп обследовние:
1. Сдать обязательно КФК, ЛДГ, белковые фракции с общим белком, общий анализ мочи.
2. Выполнить рентген кистей
3. В данном случае я не вижу у вас ревматоидного артрита - нет изменений на узи, повышения СРБ, иммунология отрицательная. Анф настораживает. Тем более изначально у вас действительно была клиника ревматической полимиалгии.
Это требует проведение онкопоиска: уши внутренних органов, малого таза, щитовидной железы, маммографии, мазков на атипичной у гинеколога, свежего рентгена легких, ФГДС, фкс. Вскоре жил сделать в плановом порядке. Дело в том, что 50% пациентов в ревматической полимиалгией имели онкологию поэтому её искать очень важно.
Вас приносят облегчение НПВП?
Как вы глотаете?
Сейчас есть боль и слабость мышц?
Есть онемение кистей?
Спасибо за ответ.
Узи (в этом году) органов брюшной полости, маммография, флюорография без особых отклонений. Остальные обследования постараюсь сделать.
При ревматической полимиалгии НПВП практически не действовали. Сейчас в начале, когда заболели кисти сильные боли сняли уколы диклофенака, после уколов боли уменьшились до терпимых и больше не усиливались.
Трудностей с глотанием нет.
Есть боль в плечевых мышцах при поднятии рук, слабости в мышцах нет.
Онемение рук предшествовало появлению болей в кистях рук (также было и при ревматической полимиалгии). Сейчас руки немеют редко, возможно это связано с тем, что я постоянно массирую руки или делаю упражнения.
Вера Владимировна, дополнительно выложила свежий анализ мочи.
Вера Владимировна, а приём метотрексата продолжать? Или ждать результатов доп. анализов?
Моча хорошая.
Метотрексат пока оставьте. Дозу не увеличивайте. Анализы посмотрим.
Есть ощущение, что у вас все-таки ревматическая полимиалгия. Для её полного подтверждения делают мрт плеча (там специфические изменения). Если есть финансовая возможность, то сделайте, она нам поможет отдиффернцировать полимиалгия о явлений ревматоидного артрита и других артритов, например пирофосфатной артропатии, которая так же может как РА
Вера Владимировна, на доп.анализы мне нужно время. Как выйти снова на вас с новыми результатами - через клавишу "Он-лайн консультация" на вашей личной странице или так же, как сейчас, - задать вопрос и подождать, пока вы его увидите и откликнитесь? И еще вопрос: в первом ответе вы написали "Вскоре жил сделать в плановом порядке". Что такое "жил"?
Принятый ответ
Жил это ошибка текстового набора, это слово *это*.
Можно и так и так выйти. Я могу пропустить ваш вопрос в общем списке, так как работаю не 24/6 здесь, в личные сообщения я захожу всегда. Но в общих сообщения вы можете получить консультацию нескольких специалистов. Как вам удобнее))
Понятно, значит, через он-лайн консультацию.
Большое вам спасибо за помощь в понимании ситуации!
Добрый день!
Прикрепите выписку с госпитализации полностью. Прикрепите фото кистей (две кисти рядом, на ровной поверхности, ладонями вниз, с захватом лучезапястного сустава).
Утренняя скованность в кистях у вас есть (чтобы «включить» в повседневную работу кисти, нужно их размять/пожелать гимнастику/подержать под водой? Если есть, то сколько занимает по времени?
Добрый день! Спасибо за ответ.
Ответы на Ваши вопросы:
Первые две выписки из консультационного центра Сеченова прилагаются. Фото кистей рук прилагаются.
Утренняя скованность и припухлость в кистях рук есть. Припухлость уходит через 1-2 часа, скованность через 30-40 минут, когда делаю лечебную гимнастику для кистей рук при остеопорозе (НИИ Ревматологии им.В.А. Насоновой). Боли в кистях рук и плечах остаются и после гимнастики.
Принятый ответ
Посмотрела все приложения.
Критериев за установку ревматоидного артрита, на текущий момент, нет. Ни клинических, ни инструментальных, ни иммунологических.
А вот по поводу ревматической полимиалгии нужно уточнять. На момент первичной постановки диагноза должен был проведен дифференциальный диагноз с полимиозитои и вторичным процессом, ассоциированным с онкологией.
Тут должны быть следующие исследования:
- КФК, миоглобин, иммуноблотинг на полимиозит
- онкопоиск: узи обп и почек, фгдс, колоноскопия, рентген ОГК, гинеколог, маммография
Только после этого можно будет говорить о точном диагнозе.
Теперь по поводу метотрексата. Сам по себе метотрексат оправдан при истинной ревматической полимиалгии. Но до проведения онкопоиска - он не назначается. Только по факту отрицательного онкопоиска.
Кардиомагнил принимать можно. Вероятность герпеса никто вам точно не рассчитает - риски при приеме метотрресата повышаются, но все зависит от индивидуальной переносимости.
Похожие вопросы по теме
- 1 Марта 20224 ответа
- 27 Января 20231 ответ
- 6 Августа 20249 ответов