СпросиВрача
Главная
Вопросы
Консультация терапевта
Вопрос №4519033

Что вас беспокоит?

Лечение артрита антидепрессантами.

Добрый день! 6 лет назад у меня появился ревматоидный артрит, серопозитивный. Лечилась метотрексатом, 15мг/нед. Но лучшие результаты у меня были при приёме СИОЗС. Было два депрессивных эпизода, в первый год заболевания РА, тогда психиатр назначил велаксин, и на фоне его приема все симптомы артрита исчезли. После завершения курса велаксина, симтпомы вернулись. Метотрексат принимала непрерывно всё это время, но он так не помогал сам по себе. Через 4 года депрессия повторилась, назначили симбалту. На ней артрит тоже быстро исчез. Был такой стойкий результат, что я перестала колоть меторексат. За 5 месяцев на симбалте без метотрексата симтомы не вернулись. Наступила беременность. Симбалту отменили. В беременность были эпизодические боли в разных частях тела, как реакция на мороз или на орви. Так я прожила 15 месяцев без базисной терапии. И практически без боли. Через месяц после родов артрит стал постепенно возвращаться и нарастать. Целесообразно ли его лечить антидепрессантами, если они помогают лучше, чем метотрексат? Могут ли их назначать без депрессии?Получается, что я СИОЗС лучше переношу, и лучшие результаты у меня на них.

РА
38 лет
27 Августа ·Просмотров: 2389·Оксана, Киров

Задайте свой вопрос

Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации терапевта за 749 рублей. Время ответа - от 10 минут

Принятый ответ

Здравствуйте. Меня зовут Фатима Зауровна, я врач общей практики (семейный врач), терапевт.

Ознакомилась с вашей ситуацией

Антидепрессанты также обладают противоболевым действием, особенно такие как венлафаксин, дулоксетин. За счёт перестройки работы нервной системы, они купируют боль, нормализуют болевую чувствительность.

Однако, при доказанном РА , особенно с имеющимися суставными изменениями, они не оказывают полноценного лечебного эффекта. В таких случаях необходимо обязательно наблюдаться у ревматолога и оценивать динамику состояния. Если суставы спокойные, нет признаков активного воспалительного процесса, прогрессирования РА, в таких случаях возможна такая тактика

При необходимости вы можете задать дополнительные вопросы в ответ на мое сообщение!

Принятый ответ

Оксана, здравствуйте
То, что у вас дважды практически исчезали симптомы РА именно на венлафаксине и дулоксетине, действительно важно, но это не означает, что антидепрессанты лечат сам ревматоидный артрит.
Наиболее вероятная причина - влияние СИОЗСН на центральную обработку боли: они усиливают серотонинергические и норадренергические механизмы, которые «тормозят» проведение болевых сигналов. Поэтому боль и скованность могут резко уменьшаться даже при сохраняющемся аутоиммунном воспалении.

Особенно показательно, что после отмены дулоксетина РА постепенно вернулся.
Это скорее говорит о хорошем контроле симптомов, чем о подавлении самой болезни. При серопозитивном РА отсутствие боли не гарантирует отсутствия синовита и риска повреждения суставов.
В подобном случае обычно рекомендуется не заменять базисную терапию антидепрессантом.
Если метотрексат 15 мг/нед оказался недостаточно эффективен, это не означает, что не подходит другая противоревматическая терапия: при недостаточном ответе обычно рассматривают смену или усиление БПВП, включая биологические или таргетные препараты.

При этом дулоксетин или венлафаксин действительно могут назначаться и без депрессии - например, при хронической боли, но не как полноценное лечение РА. Ваш необычно хороший ответ на СИОЗСН стоит учитывать,возможно, оптимальным будет сочетание эффективной терапии РА с дулоксетином, если сохраняется выраженный болевой компонент.
Будьте здоровы 🙏🏻❤️

Принятый ответ

Здравствуйте

Венлафаксин и дулоксетин действительно обладают выраженным обезболивающим эффектом, особенно при хронической и центрально усиливаемой боли. Поэтому на них человек может практически перестать чувствовать суставные боли даже при сохраняющейся активности РА.
Но это не означает, что антидепрессант действует как базисный противоревматический препарат и предотвращает разрушение суставов. Именно поэтому использовать СИОЗС/СИОЗСН вместо БПВП при серопозитивном РА стандартные рекомендации не позволяют.
В таких случаях рекомендует при РА лечение БПВП с целью достижения ремиссии или низкой активности заболевания и при недостаточном эффекте метотрексата предусмотрено изменение/усиление противоревматической терапии, включая биологические препараты.

В таком случае не рекомендуется возвращать антидепрессант исключительно «для лечения ревматоидного артрита» без оценки активности заболевания.
Нужно посмотреть СОЭ/СРБ, количество припухших и болезненных суставов, утреннюю скованность, при необходимости УЗИ суставов с допплером
Если воспаление объективно активно, задача подобрать эффективный БПВП, а не просто убрать боль. Особенно важно это при серопозитивном РА, поскольку отсутствие боли на фоне обезболивающего препарата не гарантирует отсутствия повреждения суставов

Принятый ответ

Здравствуйте!
Антидепрессанты обладают противоболевой активностью, что может обусловить их применение в лечении патологии суставов. Но основная терапия также должна быть базисными противовоспалительными препаратами, такими как метотрексат. Рекомендуется проконсультироваться с ревматологом по поводу продолжения терапии антидепрессантами без метотрексата.

Принятый ответ

Здравствуйте!
Подобная клиническая ситуация можно объяснить двойным механизмом антидепрессантов: они не только корректируют настроение, но и обладают прямым противовоспалительным и анальгетическим действием, воздействуя на нисходящие серотонинергические пути боли

- Депрессия и РА имеют общие цитокиновые пути, которые влияют на обмен серотонина
- Естественная иммуносупрессия во время беременности дала передышку, а после родов произошел закономерный иммунный рикошет

Антидепрессанты могут назначаться без депрессии для терапии хронического болевого синдрома. НО! не взамен базисной терапии
Рекомендуют комбинированную терапию - Метотрексат (базис) + антидепрессант. Это позволит удерживать ремиссию на фоне отмены антидепрессанта в будущем и защитит суставы от деструкции. Рекомендуют очный визит к ревматологу для коррекции дозы метотрексата и повторная консультация психиатра/невролога для подбора одобренного при ГВ препарата

⚠️ Игнорирование базисной терапии опасно прогрессированием эрозий в суставах

❓️Кормите ли грудью сейчас, и планируете ли еще беременность в ближайшее время?Отмечали ли утреннюю скованность суставов более 30 минут и как изменился уровень СРБ/СОЭ в последних анализах?

- отвечает СпросиВрача –
Оксана
Клиент

Грудью кормлю и хотелось бы подольше покормить, хотя бы 8-9 месяцев. Утренняя скованность была только в первый год, до начала активной терапии. СОЭ, СРБ все 6 лет были в норме, даже в периоды обострений, когда была и боль и припухлость суставов. Причем припухлость суставов никогда не была длительной, то есть какой-нибудь сустав воспалился, поболел день-другой и прошел. Прошла и боль и припухлость. Получается, что активное воспаление если и есть, то оно скорее эпизодическое и кратковременное. Рентген кистей и ступней я делала один раз, при при постановке диагноза. Позже мне один раз на приёме врач назначил узи суставов, которые опухли и болели в тот день. Но на следующий день всё прошло и на узи я соответственно не пошла. И как тогда оценить, РА прогрессирует или нет? И если не прогрессирует, то есть ли какая-то необходимость непрерывно принимать базисную терапию?

Отсутствие боли, нормальные СОЭ/СРБ и краткосрочные припухлости, к сожалению, не гарантируют, что эрозии не развиваются. Без рентгена или УЗИ нельзя оценить степень прогрессии

Согласно современным рекомендациям - при достижении устойчивой ремиссии предпочтительнее снижать дозу метотрексата, а не отменять полностью. Это снижает риск обострения . Полная отмена метотрексата у пациентов в ремиссии повышает риск обострения примерно на 10–12% по сравнению с продолжающейся терапией.

Метотрексат противопоказан при кормлении грудью. Рекомендуют обсудить с лечащим ревматологом тактику ведения при ГВ

Оксана, здравствуйте!
Антидепрессанты действительно могут оказывать мощное терапевтическое действие при ревматоидном артрите и их назначают без депрессии, однако полностью заменять ими базисную терапию в долгосрочной перспективе небезопасно.

Вы прожили 15 месяцев без терапии практически без боли. Это классическое золотое время для женщин с РА. Во время беременности уровень прогестерона и эстрогенов возрастает в тысячи раз. Происходит мощнейшая природная иммуносупрессия.
Беременность сама по себе в 75–80% случаев вводит РА в глубокую ремиссию.Но через 1–3 месяца после родов уровень гормонов резко падает, иммунитет просыпается с удвоенной силой, и происходит классический, очень тяжелый послеродовой рецидив РА, который вы сейчас и наблюдаете.
Да лечить РА антидепрессантами без депрессии целесообразно.
Например, Дулоксетин (Симбалта) имеет официальное показание в инструкции: Хронический болевой синдром скелетно-мышечной системы.
Неврологи и ревматологи часто используют его при фибромиалгии, остеоартрите и РА именно для преодоления болевого синдрома и снижения системного воспаления.

Если вы кормите грудью, ни Метотрексат, ни Симбалту/Велаксин принимать категорически нельзя.
При обострении РА на ГВ обычно временно назначают безопасные дозы Преднизолона или Сульфасалазина.
Самым разумным решением будет не заменять одно другим, а совместить их, но в меньших дозах. Например, вернуть Метотрексат и подключить Симбалту для быстрого вывода в ремиссию, снятия послеродовой тревожности/усталости и блокировки боли.
За счет Симбалты дозу Метотрексата, возможно, удастся держать минимальной (например, 7.5–10 мг вместо 15 мг), что улучшит вашу переносимость.
Стоит это все обсудить с ревматологом 🙏🏻

Сдавали какие-то анализы?

Похожие вопросы по теме

О врачах сервиса

На нашем сервисе консультируют только квалифицированные врачи, подтвердившие наличие медицинского образования и представившие действующие сертификаты специалиста или свидетельство об аккредитации.