Что вас беспокоит?
Поведенческие нарушения при деменции. Второе мнение
Женщина, 76 лет, деменция альцгеймеровского типа. Хотела бы получить второе мнение по поводу коррекции выраженных поведенческих нарушений и выбора антипсихотика. Болезнь проявляется примерно 7 лет, но внятного лечения не получала. В начале июня умер муж, с которым она прожила 55 лет. После его смерти состояние заметно ухудшилось: усилились тревога, двигательное беспокойство, дезориентация и фиксация на муже. Около двух месяцев получает кветиапин. Начинали с малых доз (12.5*2). Практически сразу заметили значительное улучшение. Мама стала практически адекватным спокойным человеком (само собой проблемы с памятью остались, но мы и не ждали чудес). Но эффекта хватило примерно на 5 дней. Потом дозу пришлось повышать. В итоге на каждой новой дозе наблюдается достаточно выраженное улучшение: мама становится заметно спокойнее, более адекватно воспринимает происходящее, лучше контактирует, легче переключается, уменьшается бесцельная двигательная активность и стремление куда-то уйти. Однако эффект каждой очередной дозы оказывается нестойким. Через несколько дней или 1–2 недели постепенно начинается ухудшение, и тогда возвращается выраженное психомоторное возбуждение: она практически постоянно ходит, трудно усадить даже поесть, начинает собираться уходить, может рваться в гости к соседям по 4 раза в день, уйти от сиделки в городе. Одновременно именно в периоды такого ухудшения резко усиливаются нарушения восприятия реальности. Она начинает считать умершего папу живым, искать его, спрашивать, когда его будут хоронить, требовать отвезти её на кладбище. После посещения кладбища может практически сразу забыть, что там была. Иногда говорит, что мужа могли кремировать живым. Может становиться подозрительной к сиделке, считать её чужим человеком, обвинять в том, что её хотят выгнать или отправить в психиатрическую больницу. Выраженной физической агрессии нет. Физически активна. Днём практически не спит, ночью в настоящее время спит нормально. Давление в норме. Не шатается, головокружений не наблюдали. Активно гуляет с сиделкой по городу. Сейчас дошли до 100 мг/сут. На этой дозе также сначала было улучшение (правда такого эффекта как в начале приема уже больше не наблюдали), затем через некоторое время снова началось постепенное возвращение ажитации и описанных выше симптомов. Сегодн уже пришлось дать дополнительные 25 кветиапина. Лечащий психиатр первоначально разрешала титровать кветиапин до 200 мг/сут. Однако после описания повторяющейся картины «повышение дозы → значительное улучшение → через 1–2 недели возврат симптомов» сейчас предлагает перейти на рисперидон, предполагая возможную недостаточную эффективность/рефрактерность к кветиапину. Ранее принимала мемантин, сейчас он отменён. Хотелось бы получить второе мнение: 1. Насколько такая повторяющаяся картина действительно может говорить о недостаточной эффективности кветиапина, если на каждое повышение первоначально есть выраженный ответ? Есть ли смысл продолжить титрацию кветиапина до 150–200 мг/сут или разумнее уже сейчас перейти на рисперидон? 2. Считаете ли вы рисперидон оптимальным следующим препаратом в такой ситуации, или предпочтительнее другой вариант? Заранее спасибо
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации психиатра за 749 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте. Продолжать титровать кветиапин до 150-200 мг можно, если нет выраженной сонливости, слабости или падений, но вероятность, что эффект снова окажется нестойким высокая. Рисперидон хороший выбор. Начинают его с малых доз, например 0,25-0,5 мг в день, и при необходимости медленно повышают. У пожилых важно следить за давлением и общим состоянием.
Я бы поддержал план перехода на рисперидон, но с осторожным титрованием и наблюдением. Если на нём станет заметно спокойнее, это будет хороший результат.
Здравствуйте. Кветиапин у пожилых обычно применяют в малых дозах, но при хорошей переносимости (без вялости и падения давления) дозу можно повышать до 200 мг/сут. Кветиапин перестает работать из-за его мягкого действия и может развиваться и толерантность, а сам психоз усиливается из-за стресса после смерти мужа. Поэтому возможно перейти на более эффективный рисперидон, который является более эффективным именно в отношении бредовых идей, ложных воспоминаний и постоянного двигательного беспокойства Его форма в каплях идеальна для пожилых, можно незаметно добавлять в питье и ювелирно титровать дозу, начиная с 0,25 мг с постепенным наращиванием под контролем психиатра. Основой лечения деменции являются мемантин, донепезил или ривастигмин, которые замедляют прогрессирование болезни. Мемантин может временно активировать и усиливать беспокойство, но обсудить его назначение нужно, вводя микродозами на фоне контроля поведения. Можно узнать в связи с чем был отменен мемантин?
На мемантине двигательная активность субьективно увеличивалась и раньше, когда пытались его применять. Здесь попробовали снова одновременно с кветиапином зайти. На 5 мг было нормально, на 10 начались сложности и так как не понимали какое именно лекарство из двух дает такой эффект, то решили пока убрать Мементин и вернуться к нему когда в поведенческой терапии наступит хоть какой-то стабильный результат. Его пока что нет. Можно спросить - как правильно перейти с кветиапина на рисперидон? Просто одним днем или как-то постепенно заменять?
Тогда действительно пока мемантин не стоит назначать, так как он обладает активизирующий эффектом. Затем можно будет рассмотреть донепезил или ривастигмин. Переход осуществлять необходимо под контролем врача, Кветиапин отменяется постепенно по 12,5-25 мг раз в 3-4 дня. Затем возможен ввод рисперидона с минимальной дозы 0,25 мг на ночь.
Эх, к сожалению, даже при минимальном снижении кветиапина мама начинает вести себя неадекватно. Сиделка не справится с ней
Принятый ответ
Здравствуйте!
1. Поначалу кветиапин дает седативный эффект, но он не стойкий и постепенно снижается, а антипсихотическое действие у кветиапина слабое.
2. Кветиапин в дозировках 150-200 мг может давать у пожилых сосудистый коллапс, обмороки и это увеличивает риск падений, это может быть небезопасно учитывая что Ваша мама двигательно беспокойна
3. Рисперидон рекомендован для пожилых людей с деменций как наиболее безопасный в данной ситуации.
Здравствуйте. Высокие дозировки нейролептика нежелательны в пожилом возрасте. Они говорят о недостаточной эффективности препарата в низкой дозировке. Рисполепт часто дает побочные эффекты (нейролепсию), он может применяться, но с осторожностью, надо наблюдать какая переносимость. Чаще в такой ситуации рекомендуют хлорпротиксен 25 мг на ночь либо разделить на 2 приема по 12,5 мг (учитывая отсутствие нарушений сна). От плохих идей (подозрительность к окружающим) может помочь галоперидол в каплях , он действует мягче чем таблетки и как правило переносится хорошо.
Здравствуйте!
1. Да, может, так как в случае высокой эффективности Кветиапина каждой "новой" дозы могло бы хватать на несколько месяцев/лет. Более высокие дозы при этом используют осторожно - они повышают риск резкого снижения давления, риски падений.
2. Рисперидон в таком случае действительно может считаться оптимальным вариантом в виду того, что у него выше именно антипсихотическая активность на низких дозах (для купирования бреда, психомоторного возбуждения), при этом он также есть в форме раствора, что позволит ввести его в терапию наиболее мягко.
Спасибо большое. Если найдете время подсказать, как переходить с одного на другой, то буду благодарна. Отменить сначала полностью кветиапин, как советуют выше, у нас не получится. Мама при снижении дозы сразу теряет адекватность, сиделка не справится к сожалению
Принятый ответ
Существуют варианты перекрестного перехода, но для этого нужно знать какую дозу Рисперидона врач определяет как целевую.
Приведу пример для 1 мг в сутки как целевой дозы:
1-4 дни - Кветиапин 75 мг в сутки, Рисперидон 0,25 мг в сутки;
5-8 дни - Кветиапин 50 мг в сутки, Рисперидон 0,5 мг в сутки;
9-12 дни - Кветиапин 25 мг в сутки, Рисперидон 0,75 мг в сутки
С 13-го дня - Рисперидон 1 мг в сутки
Похожие вопросы по теме
- 2 Марта 20203 ответа
- 27 Января 202426 ответов