Постоянная ноющая боль в ноге, которая не чувствует укол, холод и тепло, у человека после инсульта

Кенюль Мехрализаде21 Октября

4.6

Терапевт

7 563 консультации

Здравствуйте.

Уточните, пожалуйста, несколько моментов: когда появилась боль в левом голеностопе сразу после инсульта или позже? Она постоянная или усиливается при ходьбе, движении стопой, ночью или в покое? Какой характер боли ноющая, жгучая, стреляющая? Где именно болит: непосредственно в области косточки, вокруг трофической язвы или глубоко внутри сустава? Есть ли отёк, покраснение, местное повышение температуры или изменение цвета кожи?

Проводили ли МРТ голеностопа, измерение пальцевого давления, анализы на С-реактивный белок и СОЭ? Какие обезболивающие и препараты от нейропатической боли он уже принимал и был ли эффект?

Михаил Ивашев21 Октября

5.0

Терапевт, Педиатр

120 623 консультации

Принятый ответ

Здравствуйте.

Боль при утрате чувствительности и трофической язве после инсульта это центральная постинсультная боль (таламический синдром) в сочетании с нейропатией на фоне СД2.

Обычные анальгетики и НПВС здесь неэффективны, так как механизм боли патологическая активность таламуса и сенсорных путей, а не воспаление тканей.

Рекомендации:
1. Консультация алголога (специалиста по хронической боли). Это ключевой специалист, которого вам не хватало.

2. Фармакотерапия первой линии: антиконвульсанты (Габапентин, Прегабалин) или антидепрессанты СИОЗСН (Дулоксетин). Подбор дозы строго врачом, старт с минимальных доз с учетом возраста и СД2.

3. Коррекция ортеза: даже микротравмы от аппарата могут поддерживать болевой импульс. Нужен осмотр ортопеда-протезиста для индивидуальной подгонки.

4. Уход за язвой: продолжать лечение, контролировать гликемию (Гликогемоглобин менее 7%). Боль может усиливаться при колебаниях сахара.

5. Немедикаментозно: чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС), зеркальная терапия, КПТ для хронической боли.

Исключите также комплексный регионарный болевой синдром (КРБС): обратите внимание на изменение цвета кожи, отека, потливости стопы. Если есть, то нужна блокада симпатического узла.

Также очень важен контроль нейротропных витаминов группы B (B1, B6, B12) и магния при диабетической полинейропатии и постинсультной боли. Дефицит этих нутриентов усугубляет повреждение нервных волокон и снижает порог болевой чувствительности, особенно на фоне инсулинзависимого СД2 и длительного приема метформина (который нарушает всасывание B12).

С уважением, доктор медицинских наук, профессор Михаил Николаевич Ивашев.
.

Юлия Перфилова21 Октября

5.0

Терапевт

23 674 консультации

Здравствуйте!

В подобных случаях нельзя исключить, что перед нами может бы т центральная постинсультная боль. Инсульт влияет на проводящие пути мозга. Мозг перестанет правильно воспринимать сигналы температуры , но при этом генерирует ощущение ноющей боли

Также не исключается влияние диабетической периферической полинейропатии , так как сахарный диабет повреждает мелкие нервные волокна . Из-за этого снижается чувствительность

Язва возникла из-за давления аппарата / обуви на фоне отсутствия чувствительности. При этом ношение фиксатора может пережимать нервы стопы

При повреждениях нервов обезболивающие препараты не работают. Нейропатическая боль лечится препаратами , которые стабилизируют нервные клетки , восстанавливают тормозные пути , как , например, Габапентин с 300 мг один раз в сутки вечером , затем каждые три дня дозу повышают до 300 мг 3 раза в сутки ( препарат рецептурный , выписывает врач - невролог !)

Либо может обсуждаться Дулоксетин - препарат также рецептурный

Также очень важно ежедневно осматривать кожу под аппаратом , вокруг язвы , так как из-за отсутствия чувствительности можно не почувствовать натирания

Также могут рекомендовать пересмотреть посадку аппарата , чтобы жесткие элементы не давили на косточку , не пережимали нервы

❗️Важно удерживать целевые показатели сахара крови , давления, избегать скачков, так как они разрушают нервные волокна

На область язвы нужно накладывать только атравматичные гидрогелевые или губчатые повязки , исключить спиртовые антисептики, зеленку и йод

Дополнительные консультации:

🔺 Анализ на гликированный гемоглобин
🔺 Креатинин , мочевина и расчетом СКФ фильтрации
🔺 Анализ на витамин B12, его дефицит может усиливать боль в стопе
🔺 ЭНМГ нижних конечностей для оценки степени повреждения двигательных и чувствительных нервных волокон

Меняется ли интенсивность боли при снятии аппарата , и становится ли она сильнее в ночные часы?

Фатима Гаджиева21 Октября

4.0

Терапевт

10 531 консультация

Здравствуйте. Меня зовут Фатима Зауровна, я врач общей практики (семейный врач), терапевт.

Ознакомилась с вашей ситуацией

В таких случаях причиной стойкого болевого синдрома может быть формирование нейропатической боли

Из-за неврологической патологии и нарушения питания тканей в таких случаях происходит хроническое раздражение нервных волокон
Потому в таких ситуациях простые НПВС могут быть неэффективны

В таких случаях необходимо рассматривать специальные противоболевые антидепрессанты - венлафаксин, дулоксетин, при чем к сожалению могут требоваться высокие дозы с постепенным наращиванием.
Также в таких случаях рассматривается Габапентин

Препараты подбираются строго очно , оптимально в таких случаях работать с грамотным неврологом, который придерживается доказательной медицины

При необходимости вы можете задать дополнительные вопросы в ответ на мое сообщение!

Афсана Алиева21 Октября

5.0

Терапевт

27 989 консультаций

Наталья, здравствуйте!

Учитывая перенесенный ишемический инсульт и сопутствующий инсулинозависимый сахарный диабет 2 типа, наиболее вероятной причиной постоянных ноющих болей в левом голеностопе является центральная постинсультная боль в сочетании с диабетической дистальной нейропатией и механическим раздражением от ортеза.
Поскольку стандартное обследованиене выявило острых сосудистых или костных патологий, источник боли лежит не в самих тканях стопы, а в поврежденных нервных путях.
Обычные анальгетики и противовоспалительные средства при такой боли неэффективны.
Причинами могут быть:
1. Центральная постинсультная боль (нейропатическая боль)
2. Диабетическая нейропатия
3. Механический фактор (влияние аппарата/ортеза)
В таких случаях могут рекомендовать очно проконсультироваться с невролого-алгологом, а также повторный осмотр в кабинете диабетической стопы исключительно с целью оценки и коррекции голеностопного аппарата.
А также обычно рекомендуют:
• Антиконвульсанты (противосудорожные) например, лекарства на основе габапентина или прегабалина).
• Антидепрессанты с анальгетическим эффектом.
Группа СИОЗСиН (например, дулоксетин) или трициклические антидепрессанты (амитриптилин в микродозах).
• Тщательный подбор ортеза. Необходимо проверить, не приходится ли жесткая часть аппарата прямо на косточку голеностопа. Возможно, под аппарат требуется специальная силиконовая или мягкая разгружающая прокладка.