Как уточнить диагноз — вопрос №125385

Question

Как уточнить диагноз — вопрос №125385

Татьяна, Москва

453 просмотра

10 апреля 2019

Снова вопрос к уважаемым ревматологам.
С января я без какого-либо результата хожу по врачам. 4 ревматолога и 3 ортопеда так и не смогли поставить мне диагноз.
Полтора года болит при ходьбе или нагрузке (БЕЗ отека и покраснения) правый голеностоп. Травм не было. Ношу ортопедические стельки (плоскостопие 2-3 ст), ортез.
Из сданных анализов: АЦЦП, АСЛО, С-реактивный белок, Мочевая кислота, Антинуклеарные АТ, АТ к двуспиральной ДНК, АТ к МЦВ, гепатиты, HLA b27, Моча по Нечипоренко, общий анализ мочи, Креатинкиназа, ЛДГ, токсоплазма, Эпштейн-Барр, фактор некроза опухоли, иерсиниоз, гликированный гемоглобин, коагулограмма, энтероколит, псевдотуберкулез, бруцеллез, кальпротектин, посевы из горла и носа - все это в норме.
Антинуклеарные антитела, иммуноблот (антигены :nRNP,Sm,SS-A(SS-A нативный и Ro-52),SS-B,Scl-70,Jo-1,CENP B,dsDNA,нуклеосомам, гистонам и рибосомальному белку Р) - все отрицательно.
Полное обследование по гинекологии - все в норме.
Зубы вылечены.
Гастроскопия: недостаточность кардии, поверхностный очаговый гастрит, дуоденогастральный рефлюкс, очаговый бульбит.
Хеликобактер в небольшом титре.

МРТ: частичное повреждение передней малоберцово-таранной, задней малоберцово-таранной и задней межберцовой связок. Признаки остеоартроза голеностопного и таранно-пяточно-ладьевидного суставов, остеоартроза подтаранного сустава, умеренно выраженного синовита голеностопного сустава.
Рентген правого голеностопа: признаки пяточной шпоры, косвенные признаки плантарного фасциита.
Рентген кистей рук: признаки остеоартроза 0-1 ст.

Узи брюшной полости и почек: Дисформия желчного пузыря, умеренный хлопьевидный холестаз желчного пузыря. Неполное удвоение чашечно-лоханочной системы правой почки.

Синдром Жильбера (по анализу крови).
Биохимия и ОАК в норме (кроме билирубина-повышен, сейчас чуть повышен гемоглобин)

Была у офтальмолога - проба шиммера в 2 раза ниже нормы (но я ведь на ретиноидах - у меня сохнет все!), и миопия.
Сухости во рту нет.
Есть сильная ночная потливость. Терапевт говорит вегетатика шалит (потливость есть и днем и давно, ни один год).

Из "плохих анализов"
Ревматоидный фактор - варьируется от 110 до 160

Антинуклеарный фактор - в 3х лабораториях 3 разных результата.
1й результат - 1:640 (норма до 1:160) мелогранулярный тип 1:640 и цитоплазмический 1:320)
2й результат - 1:160 (норма)
3й результат - 1:1280 мелкогранулярный тип.

т3, т4, ттг сдавала в платной лаборатории - все в норме. Пересдала в поликлинике - ттг повышен 5,17 (норма 0,40-4,20). Раньше никогда ттг не повышался. Месяц назад пила барбитураты по назначению гастроэнтеролога из-за Жильбера - могли они повлиять на результат ттг?

Пила месяц аркоксию в дозировке 90мг в день - без результата, только боли в желудке начались.
Ревматолог уколола внутрисуставно дипроспан - тоже не чувствую сильного облегчения.

Сейчас я принимаю только Верокутан по назначению дерматолога.

Что мне делать дальше? Что еще можно сдать/пересдать, чтобы все-таки поставить диагноз? Возможно ли поставить диагноз на основании имеющихся (и весьма немалых!) данных?
Была бы очень благодарна за ответы, т.к. уже нет ни сил ни средств ходить по очным врачам.

Вопрос закрыт

На сервисе СпросиВрача доступна консультация ревматолога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Онлайн консультация ревматолога

7 ответов врачей

+ 1

Пожаловаться

Азметдиновна Маргуба Карабаева, 10 апреля 2019

Педиатр

Здравствуйте! Кальций фосфор проверн вы м Вит д ?

Пожаловаться

Татьяна, 10 апреля 2019

Клиент

Маргуба, что это? Нет, на такое не сдавала

Скидка 15% на анализы.

Пожаловаться

Татьяна, 10 апреля 2019

Клиент

Маргуба, я пью вигантол 4й месяц по назначению дерматолога.

+ 1

Пожаловаться

Азметдиновна Маргуба Карабаева, 10 апреля 2019

Педиатр

А Вит д пьете значит... Кальций фосфор крови все таки стоит проверить.
Боли же дают остеопороз и синовит.
Можно посоветоваться с физиотерапевтом насчёт подключения физиолечения

Пожаловаться

Татьяна, 10 апреля 2019

Клиент

Маргуба, а что с диагнозом? Почему ревматоидный фактор такой большой? И что с этим антинуклеарным фактором?

+ 1

Пожаловаться

Петросян Арам Сароевич, 10 апреля 2019

Хирург

Если у вас диагностировали повреждение связок и остеоартроз,еще какой диагноз вы ищите?

Пожаловаться

Татьяна, 10 апреля 2019

Клиент

Арам, ищу диагноз не я, а ревматологи, которые хотят напоить меня сульфасалазином, даже не установив этого самой аутоиммуной патологии.
Повреждения связок могут ТАК повышать ревмафактор и анф?
Ортопеды мне не назначают лечения. Кроме непомогающей аркоксии и ортеза, который не будешь носить всю жизнь.

+ 1

Пожаловаться

Мартиросян Яков Ашотович, 10 апреля 2019

Хирург

Татьяна , здравствуйте !
Когда была выполнена МРТ ?

Пожаловаться

Татьяна, 10 апреля 2019

Клиент

Яков, в январе 19г

Пожаловаться

Петросян Арам Сароевич, 10 апреля 2019

Хирург

Wse taki wam ne nado k rewmatologam,najdite horo[ego ortopeda

Пожаловаться

Татьяна, 10 апреля 2019

Клиент

Арам, ортопеды отправляют меня к ревматологам. А ревматологи не могут сказать что со мной. Безысходность.

Пожаловаться

Петросян Арам Сароевич, 10 апреля 2019

Хирург

Найдите хорошего ортопеда лучше

+ 1

Пожаловаться

Петросян Арам Сароевич, 10 апреля 2019

Хирург

Я бы лично не назначил дипроспан,вы в Москве живете,найдите хорошего врача,пусть будет ревматолог,но чтоб назначил адекватное,щадящее лечение

Пожаловаться

Татьяна, 10 апреля 2019

Клиент

Арам, как оказалось, найти в Москве хорошего ревматолога не так просто. Была у двух "светил". У двух "обычных" врачей (в т.ч. в поликлинике). Результата 0.

Пожаловаться

Татьяна, 10 апреля 2019

Клиент

Арам, ревматолог, вколовшая дипроспан сказала: "аркоксия тебе не помогает, сульфасалазин ты не хочешь пить, тогда вот дипроспан". А как пить сульфасалазин, если не установлен точно диагноз? Просто так "на всякий случай". Я и так на ретиноидах, мне и моим почкам, печени и желудку хватает :((

+ 1

Пожаловаться

Мартиросян Яков Ашотович, 10 апреля 2019

Хирург

Татьяна, результату МРТ не верить нельзя!
У Вас повреждение перечисленных связок имеется. Эти связки могли повредиться по двум причинам:
- травма голеностопного сустава ( Вы её уверенно отрицаете );
- дегенеративное повреждение связок в результате по видимому прогрессирющего плоскостопия. Иной , третьей причины повреждения связок не может быть.
Нужно сделать свежие снимки стопы с целью более точной ( свежей ) диагностики плоскостопия. Разобраться, поперечное ли оно, продольное ли , имеется ли артроз таранно ладьевидног сустава.
Татьяна, поверьте, что в Вашем случае голеностопный сустав и стопу нужно рассматривать в комплексе, а не раздельно. Болевые ощущения, явления артроза в голеностопном суставе при плоскостопии третьей степени
с разной степенью выраженности, но бывают почти всегда.
Диагноз Ваш , как говорят, лежит на поверхности, и ревматологи здесь не нужны!
Лечиться нужно у травматолога - ортопеда! Я не исключаю, что после получения рентгенографии может понадобиться даже оперативное лечение.
Я знаю, что эта проблема хорошо устраняется в ЦИТО ( ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ )!
Удачи Вам!

Пожаловаться

Татьяна, 10 апреля 2019

Клиент

Яков, спасибо Вам за ответ. Уточните, пожалуйста, нужно повторить МРТ голеностопа? Рентген я делала в феврале.
И еще, если проблема в ортопедии, почему повышен ревматоидный фактор и анф? Это может быть как-то связано? Пресловутый синовит может так "поднимать" эти анализы?

+ 1

Пожаловаться

Петросян Арам Сароевич, 10 апреля 2019

Хирург

Дипроспан уменьшает боль путем образования спаек,те у вас через несколько уколов могут страдать движения в суставе,его надо назначать по строгим указаниям,к сожалению я не знаю хорошего специалиста,чтоб рекомендовать,но на счет светил вы правильно сказали,у них обычно много клиентуры и мало времени.Попробуйте найти спортивных врачей.Они смогут помочь вам

Пожаловаться

Татьяна, 10 апреля 2019

Клиент

Арам, ясно, спасибо. Я дипроспан больше не буду колоть. Даже на мой дилетантский взгляд это слишком :((
Да, "светилам" некогда, а в поликлинике им еще больше некогда, за 15 минут приема они не успевают даже анализы все рассмотреть.

Пожаловаться

Фурманова Елена Александровна, 10 апреля 2019

Педиатр

Здравствуйте вам к ортопеду нужно
Ревматологии нет
Пришлите фото анализов

Пожаловаться

Татьяна, 10 апреля 2019

Клиент

Елена, каких анализов? Их десятки...

+ 1

Пожаловаться

Мартиросян Яков Ашотович, 10 апреля 2019

Хирург

Нет, для повторной МРТ необходимости нет, достаточна: "рентгенография стоп для определени степени плоскостопия",- она так называется.

Пожаловаться

Мартиросян Яков Ашотович, 10 апреля 2019

Хирург

За время, пока будете обследоваться, до явки на приём к ортопеду вводить в голеностопный сустав стероидные препараты ( Кеналог, Метипред, Дипроспан, Бетаспан ), не нужно !

Пожаловаться

Татьяна, 10 апреля 2019

Клиент

Яков, да, я уже поняла это... Спасибо!

Пожаловаться

Фурманова Елена Александровна, 10 апреля 2019

Педиатр

Все.,..

Пожаловаться

Татьяна, 10 апреля 2019

Клиент

Елена, прикрепила к посту

+ 1

Пожаловаться

Рыбакин Владимир Иванович, 10 апреля 2019

Уролог, Дерматолог, Венеролог

Похоже все таки, что идут дегенеративные процессы. На сегодня великолепные результаты дает PRP - терапия (АОТ-плазмотерапия). После нее можно закрепиться курсом грязевых процедур.

Пожаловаться

Татьяна, 10 апреля 2019

Клиент

Владимир, а почему ревмафактор такой высокий? и что с этим анф?

+ 1

Пожаловаться

Рыбакин Владимир Иванович, 10 апреля 2019

Уролог, Дерматолог, Венеролог

Полагаю, что дегенеративные процессы связаны с аутоагрессией, т.е. иммунный ответ на собственные клетки соединительной ткани. Идет разрушение связок и пр. соединительной ткани, а на обломки клеток соединительной ткани вырабатываются не только аутоантитела, но повышается ревматоидный фактор, потому, что при ревматизме тоже разрушается соединительная ткань. Поэтому похожий механизм разрушения и возникоа перекрестная реакция. В биологии это очень частое явление на похожие процессы может быть один ответ имунной системы. Например сплошь и рядом ложно положительные серологическик реакции при разных болезнях, но похожих механизмах поражений. Поэтому здесь нудно более дифференцированное обследование. Например выявление IgЕ в синовиальной жидкости. Но все это в для обычных лабораторий недоступно. Только в специализированных НИИ.

+ 1

Пожаловаться

Лукина Лариса Владимировна, 10 апреля 2019

Дерматолог, Косметолог, Венеролог

Добрый день, Татьяна. На мой взгляд по МРТ достаточно причин, чтобы имелся болевой синдром в голеностопе. Если иммуноблот отрицательный, вряд ли имеет смысл искать далее ревматологические заболевания. Титр антинуклеарных антител может повышаться не только при аутоиммунной патологии. Укажите референсы для РФ, чтобы можно было понять, насколько превышен. Ваш возраст? Верокутан как давно принимаете, в какой дозировке и по какой причине? Акне? Какие препараты принимали по назначению гастроэнтеролога , кроме барбитуратов? Приложите, пожалуйста, последнюю биохимию. Делали ли вам доплерографию сосудов нижних конечностей? Смотрели ли антитела к ТГ и ТПО? Есть ли в роду системные, аутоиммунные заболевания?

Пожаловаться

Татьяна, 10 апреля 2019

Клиент

Лариса, норма для ревматоидного фактора до 14, мой последний результат 160.
Верокутан с декабря 18г, по 30-40 мг в день. 34 года, рост 172, вес 74. Конглобатное акне. Первый курс роаккутана был 10 лет назад.
У родственников аутоиммуных заболеваний нет. Ат к тпо не сдавала

Пожаловаться

Татьяна, 10 апреля 2019

Клиент

Лариса, принимала омез, панкреатин, юниэзим, тримедат.
Сосуды проверяла осенью 18г-все в норме.

Пожаловаться

Татьяна, 10 апреля 2019

Клиент

Лариса, анализы крови прикрепила к посту

Пожаловаться

Татьяна, 10 апреля 2019

Клиент

Лариса, как Вы считаете, верокутан может влиять на такие анализы как ревмафактор и анф? Одна из побочек изотретиноина-боль в суставах. Может он и на анализы как-то влиять?

Пожаловаться

Лукина Лариса Владимировна, 10 апреля 2019

Дерматолог, Косметолог, Венеролог

Насколько я понимаю, болевой синдром возник раньше, чем начался прием изотретиноина? РФ до приема изотретиноина сдавали? У вас была ремиссия по акне или с подросткового возраста они были, но в 33-34 вы начали терапию изотретиноином повторно?

Пожаловаться

Татьяна, 10 апреля 2019

Клиент

Лариса, болел голеностоп до верокутана, но в первый месяц приема верокутана боль усилилась. Рф до верокутана не сдавала.
После первого курса была ремиссия, а в 2017г началось конглобатное акне на теле, приходилось вскрывать у хирурга, поэтому решилась на повторный курс.

Пожаловаться

Лукина Лариса Владимировна, 10 апреля 2019

Дерматолог, Косметолог, Венеролог

Вы сдавали половые гормоны? УЗИ малого таза? Акне взрослых ассоциированы с гиперандрогенемией, абсолютной или относительной. На фоне верокутана есть улучшения?

Пожаловаться

Татьяна, 10 апреля 2019

Клиент

Лариса, леймомиома 3 года назад появилась. Гормоны половые сдавала. Был немного повышен тестостерон и еще пару. Пролечивала их у гинеколога, но на акне это мало влияло. Конечно на Ярине прыщей меньше, но зато после отмены ужас.

Пожаловаться

Лукина Лариса Владимировна, 10 апреля 2019

Дерматолог, Косметолог, Венеролог

Ярину на какой срок назначали?

Пожаловаться

Татьяна, 10 апреля 2019

Клиент

Лариса, год. А до Ярины Диане-35 пол года. Ужасный опыт, не хотелось бы повторять.

Пожаловаться

Татьяна, 10 апреля 2019

Клиент

Лариса, акне с 13 лет. Кроме изотретиноина ничего не помогает. Сейчас это для меня вторичная проблема, на фоне болей в ноге.
Верокутан тяжеловато уже второй раз пить, но я уже на половине пути к КД.

+ 1

Пожаловаться

Даниленко Екатерина, 10 апреля 2019

Ревматолог

Похоже, что весь сыр-бор на ровном месте. На ревматологическую патологию ваши жалобы не тянут, РФ не обязательно указывает на ревм. болезни. И на повреждение связок жалобы тоже не тянут, честно говоря. Больше похоже на обычные нагрузочные боли и вторичный артрозик на фоне плоскостопия. Ничего особо страшного, хоть и неприятно...не вижу показаний ни для сульфасалазина, ни для Дипроспана. Стельки, массаж ног, удобная обувь. Даже НПВС внутрь при этих проблемах обычно не нужны, мази местно хватает. И принимайте как данность то, что после нагрузок боли будут беспокоить. Больше нагрузок, больше беспокоят, даже со стельками. По РФ надо исключить аутоимунный тиреоидит, сдать маркеры вирусных гепатитов. И если так ничего, то отпустить этот РФ, пусть повышается

Пожаловаться

Татьяна, 10 апреля 2019

Клиент

Екатерина, спасибо большое за ответ. А не могли бы подсказать по этому несчастному анф? 3 лаборатории и 3 разных показателя... он вообще сильно критичный показатель?

Пожаловаться

Татьяна, 11 апреля 2019

Клиент

Екатерина, гепатиты отрицательно. А по щитовидке с учетом того, что ттг разные показатели в 2х лабораториях, какие анализы лучше досдать/пересдать, чтобы исключить точно тиреодит? Узи есть смысл делать?

+ 1

Пожаловаться

Лукина Лариса Владимировна, 10 апреля 2019

Дерматолог, Косметолог, Венеролог

Для верокутана не описаны лабораторные изменения в виде повышения АНФ и РФ. Но боли в суставах, действительно, могут усугубляться. С точки зрения акне, если гиперандрогенемия имеется, после курса изотретиноина может быть рецидив. В плане дообследования, уточните еще раз уровень ТТГ, АТ к ТГ и ТПО, уровень свободных Т4 и Т3 - сдавайте в нормальной лаборатории, чтобы не пересдавать еще раз. Не знаю, какой ортез вам назначили, но стельки точно имеет смысл сделать индивидуальные, чтобы максимально разгружать стопу. Использовать гелевые или иные пяточные амортизаторы - представлены в ортопедических магазинах. Про терапию, Екатерина Даниленко вам уже подсказала попробовать местную терапию, дабы в том числе исключить раздражающее действие НПВС на слизистую желудка с учетом имеющейся патологии ЖКТ. Еще непонятно, почему не было назначений с учетом наличия холестаза, т.к. это имеет значение для состояния кожи при акне.

Пожаловаться

Татьяна, 11 апреля 2019

Клиент

Лариса, по холестазу гастроэнтеролог назначила усросан, но дерматолог почему-то его отменила. Потом спрашивала у терапевтов, тоже сказали пока не надо.

+ 1

Пожаловаться

Лукина Лариса Владимировна, 10 апреля 2019

Дерматолог, Косметолог, Венеролог

Еще у вас низкое сывороточное железо,имеет смысл проконтролировать уровень ферритина. Еще непонятно, почему при с-ме Жильбера контролируют фракцию связанного билирубина, когда нужен несвязанный. Такая картина биохимии уже после курса барбитуратами? Сколько был ОБ до лечения?

Пожаловаться

Татьяна, 11 апреля 2019

Клиент

Лариса, в декабре (до барбитуратов) прямой билирубин 6.6 (норма до 5), непрямой 15,8 (норма 15)

+ 1

Пожаловаться

Даниленко Екатерина, 11 апреля 2019

Ревматолог

Анф весьма бесполезный анализ, он повышается всвязи с кучей причин, большая часть которых не заслуживает внимания. Найти причины его повышения часто абсолютно нереально. Иммуноблот отрицателен и все, точка на анф в плане ревматологии. Я его вообще не назначаю делать, толку нет.

Пожаловаться

Татьяна, 11 апреля 2019

Клиент

Екатерина, а по щитовидке с учетом того, что ттг разные показатели в 2х лабораториях, какие анализы лучше досдать/пересдать, чтобы исключить точно тиреодит? Узи есть смысл делать?

+ 1

Пожаловаться

Лукина Лариса Владимировна, 11 апреля 2019

Дерматолог, Косметолог, Венеролог

Странная история с урсосаном, особенно то, что дерматолог взял на себя ответственность его отменить, когда у вас есть прямые показания для его приёма.

Пожаловаться

Татьяна, 11 апреля 2019

Клиент

Лариса, да, мне тоже так показалось. В декабре я пила месяц хофитол по назначению дерматолога. Потом в январе гастроэнтеролог назначила урсосан, сказав, что хофитол не надо. Дерматолог отменила.

+ 1

Пожаловаться

Лукина Лариса Владимировна, 11 апреля 2019

Дерматолог, Косметолог, Венеролог

По факту, в результате вы остались без единого препарата на фоне имеющегося сладжа желчи. А это предрасполагающий фактор для образования конкрементов, особенно, при имеющейся в роду ЖКБ. Обсудите еще раз с гастроэнтерологом этот вопрос. Это не в ведении дерматолога отменять препараты, если только он не провоцируют кожные проблемы.

Оцените, насколько были полезны ответы врачей

Проголосовало 0 человек,

средняя оценка 0

Комментарии к вопросу Оставить комментарий

Похожие вопросы по теме

Подозрение на скв

1 ответ

5 часов назад

800.00 р.

Виктория

Болят все суставы, щелкают и скрипят

1 ответ

6 часов назад

800.00 р.

Елена

Нефропатия сочетанного генеза (вторичный амилоидоз в рамках анкилозирующего спондилита)

1 ответ

8 часов назад

800.00 р.

Юлия, Ступино

Есть ли по снимку МРТ кпс сакроиелит?

2 ответа

вчера, 16:08

699.00 р.

Елена

Боль в спине

2 ответа

вчера, 13:58

1000.00 р.

Александр

Обострение артрита сыну 18 лет, диагноз с 5 лет. Прекратил лечение подумал что здоров

3 ответа

вчера, 11:25

1000.00 р.

Надежда, Сургут

Что за сыпь у ребенка на стопах

3 ответа

вчера, 10:05

1000.00 р.

Маргарита

Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?

Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ - задайте свой вопрос врачу онлайн.

Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально - задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!

Задать свой вопрос

Даниленко Екатерина, 11 апреля 2019 · Accepted Answer · 2019-04-11T13:00:22+03:00

+ 1

Пожаловаться

Даниленко Екатерина, 11 апреля 2019

Ревматолог

ТТГ, АТ к ТГ и ТПО, уровень свободных Т4 и Т3 . Кроме этого ничего.

Принятый ответ