Что вас беспокоит?
Длительное снижение лейкоцитов, анемия
Добрый вечер! В течение нескольких последних лет наблюдается снижение лейкоцитов в оак, анемия. Ферритин Без приема препаратов железа 6-8, на фоне длительного приёма поднялся только до 30 ферритин, гемоглобин был обычно в норме, но сейчас и он стал снижаться. Жалобы на очень ощутимое отсутствие сил и очень сильно выпадения волос длительно. Сдала массу анализов и обследований, на кофактора железа и на щитовидку ( есть тенденция к снижению ттг, был 1,9 потом 1,3 затем 1, сейчас 0, 7 и росту т3 и т4 - это гипотериоз? Я так понимаю на фоне жда опять же щитовидка уже не тянет) Прошла узи обп надпочечников - без патологий. Фгдс - субатрофический гастрит , хеликобактер / отрицательно. Наблюдаюсь у гематолога.сделали стернальную пункцию для исключения опасных диагнозов. Прошу расшифровать пункцию и ответить на вопросы :1)каковы могут быть причины снижения лейкоцитов 2) может ли анемия служить причиной снижения лейкоцитов 3) насколько попадание периферической крови смазывает результат пункции и нужна лт теперь триптанобиопсия Я хожу по кругу уже 2 года , состояние не меняется , лучше на фоне приёма железа , длительно принимала сидерал форме 2 р в день , ферритин поднялся до 30 - но и этого ведь мало ?) перестала пить - опять упал. До него принимала хемаплекс с айхерб, сорбифер. Сейчас гинеколог по пайпель биопсии поставил хр эндометрит. ( обильный 2 день месячных) назначил 3 курса антибиотиков на 3 цикла месячных и гормон прогестерон с 16 дня на 6 мес, но я не хочу принимать гормоны! Врач инфекционист подозревает хронич вирусную нагрузку - назначает анализы на вирусы / нужны ли они ? Герпес на губах 3 р в год, лечение местное, может ли быть вирусы причиной снижения лейкоцитов? По анализу сое 53- связываю с перенесённой кишечной инфекцией до анализа за 5 дней до. Сегодня была у другого гинеколога она сказала что аньибиотики и прогестерон не нужен, Можно корректировать обильность месячных кислотой триксановой и настойка горького перца.сейчас срочно нужен грамотный гематолог для исключения серьезных диагнозов по крови, и срочно нужно капать железо внутривенно ! именно внутривенно так как не усваивается через желудок- тк по результатам в Фгдс Субатрофический гастрит. Можно ли мне капать железо внутривенно с моими показателями? Правильно я понимаю что на фоне длительного дефицита железа у меня уже могла произойти какая-то мутации в клетках и развиться заболевания крови? Можно ли оценить это по моим обследованием сейчас. Какие обследования нужно пройти сейчас на эту тему?
Принятый ответ
Наталия, добрый день!
Учитывая заболевание ЖКТ, у меня есть вопрос: проверяли ли когда нибудь уровень меди и цинка в крови?
Исключали ли аутоиммунную патологию(Антинуклеарный фактор на HEp-2 линии)?
Мария, медь и цинк проверяла . Второй анализ нет
Наталия, тогда сейчас вам необходимо комплексно подойти к лечению ЖДА. И корректировать обильные менструации (с помощью транексамовой кислоты или приема КОК решать вам с гинекологом), так как они являются причиной того, что вы не можете "удержать" эффект от терапии препаратами железа. Также, учитывая субатрофический гастрит вам показана внутривенная дотация препаратов железа. Курсовая дозировка рассчитывается исходя из вашего веса и последнего уровня гемоглобина. (можете прислать данные и я рассчитаю общую дозу на курс)
Пролечите ЖДА до конца, проконтролируйте уровень лейкоцитов в крови после восстановления запасов железа в организме(не раньше чем через 4 недели после последней внутривенной инфузии препаратов железа). Не лишним будет сдать Антинуклеарный фактор на HEp-2 линии для исключения нейтропении на фоне аутоиммунного заболевания. В случае повышенных титров по анализу обратиться к ревматологу.
Я, к сожалению, не вижу в некоторых приложенных анализах даты, поэтому не могу сама понять, какой уровень гемоглобина последний.
Мария, последний гемоглобин 117. Последние анализы напечатанные которые на а4
Наталия, какой у вас вес подскажите еще пожалуйста?
Мария, ответьте пжл на мои вопросы из обращения
Мария, 52 кг
Мария, как загрузить медь и цинк ?
Наталия, причинами нейтропении могут быть и дефицитные состояния, и перенесенные/хронические вирусные инфекции, и аутоиммунные системные заболевания. Поэтому необходимо поэтапно обследоваться и пролечиваться, для того чтобы понимать, что конкретно у вас (при наличии сочетанной этиологии лейкопении) приводит к ней.
Снижение ТТГ,повышение Т3, Т4 - наоборот проявления гипертиреоза. И лучше обратиться к эндокринологу.
Наталия, если не получается загрузить, пропишите цифрами результаты пожалуйста.
Мария, загрузила
Мария, У меня же лейкопения а не нейтропения.
Анализы на инфекции от инфекциониста в работе, если я буду восстанавливать дефициты не упущу ли я чего-то важного мне нужно понимать нет ли у меня каких-то серьезных заболеваний. По моей пункции возможно это оценить нужна ли трепанобиопсия?
Наталия, вижу анализ за 2021г, больше не оценивали?
Мария, май 22 г медь 14, цинка нет
Наталия, нейтрофилы это разновидность лейкоцитов. У вас лейкопения (снижение общего числа лейкоцитов) за счет нейтрофилов (нейтропения).
Общий дефицит железа по формуле Ганзони с учетом вашего веса— 800 мг. То есть внутривенно необходима дотация всех 800мг железа (например препарат Венофер 100мг, вводить по 2 флакона(200мг) на 200мл физраствора, всего 4 таких введения с интервалом в 2-3 дня). Препараты железа парентерально вводятся строго в условиях медучреждения.
Наталия, на данный момент нет необходимости и показаний для выполнения трепанобиопсии костного мозга.
Мария, почему не феринжект ? Наши гематологи не хотят меня копать потому что она считает что уровень гемоглобина недостаточно низкий. Я не знаю что с этим делать и как мне просить капельницы они говорят что это токсичные для печени и так далее , пугают меня Какими-то страшными последствиями. По моим ожсс/ лжсс возможно меня капать?
Мария, По Стернальной пункции есть возможность оценить и исключить страшные диагнозы онкологию крови и так далее я не знаю что она у меня ищет
Мария, Я так понимаю что вообще мне и Стернальную пункцию можно было не проводить?
То что попало периферическая кровь реально не дает оценить ситуацию? Или врач лукавит настаивая на пункцию из бедра - для чего зачем?
Наталья, у вас показанием является наличие атрофического гастрита и выраженность симптоматики, а не уровень гемоглобина сейчас. Применять можно и Феринжект, главное чтоб доза была 800мг на курс. Венофер я указала в качестве примера.
Наталия, доктор хочет исключить недостаточную работу кроветворения. По данным вашей миелограммы, с учетом разведения её периферической кровью сложно сказать за счет чего снижена клеточность препарата.
Мария, кроме миелограммы никак не оценить заболевание кроветворения ? И разве если б это было так то в оак мы не увидели этого ?
А разве не лучше восстановить депо железа , и потом оценивать лейкоциты ? Меня измучили обследованиями ,я без сил вообще , а меня не могут прокапать !
Как я могу обосновать Свой отказ от триптано биопсии? Как тогда она проверит заболевание крови ?
Мария, длительная жда может служить причиной снижения лейкоцитов ? Ответьте на мои вопросы из сообщения изначального по пунктам пжл
Исключали ли аутоиммунную патологию(Антинуклеарный фактор на HEp-2 линии)? Можно подробнее про этот анализ ?
Мария, и ещё вопрос получается если через желудок Не усваивается, например меня про капают, но через какое-то время все вернётся на свои круги. Так как через желудок и продукты у меня не усваивается железо и что делать в этом случае
Наталия, в крови мы видим изменения в двух ростках кроветворения, поэтому вам рекоомендовали подсчет миелограммы и рекомендуют трепанбиопсию, как дальнейший этап исследования крови. Я бы рекомендовала компенсировать дефицит железа в первую очередь(прокапать внутривенно препараты в условиях дневного стационара/процедурного кабинета, главное НЕ дома. Если возникают сложности, то обратитесь в частные клиники за назначениями), скорректировать обильность менструаций совместно с гинекологом или временно принимая транексамовую кислоту, понаблюдать за лейкоцитами на этом фоне. Исключить аутоиммунную патологию. И если все результаты будут отрицательными, то выносится диагноз "идиопатическая нейтропения", то есть природа нейтропении до конца не ясна. Такое бывает на практике, к сожалению, когда по всем очевидным тестам мы не находим причины. Хроническая герпес-вирусная инфекция может быть этой причиной. Просто у кого то такая инфекция вызывает нейтропению, а у кого то нет, поэтому не нужно сравнивать людей, у всех абсолютно индивидуально. Ваша миелограмма на данный момент не дает нам данных утверждать, что имеет место какое либо злокачественное заболевание крови.
Принятый ответ
Наталия, здравствуйте!
1. Причин может быть много, лейкоциты снижены за счет нейтрофилов, поэтому в первую очередь обследоваться на все вирусные инфекции, нужно сдать анализы, которые прописал инфекционист. Герпес тоже может быть причиной снижения нейтрофилов и, следовательно, лейкоцитов.
Также необходимо определение антител к щитовидной железе (анти-ТГ и анти-TПO), сдать антифосфолипидные и антикардиолипиновые антитела, ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела (ANA, ENA, ds-DNA) и СОЭ.
У ваших родственников нейтропении нет? Как давно у вас нейтропения?
2. Нет
3. Да, смазывают, проведение трепанобиопсии очень желательно. Но по результатам миелограммы сейчас данных за какое-либо заболевание крови не выявлено.
4. Ферритин 30 и выше - это уже норма, при нормальном уровне ферритина капать железо внутривенно не нужно. Если при нормальном уровне ферритина гемоглобин все равно ниже 120, нужно разбираться с причиной анемии. Какой уровень гемоглобина и ферритина по свежим анализам?
Транексам принимать очень желательно.
Мутации не возникают на фоне дефицита железа, но обследование лучше начать с трепанобиопсии.
Диляра, снижение лейкоцитов наблюдаю с 2020 г. Вторые роды были в 2019г перенесла сильный стресс - дочь родилась с кистой , через неделю умер папа. До этого анализов толком нет , в совсем давних лейкоциты в норме.
Ферритин 30 достигла только после длительного приема в течение четырёх пяти месяцев препарата. Потом он снова упал. И сейчас он на уровне 6 -8. Разве мне не показно сейчас введение внутривенно?
Диляра, По поводу герпеса. Он бывает у меня на губах нечасто , Если бы была какая-то вирусная нагрузка наверно было бы клиника. Мы же все носители вирусов.
Для лечения я использую только местные мази. Анализы сдала в работе.
Антитела к ТПО сдавала были 6,8 к тг не сдавала. С какой целью сейчас сдавать эти анализы? Может быть всему причина железо дефицит и щитовидка уже тоже не справляется? Разве не может быть ЖДа причина снижения лейкоцитов ведь я замечаю что если гемоглобин у меня поднимается и лейкоцитов подниматься тоже.
Если по данным миелограммы сейчас данных за какого-либо заболевания не выявлено для чего тогда проводить трепан биопсию?
Анализы от 27.03 :
Гемоглобин 105
Ферритин 6.27
Железо 16
Ожсс 52.4
Лжсс 36,4
В9 9,2
В12 333
Сое 12
Лейкоциты 2,4
Тромбоциты 17
Кровь от 10 03
Гемоглобин 119
Лейкоциты 2,7
Если сейчас ферритин на уровне 6-8, сомнений в том, что анемия железодефицитная, нет, капать железо внутривенно можно и нужно. Далее профилактировать повторное возникновение дефицита железа - решать вопрос с обильными менструациями.
Тогда проведение трепанобиопсии пока не требуется.
При нейтропении (снижении лейкоцитов за счет нейтрофилов) по международным рекомендациям положено исключать аутоиммунные заболевания и персистирующие инфекции. Да, мы все носители вирусов, но лечение требуется только в том случае, если вирусы в активной фазе. При обострении герпеса лейкоциты и нейтрофилы тоже будут снижаться.
Если антитела к щитовидной железе в норме, принимать не нужно.
Дефицит железа не может быть причиной снижения лейкоцитов. Но дефицит железа может приводить к снижению иммунитета слизистых, что может приводить к повышению восприимчивости к инфекциям либо реактивации персистирующих инфекций.
Дополнительно желательно вам сдать анализ на активный В12 (голотранскобаламин), и если не сдавали, витамин Д.
Если исключаются все возможные причины нейтропении, это может быть хроническая аутоиммунная или идиопатическая нейтропения.
Диляра, уровень вит д 38.
Я сдала анализы от инфекциониста на10 день после начало герпеса на губах, На тот момент он уже прошел это смажет результат? Я не пошла сдавать в активную стадию наверно это было бы не информативно или всё равно?
Диляра, как это исключить : хроническая аутоиммунная или идиопатическая нейтропения.
Зачем тогда Врач направляет меня на трепан биопсию зачем мучить меня этими обследованием когда мне нужно просто прокопать железо хотя бы чтобы я как-то жила
Диляра, Наши врачи твердят о том что если уровень гемоглобина 117 он не такой низкий чтобы капать и на ферритин никто не смотрит! они считают что ферритин 10 это норма! О чем говорить ? А копать нужно в условиях стационара под контролем показатели я правильно понимаю? У меня пугают тем что это токсична для печени что копать нельзя я уже ничего не понимаю..
На 10 день обострения герпеса - это, конечно может повлиять на количество лейкоцитов и нейтрофилов. На фоне обострения инфекции лейкоциты снижаются, затем их уровень нормализуется не так быстро.
Аутоиммунная или идиопатическая нейтропения - это скорее диагнозы исключения, поэтому мы сначала исключаем все возможные другие причины снижения лейкоцитов, в том числе заболевания крови, поэтому делаем стернальную пункцию и трепанобиопсию. Но с учетом того, что микрограмму вам уже сделали, трепанобиопсию пока делать не обязательно.
Капельницы железа повлияют на уровень гемоглобина, на лейкоциты это не влияет.
Ферритин 10 - это, конечно, не норма. Новые научные данные говорят о том, что внутривенные препараты железа вполне безопасны.
Чтобы капать препараты железа, ложиться в стационар вовсе не обязательно. Можно капать и в платных клиниках.
Диляра, Я сдавала ПЦР крови на вирус герпеса и ПЦР соскоб с миндалин а не оак . Герпес на губах тому времени уже прошел. То есть эти анализы будут неинформативный? Я уже хочу найти какую-то причину снижения лейкоцитов . И потом мои жалобы связанные с отсутствием сил и сильным выпадения волос это же прямые признаки жда. Если бы были какие-то другие страшные болезни была бы какая-то другая клиника?
Врач твердит что это миелограммы не информативные из за попадание периферической крови. Вы как считаете? Вы можете мне её расшифровать?
Можете дать оценку в целом моим анализом
Нет, будут информативны.
Да, ваши жалобы связаны с ЖДА.
Да, возможно, были бы какие-то другие жалобы, если бы были какие-то серьезные заболевания.
По данным миелограммы сейчас данных за заболевание крови нет. Но миелограмма ваша немного разбавлена кровью, это может говорить о том, что анализ сам по себе может быть не информативным на 100% (но не обязательно).
В целом у вас сейчас есть ЖДА легкой степени и нейтропения легкой степени. С ЖДА все понятно, нейтропения пока требует дообследования.
Диляра, спасибо 1)как на ваш взгляд надо дообследовать нейтропению сейчас ?
2) могу ли я требовать от гематолога прокапать мне сейчас феринжект в связи с состоянием полного отсутсвие сил и волосы вывалились уже на 50%, по гемоглобину 117 - мне отказывают , Опираясь на протокол который не позволяет капать при таком гемоглобине, но самочувствие то ужасное ..как мне Добиться того чтобы железо вели капельно, под контролем в Мед учреждении . В платной клинике я не готова это делать.
Может мне обратиться в Минздрав с жалобой – я два года хожу по кругу в таком состоянии у меня не капают я уже больше не могу
3) В общем как это делается? делается капельница феррнжектом, через сколько сдаётся анализ крови для оценки ? через сколько делается Повторная капельница? сколько их нужно всего мне сейчас
4)Получается что пункция было сделано неверно? Это зависит от квалификации врача? Почему попала крови? Пункция из бедра исключает возможность попадания крови? Почему тогда не назначают повторную Стернальную а врач настаивает на трепан биопсию? Такое ощущение что есть какой-то свой интерес хотя это бесплатная клиника по омс. Зачем так меня мучать ?
5) Скажите пожалуйста как правильно использовать кислоту для сокращения обильности месячных. Обильные месячные только второй день цикла. У меня варикозное расширение вен малого таза сильное- не навредит ли это?
1) обследование на персистирующие инфекции и аутоиммунные заболевания
2) да, можете. Интересно, какой это протокол? Не встречала такие, которые запрещают капать при таком уровне гемоглобина.
3) если гемоглобин 117, а весите вы 52 кг, то общая доза элементарного железа в расчете на ваш вес и уровень гемоглобина на данный момент должна составить 900 мг.
Это может быть 1 капельница феринжекта 900 мг
Либо 5 капельниц таких препаратов, как ликферр, веноферр, космофер по 200-100 мг (до набора общей дозы 900 мг) через день.
Через 4-8 недель после последней капельницы железа рекомендуется оценить общий анализ крови и уровень ферритина повторно. Если он выше 30-40, то доза была достаточной.
4) верно, обычно не зависит, такое может встречаться. На трепанобиопсии мы можем видеть информацию не только про клеточный состав костного мозга, но и про межклеточное пространство. Да, трепанобиопсия исключает возможность попадания периферической крови.
5) транексам по 2 таблетки каждые 8 часов не более 3-4 дней, также можно обсудить с гинекологом необходимость применения гормонов. На варикоз не влияет.
Диляра, гормоны пить мне бы не хотелось,
1) Скажите пжл а внутривенно введение Венофера в инъекциях эффективно ? Или все же лучше капать ?
2) слышала что для эффективности феринжект надо как то особенно разводить физ раствором -так ли это ? Что то типа того что физ раствора использовать меньше.
3) если Ттг стремится к уменьшению на фоне роста т3 и т4 это гипертиреоз- связано с жда? Слышала что нужен селён- так ли это ? Нужно ли принимать йод ? Знаю что не всем, мне можно ?
4 ) показатели витаминов в и меди цинка у меня в норме ? Или вместе с капельницами нужно закрывать ещё какие то дефицита ?
1) одинаково
2) только по инструкции
3) нет, с ЖДА не связано, остальные вопросы к эндокринологу
4) подскажите, пожалуйста, от какого числа самые свежие анализы?
Диляра, витамины группы б от марта 23 г , медь 22 г , цинк и медь 21 г. Посмотрите хотя бы их пжл
Цинк в норме, медь была ниже нормы в 21году, в 22 году не нашла, но в любом случае эти анализы уже не информативны, надо пересдавать.
Витамин В12 в норме, но я уже выше писала, что желательно сдать анализ на активный В12. Фолиевая кислота в норме.
Диляра, скажите пжл по поводу анализов от инфекциониста. Сегодня в лаборатории не приняли анализы на иммуноглобулины м и g к вэб тк они существуют к капсидному, к нуклеарному и к раннему антигену вируса , как вы думаете какой нужен ?
По возможности нужно сдать все, это поможет определить стадию инфицирования
Похожие вопросы по теме
- 10 Декабря 20259 ответов
- 19 Июня 14 ответов