Что вас беспокоит?
Pichia kudriavzevii (Candida krusei). Вориконазол и другие препараты
Здравствуйте. Онкология лёгких. После лучевой - получаю пембролизумаб. Вроде бы, по последним обследованиям - стабилизация. Недели 3 назад начались приступы удушающего кашля 3-4 раза в день, почти без мокроты. Особенно по утрам. И общее состояние "болезненное", но без температуры Будучи "пациентом со стажем" - сразу предположил грибок. Сдав анализ, превентивно попробовал "Флуконазол". Но т.к. легче не стало - попробовал "итраконазол", 200 мг. с утра. После начала приема "итраконазола" - сильно полегчало. Анализ пришел сегодня: Pichia kudriavzevii (Candida krusei) 10^4 Два противогрибковых препарата Вориконазол - S Флуконазол - R Насколько "нагуглил эрудицию" - так понял, хотя могу и ошибаться, что и "итраконазол" при этом грибке особо не рекомендуется. Но мне почему-то с него сильно полегчало. Скажите, пожалуйста 1) Можно ли продолжать принимать "итраконазол" и сколько дней? 2) Вориконазол - цена у него не маленькая. Судя по рекомендациям - 2 табл. в день, т.е. 10 тыс руб. на 5 дней. И где-то написано, что курс аж 180 дней может быть. Такими средствами я не располагаю) Но при этом прочитал, что его включили в ЖНВЛП. Т.е. вроде бы его можно получить, после обращения ко врачу, по льготной цене. Но есть нюанс - у меня инвалидность 3 группы и отказ от лекарств (т.е. вместо этого - получаю 2-3 тысячи выплаты). Помогите, пожалуйста, разобраться в этом вопросе: - Нужно ли идти к врачу и менять "итраконазол" на "Вориконазол" - Можно ли, в случае чего, получить его все же по льготной цене - Сколько может быть назначен курс Вориконазола. Если дней 5-10 то как-нибудь уж оплачу, если что)
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации терапевта за 749 рублей. Время ответа - от 10 минут
Владимир, здравствуйте!
Стабилизация по основному заболеванию это отличная и очень важная новость. Но текущая ситуация требует взвешенного, строго медицинского подхода.
По описанию вероятнее всего это феномен, где пересеклись побочные эффекты лучевой терапии, действие современного иммунопрепарата пембролизумаба и условно-патогенный грибок.
Вы абсолютно правы грибок Pichia kudriavzevii обладает врожденной устойчивостью к Флуконазолу.
К Итраконазолу этот грибок имеет промежуточную или сниженную чувствительность.
200 мг итраконазола в сутки смогли частично придаввить общую массу грибка, что уменьшило местное раздражение.
Итраконазол обладает уникальным свойством ,он умеренно блокирует некоторые пути воспаления в легочной ткани. Но радоваться этому рано.
Самостоятельно продлевать его прием нельзя.
Итраконазол мощно взаимодействует с пембролизумабом и другими лекарствами, меняя их концентрацию в крови и резко увеличивая токсическую нагрузку на печень. Продолжая его пить без контроля биохимии крови (АЛТ, АСТ, билирубин), вы рискуете получить лекарственный гепатит, из-за которого онкологи будут вынуждены остановить жизненно необходимый пембролизумаб.
Да, в таких случаях обратиться к онкологу пульмонологу нужно для назначения КТ легких для исключения пульмонита.
Если подтвердится именно изолированный легочный кандидоз, курс Вориконазола редко составляет 5–10 дней. Обычно он длится минимум от 14 до 21 дня (до полного исчезновения симптомов и чистых мазков).
К сожалению экстренно получить Вориконазол по федеральной льготе сейчас не получится.
Стоит попросить онколога создать врачебную комиссию для назначения Вориконазола за счет регионального бюджета по онкологической льготе (Постановление 890).
Здравствуйте!
По результатам анализа мокроты выявлен грибковый возбудитель Pichia kudriavzevii в концентрации 10^4. Это НЕдостаточная концентрация возбудителя, чтобы появились описанные вами жалобы.
Учитывая тот факт, что вы получаете Пембролизумаб, нужно исключить иммуноопосредованный пневмонит, который является частым осложнением иммунной терапии.
Для этого необходимо проведение КТ грудной клетки с контрастом.
При подтверждении диагноза показана терапия преднизолоном. Дозировка подбирается в очном порядке.
Здравствуйте.
обнаружение их , в мокроте еще не означает грибковую пневмонию.
Candida довольно часто обнаруживается в дыхательных путях как колонизация(то есть есть и без жалоб,признаков и тд). Даже положительный посев мокроты сам по себе не является основанием сразу для назначения системных противогрибковых препаратов. Настоящее поражение легких кандида встречается редко
Флуконазол при Candida.к действительно практически не подходит, этот гриб изначально устойчив к нему. Вориконазол может применяться при доказанной инфекции Candida.к, если подтверждена чувствительность. Итраконазол для инвазивного кандидоза используется значительно реже, а в вашем анализе его чувствительность вообще не указана
Поэтому сейчас не стоит самостоятельно ни продолжать итраконазол, ни менять его на дорогостоящий вориконазол. Улучшение на фоне итраконазола еще не доказывает, что причиной кашля был именно грибок.
На фоне рака легкого, проведенной лучевой терапии и пембролизумаба кашель в течение трех недель требует исключить не только инфекцию,но и лучевой пневмонит и пневмонит как побочный эффект пембролизумаба.Последний может протекать и без температуры.
Курс вориконазола в 180 дней к вашему результату анализа отношения не имеет. Такие длительные курсы применяются при некоторых других грибковых заболеваниях. Если действительно подтверждается инвазивная инфекция Candida, длительность лечения определяется ее локализацией и тяжестью.Просто назначить 5 или 10 дней по посеву мокроты тоже кажется неправильно
При отказе от льгот,вероятнее лекарство не выдадут по показаниям
В подобной ситуации врачи иногда рекомендуют
Обратиться к онкологу или терапевту
Он решит нужно ли Сделать КТ органов грудной клетки(иногда с контрастом)
Сдать оак+соэ,срб
Здравствуйте.
C. krusei имеет природную резистентность к препарату Флуконазол. Итраконазол не является препаратом выбора, улучшение может быть временным или связано с противовоспалительным эффектом. Риск рецидива высок.
1. Продолжать Итраконазол нельзя: нет гарантии эрадикации, возможен переход в инвазивную форму на фоне онкологии и иммунотерапии.
2. Вориконазол золотой стандарт. Курс при легочной форме обычно 6–12 недель, а не 180 дней (это для тяжелых диссеминированных процессов). Точную длительность определяет врач по КТ и динамике.
3. По льготе: отказ от НСУ ради выплаты лишает права на бесплатные препараты. Вернуть набор соцуслуг можно только с 1 января, подав заявление до 1 октября через госуслуги или Мфц. Сейчас получить Вориконазол бесплатно нельзя.
Срочно обратитесь к онкологу/инфекционисту для назначения терапии и контроля функции печени. Самолечение при C. krusei опасно.
Эхинокандины - стандарт при инвазивном кандидозе у онкопациентов. Но они вводятся только внутривенно в стационаре и не подходят для амбулаторного приема.
При ваших симптомах (кашель, улучшение на Итраконазоле, нет сепсиса) вероятна неинвазивная форма. Здесь пероральный Вориконазол - препарат выбора по рекомендациям ESCMID/IDSA.
Эхинокандины нужны лишь при подтвержденной инвазии, резистентности к азолам или нестабильности.
Срочно обратитесь к инфекционисту/онкологу для оценки тяжести (КТ, маркеры воспаления). Если инвазии нет - Вориконазол амбулаторно. Если есть - госпитализация и эхинокандины. Самолечение недопустимо.
С уважением, доктор медицинских наук, профессор Михаил Николаевич Ивашев.
Похожие вопросы по теме
- 8 Декабря 20218 ответов
- 7 Августа 20221 ответ
- 3 Июля 202341 ответ
- 4 Апреля 20251 ответ