Консультация кардиолога /

Атеросклероз: анализ динамики и варианты лечения — вопрос №458007

1510 просмотров

59 лет. В 20218 г. инфаркт и стентирование. Периодически контролировал течение болезни возможными способами: ЭКГ, ЭхоКГ, стресс-эхоКГ, КТ сосудов сердца (МСКТ кардио). Лечение в течении 2 месяцев: Крестор 5-10 мг, конкор кор полтаблетки от 2,5 мг, кардиомагнил, ранее год-полтора сразу после стентирования были: коплавикс 100+75, крестор 10 - 5 мг, хартил, предуктал; также был перерыв без всех таблеток - чуть больше года. Сделал акцент на ЗОЖ: бросил нервную работу, стал проходить каждый день 40-45 минут на беговой дорожке, домой на 9 этаж без лифта, делал йогу, бросил курить, алкоголь - в меру. И так два с лишним года. Вернулся к таблеткам после того, как сделал МСКТ кардио (КТ сосудов сердца), который показал рост бляшек с 10 до 40-60%, в бляшка в ВТК1 80-90% (!!). Как ни странно самочувствие хорошее, толерантность к нагрузкам выше средней (см стрессэхокг и велоэргометрию), болей в сердце никаких не замечал. Врачи советуют сделать прямую коронарографию, и при необходимости поставить сразу стент(-ы), - я не против, сделаю... Но хотелось бы разобраться кое в чем, без чего не могу успокоиться и выбрать правильную стратегию лечения. 1) мне надо разобраться каковы причины моего атеросклероза. Если это генетические, то - какого вида, откуда растут ноги - готов проделать много исследований (по хорошему мне нужен один и тот же врач на весь этот период) 2) надо сделать анализ динамики атеросклероза на основе моих исследований за 2018-2021 гг. Потому что, например, я путаюсь в отделениях V4-V6, к какой области сердца они относятся, какие сосуды питают этот участок. т.е. на какие сосуды обратить внимание при проведении прямой коронарографии? Совпадают ли эти участки с проблемными на МСКТ кардио? 3) Хотелось бы не только затормозить атеросклероз, но и по возможности его уменьшить, какую дозу статинов мне начать пить для этого? Надо продумать, поэкспериментировать..4) есть другие вопросы, но они для расширенной консультации с кем-либо, если возникнет такая возможность...

Вопрос закрыт

На сервисе СпросиВрача доступна консультация кардиолога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Терапевт, Кардиолог
Здравствуйте, прикрепите результаты исследований
Клиент
Хайшат, прикрепил. Просьба не торопиться с ответом. У меня несколько вопросов и они требуют времени для обстоятельного ответа, внимательного изучения как вопросов так и документов..
Кардиолог, Терапевт
Юрий, добрый день!
Сразу скажу, что мскт методика крайне неточная и с большими погрешностями, да, она может показать наличие атеросклероза, но точный процент стерозмррвания она не покажет. ВТк может иметь как стеноз 20 процентов, так и 99. В вашем случае ориентироваться необходимо на самочувствие и пробу с физической нагрузкой, предпочтительнее делать стресс -эхокг, за 3-4 дня нужно отменить приём бета-адренаблокаторов чтобы была ясная картина на чистом фоне. После стентмрования доза крестора оптимальная 20 мг.
Клиент
Анна, я вас услышал, предлагаю пока не торопиться с ответами, просьба изучить документы, вопросы я задал достаточно объемные.
Кардиолог, Терапевт
Я вижу, что Вы приложили нагрузочный тест, проба положительная, в данном случае показана ангиография коронарных артерий.
Клиент
Анна, а что было с этим участком сердца в 2018 году? кстати какие это участки на ЭКГ?
Кардиолог, Терапевт
Сложно сказать что было в 2018. Данных КАГ нет, только описание хода операции. ВТк -это боковая стенка, на экг соответсвует V5-6
Клиент
Анна, а что было с 2018 г. на этих участках V4-6? Интересует именно динамика. Ее можно увидеть по имеющимся исследованиям. Я могу выслать само стентирование но зип файлом, но динамику можно проседить по изменениям на стрессэхокг, велоэрогметрии, эхокг, наконец
Клиент
Анна, есть ли ухудшение, в чем оно проявилось?
Клиент
Анна, если вы предлагаете ангиографию, то стало быть есть ухудшение по сравнению с послеинфарктным 2018 годом? В чем оно выразилось? На основании чего вы делаете такое решение?
Кардиолог, Терапевт
Добрый день! Я делаю этот вывод на основании того, что до 2021 все нагрузочные пробы были отрицательными, а в 2021 тест положительный. Это говорит об ишемии миокарда, плюс нельзя игнорировать результаты мскт .
Клиент
Анна, можно ли уточнить какие именно исследования до 2021 года были отрицательными, и в чем кроме нескольких слов в заключении последнего стрессэхокг декабрь 2020 г. подтверждается положительный результат? Заметьте депрессия в отведениях V4-6 была и ранее, в 2018 году, при тех же нагрузках. ФВ в исследовании эхокг в янв 2021 г. почти такая же что и в 2018 (56 и 58 соответственно). "Анемия" инфарктного участка в стрессэхокг дек 2020 плавно перешла в дискинезию янв. 2021.
Клиент
Анна, я не хочу "закрыть глаза" на плохую динамику и убедить себя в чем-то более привлекательном, я хочу разобраться и понять реальное, фактически доказанное
Терапевт
Здравствуйте. Какие препараты принимаете сейчас? Был ли перерыв в приеме статинов?
Клиент
Медине, я написал об этом в вопросе
Нарколог, Терапевт, Психиатр
Юрий, добрый вечер! Во - первых, обратил на себя внимание то, что после стентирования Вы через год уже не принимали двойную антиагрегантную терапию. Это опасно для Вашей жизни.
Во - вторых атеросклеротический процесс запущен, при стенозе 60% за несколько лет при соблюдении ЗОЖ - уже не имеет значения, "откуда его ноги", потому что пока Вы будете выяснять и проходить тысячи дорого стоящих генетических и других анализов-коронарная артерия сузится более 75 % и это приведёт к повторном инфарктам. По представленные исследованиям и анамнестическим данным - целесообразно предложенное Вам стентирование, чтобы предотвратить сосудистую катастрофу. А потом уже можно будет и разбираться, докапываться до этиологии процесса.
Желаю Вам построить доверительные отношения с Вашими кардиологом и кардиохирургом для обсуждения ситуации и не тратить время и средства для поиска информации в интернете. Не имея соответствующего образования и специализации(врачи учатся 10 лет и дальше всю жизнь) трудно правильно оценить риск и пользу-доверьте это профессионалам.
Не доверяете врачам в своём регионе, съездить в соседний, в центр Бакулева.
Берегите себя и свое время. Здоровья Вам!
Клиент
Нелли, я отнюдь не жалуюсь на наших врачей и от стентирования, принятия статинов и прочего необходимого лечения не отказываюсь. То есть как раз и делаю то, что вы советуете. :)
Нарколог, Терапевт, Психиатр
Вот и правильно)
Клиент
Нелли, цель моего вопроса здесь - углубить свое понимание процесса. Для ответов на мои вопросы врачам надо изучить всю историю исследований, если нужно,- освежить свою память по теории ЭКГ, разобраться в послених исследованиях генетического происхождения атеросклероза. Не поверите, на приемах этим врачи не занимаются. А здесь, кто знает.... Время есть
Кардиолог
Здравствуйте, к сожалению не увидел анализов крови, в частности липидограммы и желательно в динамике.
Клиент
Андрей, здравствуйте, приложил биохимию позднее. Для пояснения, там где холестерин падает (2018 год и март 2021) до минимума - принимал крестор 10 мг там где падал до 5 - принимал крестор 5 мг, там где он в районе 5,5-6,5 - только ЗОЖ
Кардиолог
Внимательно просмотрел исследования и прихожу к выводу, что прогрессирование атеросклероза обусловлено неадекватным контролем липидов крови в течение всего времени наблюдения. Истинные причины повышения уровня липидов наврядли когда то будут установлены с 100процентной точностью. Касательно терапии, скорее всего необходима комбинированная терапия, не только статинами, как бы там не было пока дозу статинов необходимо увеличить минимум вдвое. Показатель цели терапии должен быть ЛПНП с целевой цифрой менее 1,4. Кроме того стоит рассмотреть вариант добавления дополнительной дезагрегатной терапии.
Клиент
Андрей, спасибо, я подумаю над вашим ответом. Сейчас уже поздно, до завтра!
Клиент
Андрей, сейчас принимаю 10 мг крестора, ЛПНП - 2,4. (см последние анализы). 1,4 - даст возможность уменьшить бляшки? Какие исследования есть на этот счет? Что посоветуете изменить, насколько обоснована комбинаторная терапия в моем случае?
Кардиолог
Уменьшить бляшки лекарствами скорее утопия. Лекарства позволят замедлить рост и сделать их более безопасными в плане разрыва и как следствие тромбоза сосуда. Хотя есть немногочисленные исследования которые показали регрес бляшек.
Клиент
Андрей, давайте уточним какие это исследования, ссылочку не дадите?
Кардиолог
Ссылочку думаю можно найти на pubmed. Ключевые слова попробуйте reduce atherosclerosis
Клиент
Андрей, к сожалению, ничего там не нашел. Может быть у вас есть более точная ссылка? на само исследование а не на поисковик
Кардиолог
По подборке статей данной тематики можем отдельно договориться.
Клиент
Андрей, я могу позвонить
Кардиолог
Здравствуйте, Юрий.
Хорошо помню Ваши предыдущие вопросы.
Обязательно в ближайшее время спокойно проанализирую Ваши обследования и Вам отвечу, только для понимания ситуации хотелось бы уточнить один вопрос - с февраля 2019 года по январь 2021 г Вы принимали статины???? Или другие гиполипидемические препараты ??? Если да, то в какой дозе??
Клиент
Юлия, приношу извинения, не мог раньше ответить. Нет именно в этот период я не принимал ничего. Буду ждать ваших ответов...
Кардиолог
Юрий, атеросклероз- это генетически запрограммированный процесс отложения холестерина в сосудах . И все зависит от индивидуальных особенностей эндотелия (внутренняя стенка сосуда) у каждого человека. То есть , я хочу сказать , что у одних людей ( даже если они все жизнь едят сало и ведут неправильный образ жизни: курение , алкоголь) атеросклероз будет минимальный , а у тех людей, которые строго придерживаются диеты и ЗОЖ будет прогрессировать атеросклероз. Это все запрограммировано на генетическом уровне. Также, прогрессии атеросклероза способствует хроническое воспаление ( этому сейчас уделяется особое внимание!!!), стрессы , гиподинамия , гипертония и др факторы. Я не зря отметила интервал с февраля 19 г по январь 21 г, так как за этот промежуток отмечается значительное прогрессирование и ухудшение кровоснабжение миокарда. Вспомните, может инфекция какая-то была или , вероятно, основная причина - отмена статинов на это время .
На данный момент обращает внимание - кальциноз в проксимальном отделе левой коронарной артерии 40-50 % , в дистальных отделах кальцинированная бляшка 45-50 %, а эти изменения происходят в самых крупных артериях сердца . И вот именно на предотвращение прогрессии атеросклероза в этих отделах нужно уделить особое внимание
Клиент
Юлия, кальцинированные бляшки "разбиваются" стентами или нет?
Клиент
Юлия, то есть конечно я сейчас уделю особое внимание всем средствам уменьшения атеросклероза. включая, статины. Но что делать с уже произошедшим? Все-таки 50% это близко к порогу в 70%, есть необходимость поставить стенты на эти участки во время проведения ближайшей коронарографии (планирую на следующей неделе)?
Кардиолог
Юрий, да сейчас кардиохирургия шагнула далеко вперёд и существуют различные методики по лечению кальциноза коронарных артерий. Благодаря методам малоинвазивной кардиохирургии: ротанционная, орбитальная и лазерная атерэктомия удается устранить участки кальциноза с возможностью последующей установки стента .
У нас в Санкт Петербурге активно проводят такие вмешательства, стараются использовать новые технологии , чтобы полностью восстановить проходимость сосудов и избежать травматичного и наиболее инвазивного вмешательства - АКШ.
Сделайте коронарографию, если будет нужна в последующем консультация кардиохирурга - я могу помочь
Клиент
Юлия, правильно ли я понял, что на кальцинированные бляшки просто так ставить стенты не желательно? Что для этого нужны какие-то предварительные процедуры с сосудом (бляшкой)?
Кардиолог
Да, Юрий, Вы все правильно поняли . Вначале устраняют кальциноз ( по определённой методике, которую подбирают индивидуально с учётом всех особенностей на основании коронарографии ), а затем в коронарную артерию устанавливают стент.
Клиент
Юлия, хотелось бы с Вами обсудить причины моего атеросклероза и способы их обнаружения. Для себя на данный момент выяснил, что неплохо исследовать генетические корни проблемы: 1) определить полиморфизм гена эндотелиальной синтазы (NOS3G894T, NOS3T(-786)С) для определения риска повреждения эндотелия сосудов 2) определение полиморфизма генов факторов свертывания крови V и II (риск тромбообразования) именно эти факторы показывают риск разрыва атеросклеротической бляшки. Вы затронули еще один важный фактор - воспалительный процесс. Так как многие плохие привычки (алкоголь, курение, двигательная активность, стресс) мною на данный момент активно контролируются (избавился) - именно этот фактор выступает на первое место.
Клиент
Юлия, как установить есть ли в настоящее время воспалительный процесс в моем организме который значительно влияет на атеросклероз и какой? Понимаю, что область применения знаний для кардиолога не совсем распространенная, но все же, с чего начать?
Кардиолог
Юрий, я сейчас на кафедре СПбГМУ активно изучаю проблему атеросклероза и именно большую роль уделяем системному воспалительному процессу ( как предиктору прогрессирования атеросклероза) . Хронические инфекции, вызванные атипичными возбудителями и персистирующими вирусами, не столько вызывают формирование и рост бляшки, сколько способствуют ее переводу в нестабильное состояние. Частота выявления хронической мико-плазменной инфекции у пациентов с острым инфарктом миокарда достоверно выше, чем при стабильных формах ИБС. Данный феномен оказался актуален для пациентов, перенесших ангиопластику, вероятно, вследствие травматизации сосудистой стенки. Таким образом, ряд инфекционных заболеваний способствует не столько прогрессированию атеросклероза, сколько увеличению частоты и тяжести его острых осложнений, например, острого коронарного синдрома (ОКС). Процесс привлечения макрофагов в области отложения липидов дестабилизирует и запускает ряд агрессивных иммунологических реакций и все это усугубляет ситуацию.
Поэтому , советую Вам оценить Ваш иммунологический статус и исключить активное воспаление, так прежде всего нужно оценить такие показатели крови: в клиническом анализе крови - СОЭ.; в биохимическом: СРБ ( качественная и количественная), РФ, АСЛ-О, АСК, протеинограмма, Д-димер, фибриноген .
Кроме того, обязательно нужно исключить очаги хронической инфекции, это прежде всего: кариозные зубы , хронический тонзиллит и другие
Кардиолог
Юрий, сейчас активно ведутся работы по Совместному использованию гиполи-пидемической терапии и точечной супрессии воспаления на уровне медиаторов и их рецепторов, и это может открыть новое направление в первичной и вторичной профилактике атеросклероза. Двойное блокирование патогенетического механизма может снизить потребность в эндоваскулярных вмешательствах и способствовать переводу большого числа пациентов от перспективы неизбежного оперативного лечения на путь долговременной неинва-зивной профилактики. Хочу отменить , что максимальные высокие дозы статинов уходят в прошлое !!! Так как есть новейшие данные, что высокие дозы статинов способствуют кальцинозу в сосудах, в том числе и коронарных артериях.
Исследование JUPITER- сейчас активно обсуждается липидологами и есть данные, что такие высокие дозы статинов ( 20 мг розувастатин) оказывают больше негативного воздействия , чем пользы.
Так , много случае возникновения сахарного диабета на статинах, отрицательное влияние на печень , кальциноз и другие.
Поэтому, уделяется большое внимание комбинированному лечению ( хорошо зарекомендовала себя комбинация статин + эзетимиб). В этой комбинации есть возможность уменьшить дозу статина и снизить вероятность побочных эффектов
Клиент
Юлия, Как я понял, анализы крови дадут первичное понимание, есть ли в организме воспалительные заболевания? Или дадут, но не на все 100%?
Какие анализы крови еще можно добавить к: СОЭ.; СРБ ( качественная и количественная), РФ, АСЛ-О, АСК, протеинограмма, Д-димер, фибриноген? Может быть уровень лейкоцитов, др.?
Часто у человека имеются несколько хронических заболеваний, имеющих воспалительный характер. Лечение многих из них требует значительное время для анализа, лечения. Некоторые не вылечиваются до конца. Может быть есть некие методы снижения воспалений без лечения конкретного заболевания? Например, капельницы с озоном, барокамера? Что посоветуете? Или какие способы уменьшения воспалений предлагает медицина в случае консервации атеросклероза?
О комбинированном лечении. Что скажете по поводу Эволокумаба или ему подобных? Или для начала попробовать статин+эзетимиб? в каком сочетании для меня, если нуный уровень ЛПНП (1,8) достигается у меня скорее всего дозой 20 мг?
Клиент
Юлия, мой атеросклероз (инфаркт, стентирование в 2018 г), развился за 12 лет и проходил на уровне невысокого общего холестерина, в районе 5,5 - 6,5. Значит ли это, что причиной моего атеросклероза был не холестерин и поэтому понижение его не даст нужный эффект? Или понижение ЛПНП до 1,8 и ниже все же лишит атеросклеротический процесс необходимого материала для "строительства" бляшек и атеросклероз остановится?
Кардиолог
Юрий, вот из статьи Российского кардиологического журнала:
«Этиологическими факторами атеросклероза могут являться инфекция (чаще) и генетические дефекты (реже) белков в системе ЛП, а патогенетический фактор един, практически это - дефицит в клетках и нарушение метаболизма эссенциальных поли-ЖК.»- очень точно описывает процесс атеросклероза.
По поводу воспаления: те анализы крови, которые я перечислила , конечно, дадут общее и очень весомое представление о воспалительных изменениях , более специфичными являются: белки острой фазы: С-реактивный белок, сывороточный амилоид А (САА), гаптоглобин, альфа-1 ингибитор протеиназ, липопротеин (а) и фибриноген , которые будут повышены в случае активизации процесса атеросклероза в результате воспалительного фактора .
Уровень лейкоцитов - да , безусловно, нужно сдать развёрнутый клинический анализ крови ( соэ, лейкоциты), также нужно оценить показатели иммунограммы с определением ЦИК.
Сейчас активно обсуждается лечение для лечения и детоксикации организма при хроническом вялотекущем воспалении в организме. Наиболее эффективные методы, это плазмоферез и гемосорбция, но они ещё находятся на стадии разработки и внедрения в данном случае. Думаю, что в ближайшем будущем, будет разработано лечение при выявлении активности воспаления при атеросклерозе.
Думаю, что озонотерапия- положительно влияет в данном смысле на детоксикацию организма в целом, так и уменьшения сосудистого воспаления в частности для стабилизации атеросклероза в сосудах.
Кардиолог
Юрий, Эволокумаб в настоящее время пока не нашёл широкого применения . Поэтому , советую, на данный момент комбинацию с эзетимибом: Крестор 10 мг + Эзетрол (эзетимиб) 10 мг вечером , после еды. Начните с такой дозы, при необходимости нужно будет увеличить .
Также советую курсом 1 раз в 6 месяцев пропивать Омакор 1 капсулу в течение месяца , для стабилизации атеросклеротической бляшки и снижения активности воспаления при атеросклерозе.
То, что на протяжении длительного времени у Вас показатели холестерина на невысоком уровне - это свидетельствует о том, что весомую роль в данном случае играют другие факторы, кроме повышения холестерина . Это вероятно, наследственность , генетические изменения и модифицируемые факторы: образ жизни в первую очередь . Тем не менее, отслеживая Ваши показатели в динамике - значительное ухудшение именно в период , когда Вы не принимали статин . Поэтому , принимать нужно, в разумной дозе, используя комбинации и отслеживая липидограмму в динамике, плюс к этому диета с ограничением жиров животного происхождения , умеренная физическая нагрузка ( преимущественно - динамическая) и ЗОЖ!!
Принятый ответ
Кардиолог
Здравствуйте, Юрий.
Атеросклероз и его прогрессирование имеет много причин - всегда практически генетическая предрасположенность +образ жизни, начиная с глубокой молодости (20 лет) - стрессы, интенсивность жизни (стрессы вызывают спазм сосудов и повреждение эндотелиального слоя артерий сердца и именно в местах повреждения откладывается холестерин и образуются бляшки), курение, питание. Можно сдать анализы на генетическую предрасположенность, но в плане лечения и перспективы это ничего не даст в настоящий момент, если только научный интерес.
Отведения V4-6 - это передне-боковая стенка ЛЖ. У Вас совпадают изменения на МСКТ и ишемические изменения по стресс-ЭХОКГ. По стресс-ЭХОКГ идет отрицательная динамика - развитие акинеза вместо гипокинеза и снижение общей сократимости ЛЖ. Вам конечно нужно делать коронарографию, чтобы точно выяснить размер бляшек, степень стеноза. Стеноз ВТК не представляет особой опасности, это не крупный сосуд и область кровоснабжения этой артерии может кровоснабжаться из ветвей других артерий. Основная я бы сказала опасность и сложность для реваскуляризации - это ЛКА и бляшка в устье ПМЖВ. По МСКТ пока бляшка сужает просвет менее 70%. Поэтому Вам обязательно регулярно надо принимать крестор в той дозировке, которая будет держать уровень ЛПНП ниже 1,8, чтобы эти бляшки не увеличивались.
Кардиолог
На последнем анализе ЛПНП 2,4. Если Вы принимали крестор 5 мг в это время, то увеличьте дозу до 10 мг.
Клиент
Марина, Про генетические причины вы пишете: «в плане лечения и перспективы это ничего не даст в настоящий момент, если только научный интерес».
Не совсем согласен, так как анализ и исследование, дающие положительные результаты, позволит акцентировать большее внимание на тех или иных генетических «спусковых крючках», и начать культивировать положительные привычки, Думаю, это никогда не поздно, когда речь идет о здоровье.. И не думаю, что это настолько дорого, что я не смог бы потянуть эту сумму. Здесь достаточно важен вопрос, насколько квалифицирован врач, дающий рекомендации?
Вы пишете: «У Вас совпадают изменения на МСКТ и ишемические изменения по стресс-ЭХОКГ.»
Хотелось бы уточнить, какие именно сосуды и бляшки совпадают, это очень важно для меня. Про ВТК1, как я понял, мы сейчас не говорим, так как бляшка в нем «не представляет особой опасности». Какие именно бляшки, обнаруженные предварительно посредством МСКТ, могут давать ишемию в отведениях V4-6 (кстати V4 - в большей степени, согласно стрессэхокг от декабря 2020)? Бляшка в устье ПМЖВ? Она одна либо другие тоже? Какие?
«По стресс-ЭХОКГ идет отрицательная динамика - развитие акинеза вместо гипокинеза и снижение общей сократимости ЛЖ».
Хотелось бы обсудить динамику атеросклероза. Данные стрессэхокг от декабря 2020 вызывают у меня некоторые сомнения. Во-первых, с оборудованием этой клиники что-то было не то, меня долго не могли взять на сеанс, что-то ремонтировали.. Во-вторых данные ФВ в их исследовании (ФВ 50) и последующее, сделанные в январе 2021 на эхокг в другой клинике (ФВ 56) сильно отличаются, что не объясняется допустимой погрешностью (2-3%). Во-вторых, в этом же исследовании стрессэхокг, участок, подвергшийся инфаркту, прописан как «анемия», а в эхокг другой клиники от января 2021 тот же участок назван как «дискинезия», что я отдельно уточнял у врача, делавшего эхокг: она подтвердила, что участок не «мертвый», он пусть и не как здоровый, но работает. Акинезия или дискинезия – это все-таки не одно и тоже. В-третьих, ишемия на V4-6 появляется только при максимальной нагрузке 100 вт, что не совсем плохо. К тому же она проявлялась при той же нагрузке и в 2018 году, через год после инфаркта. В чем же тогда отрицательная динамика, если с конца 2018 года мало что изменилось?
ФВ 56 это не 58 (как через год после инфаркта), хотя разница подпадает под погрешность. А также, дискинезия, - это не есть хорошо, но, увы, инфаркт-таки все-таки был… Но картина не такая ужасная, как она создается после стрессэхокг от декабря 2020 (особенно в заключении, но не на ЭКГ (!! ) и МСКТ кардио..
То есть вопрос ухудшения динамики, на мой взгляд, спорный. Он может подтвердиться, как минимум в росте бляшек, если по итогам коронаграфии результаты МСКТ подтвердятся на 70%. Одним, словом, коронарография многое (но не все?) прояснит по поводу динамики?
Хотелось бы по поводу моего анализа ситуации услышать вашу точку зрения, возможно, я ошибаюсь. Но прояснить этот момент. для меня тоже очень важно, т.к. я должен максимально точно видеть динамику. По каждому вопросу, по каждому абзацу…
ЛПНП 2,4 – это я уже принимаю 10 мг крестора. Принимать 20 мг? Все-таки я бы хотел попытаться именно уменьшить бляшки, что по этому поводу говорят последние исследования?
Клиент
Марина, кстати, в перечне приложенных документов, велоэргометрия указана как от 2020 г, но она совсем свежая, март 2021
Кардиолог
Здравствуйте, Юрий. Для определения риска развития атеросклероза определяют полиморфизм гена эндотелиальной синтазы (NOS3G894T, NOS3T(-786)С) -это исследование связано с определением риска повреждения эндотелия сосудов, это базовое изменение стенки на фоне которого появляется и прогрессирует атеросклероз (на этот же момент влияют курение, стрессы, отсутствие двигательной активности, экология). Также необходимо определение полиморфизма генов факторов свертывания крови V и II (риск тромбообразования) именно эти факторы показывают риск развития инфаркта на фоне атеросклероза - риск разрыва атеросклеротической бляшки.
Область сердца (передне-перегородочно -боковая), которая соответствует отведениям V4-6, питает ПМЖВ. Но ПМЖВ отходит от ЛКА, поэтому для кровоснабжения этой области имеет большое значение не только бляшка в ПМЖВ, но и бляшки в ЛКА, так как в ПМЖВ уже попадает недостаточное количество крови. ПКА тоже питает небольшую область передне-боковой стенки, но значительно в меньшей степени (только верхушку сердца-V6).
Насчет результатов стресс-ЭХОКГ я согласна с Вами, тем более, что результат от 2019 года лучше, чем от 2018 г, что тоже очень странно. И стрессЭХОКГ и МСКТ - показывают только косвенные признаки, предположения, а точная картина, какие участки нуждаются в реваскуляризации, будет только на коронарографии. Дискинезия и акинезия-это разные вещи, дискинезия - это когда еще есть тонкая прослойка мышечной массы, а акинезия - только соединительная и этот участок не сокращается, развивается аневризма и падает сократимость сердца. На показатели стресс-ЭХОКГ влияют не только бляшки, но и спазм сосудов в момент исследования, который усиливает ишемию и дает более худшую картину. Поэтому результаты стресс-ЭХОКГ могут отличаться в разное время, когда-то этот спазм меньше, когда-то больше, в зависимости от состояния пациента, внешних факторов.
Чтобы уменьшить бляшки, нужно принимать крестор 20 мг. Именно на этой дозировке проводилось исследование JUPITER, которое показало уменьшение бляшек при приеме 20 мг в течение 5 лет. У меня была диссертация на эту тему, но по моим наблюдениям реального уменьшения размера бляшек не наблюдалось, но они не увеличивались и на фоне приема 20 мг крестора существенно снижалась выраженность клинических симптомов и риск инфаркта, а это тоже очень существенно. Опасность не только в размере бляшки, но в опасности ее разрыва (такое бывает даже с небольшими бляшками) и крестор уменьшает этот риск, он делает бляшку более плотной.
Клиент
Марина, С Вашего позволения, я попытаюсь подвести итоги анализа динамики развития атеросклероза за период 2018-2021 гг.на основе исследований стресс-ЭхоКг (18.10.18, 07.02.19, 28.12.20) , ЭхоКГ(17.10.18 г., 10.01.21г.), велоэргометрии (23.03.21), МСКТ кардио (18.01..21) и рекомендаций по лечению:
1) 59 лет. В 2018 г перенесен инфаркт нижнее-бокового базального сегмента ЛЖ, были установлены стенты.
2) В 2018-2021 гг. при нагрузке в 100 вт на стресс-ЭхоКг обнаруживается гипокинез с депрессией ST участков сердца в районе отведений V4-V6, что соответствует передне-перегородочно-боковой стенке ЛЖ (нижнее-бокового и переднее-бокового сегментов). Причиной этого могут быть нарушения кровоснабжения ЛКА, ПМЖВ, которое было обнаружено на МСКТ кардио от 18.01.21 г.: ЛКА (устье и проксимальный отдел, кальцинированные бляшки 2-3 мм на 40-50 % просвета) , ПМЖВ (устье, кальцинированные бляшки 2-3 мм на 45-50 % просвета), дистальнее ПМЖВ - первая диагональная артерияя (кальцинированная бляшка 2,8 мм с сужением на 60%).
3) Целесообразно проведение прямой коронаграфии с целью:
- выявления причин ишемии данных участков сердца: сужение просветов ЛКА, ПМЖВ, 1 диагональной артерии и установление необходимости стентирования данных артерий а также тактики проведения данной операции при наличии того или иного уровня кальцинирования бляшек и сосудов (атерэктомия?);
- выявление сужения иных артерий, не имеющих клинического значения в настоящий момент, но целесообразных для устранения на перспективу – огибающая артерия (устье артерии, ВТК1, средние отделы), ПКА (проксимальные и средние отделы), обнаруженные предположительно также на МСКТ кардио от 18.01.21 г.; при проведении ангиографии сосудов надо учитывать возможное наличие кальцинированного компонента бляшек, сужающих просвет.
3) С учетом данных биохимии крови и с целью понижения ЛПНП до уровня 1,8 и менее, торможения развития атеросклероза - увеличить ежедневный прием розувастатина (Крестор) до 20 мг в день при ежемесячном контроле АЛАТ АСАТ ГГТП.
Клиент
Марина, Чтобы наши труды не пропали даром просьба оформить данный анализ (с Вашими поправками, если они необходимы) в некий документ, имеющий значение второго мнения, либо - бумагу аналитического уровня. Либо в другой форме, не запрещенной при оказании услуг врача онлайн. Мне будет необходима ксерокопия такого документа, когда я буду ложиться на следующей неделе на коронаграфию. Мнение кардиолога, обобщивщего данные исследований за период 2018-2021 год могут только помочь кардиохирургам, когда им будет нужно принимать решение по итогам коронарографии (планируется, что это будет сделано сразу в момент ее проведения)
Кардиолог
Юрий, Вам достаточно, если я напишу заключение здесь? Если предпочитаете отдельный документ, можете написать Ваш адрес эл.почты.
Клиент
Кардиолог
Хорошо, завтра напишу.
Клиент
Марина, хорошо.
Клиент
Марина, не забыли?
Кардиолог
Не забыла, еще раз просмотрела все Ваши исследования. В ближайшее время напишу.
Принятый ответ
оценка
Оцените, насколько были полезны ответы врачей
Проголосовало 0 человек,
средняя оценка 0
Комментарии к вопросу Оставить комментарий
0
Похожие вопросы по теме
Сердцебиение
3 часа назад
300.00 р.
Егор, Казань
Не стабильное давление
5 часов назад
500.00 р.
Татьяна
Беспокоят экстрасистолы
6 часов назад
300.00 р.
Александр
ЭКГ малышке 1 год
5 часов назад
300.00 р.
Дарья
Давление боль в груди
6 часов назад
300.00 р.
Константин
Повышен общий холестерин
7 часов назад
300.00 р.
Анастасия
Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?

Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ - получите свою 03 онлайн консультацию от врача эксперта.

Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально - задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!

Наталья Викторовна Паневкина
55 отзывов
Кардиолог, Терапевт
2007-2013, РязГМУ им ак.
Опыт работы: 9 лет
Анна Владимировна Лукина
335 отзывов
Кардиолог, Терапевт
2008-2014, ГБОУ ВПО Ивано
Опыт работы: 8 лет
Эльвина Куртаметовна Межмидинова
44 отзыва
Кардиолог
2017-2019 ПСПбГМУ им.И.П.
Опыт работы: 6 лет
Регина Рафагатовна Абдуллина
123 отзыва
Кардиолог
ОрГМУ 2009-2015
Опыт работы: 8 лет
Вопросы по специальностям
Показать все
фотография пользователя
Получила ответ на свой вопрос и рекомендации, спасибо🙌 Консультация была полезна Врача советую🙌
— Лилия, г. Санкт-Петербург
фотография пользователя
Кардиологу Яна Шишмарина
Спасибо большое, за быстрый ответ, успокоили, все сказано по делу, рекомендую)
— Юлия
фотография пользователя
Внимательное и исчерпывающее Да, информация для меня очень полезная, ушли сомнения Обязательно...
— Антонина, г. Киров