Главная
Вопросы
Консультация онколога
Вопрос №2117279

Что вас беспокоит?

Онкология поджелудочной.

Мужчина 66 лет. Онкология поджелудочной. Все документы приложены. Назначена химиотерапия до прогрессирования или непереносимости токсичности. Я так понимаю повторное КТ для анализа динамики лечения комиссией не назначено? Что еще можно сделать? Какие есть варианты? Куда можно еще обратиться? Территориально г. Златоуст, Челябинская обл.

Псориаз. Диабет.
66 лет
13 Мая 2024·Просмотров: 1351·ruslan.s@list.ru, Челябинск

Здравствуйте
прикрепите файлы

Владислав, прикрепил

Изучаю документы
Как самочувствие у пациента?
Вам назначили только Гемцитабин в монорежиме. что является адекватной опцией только у ослабленных больных

Если самочувствие не страдает (а по анализам никаких ограниченй я не вижу) - то оптимальным будет назначение химиотерапии по схеме FOLFIRINOX - это золотой стандарт лечения метастатического рака поджелудочной железы
Нужно уточнить в онкодиспансере, почему не была назначена именно эта схема.
Да, она более токсичная, но гораздо эффективнее Гемзара.
Так же нужно определить мутационный статус опухоли - в надежде найти молекулярную мишень для таргетной/иммунотерапии - KRAS, MSI-статус, BRCA1,2, PALB2, NRG1 - эти мутации и MSI-статус определяют в опухолевой ткани

КТ-контроль назначается после 3 курса химиотерапии

Владислав, Владислав, пройден один курс химиотерапии.
По состоянию - слабость, утомляемость. После курса вечерами стала подниматься температура (max 38,1). Тяжесть в желудке. Ночью сильная потливость. Аппетит нормальный. Два раза болела спина, ставили на ночь кеторол.
Иногда днем выходит на работу. Водит авто.
А как сейчас можно определить мутационный статус?

запросить блоки из мед организации, где бралась биопсия
и отдать их в патоморфологическую лабораторию - обычно это делается в онкодиспансере

при таком состоянии я бы рекомендовал два действия (параллельно):
1. повторно обратиться в онкодиспансер для уточнения возможности назначения FOLFIRINOX
2. мутационный статус по опухолевому блоку

Для обезболивания рекомендую схему:
1. Тапентадол (Палексия) 50 мг утром и 50 мг вечером (например, в 09-00 и 21-00)
2. Парацетамол 1000 мг 3-4 раза в день (с интервалом 3-4 часа)
3. Габапентин 300 мг 1 раз в день

Владислав,
В ближайшие дни будет повторный консилиум врачей.
Учитывая, что:
1.Лечение по схеме FOLFIRINOX не было назначено.
2. Мутационный статус по опухолевому блоку не был определен.
3.Со слов пациента от врача было сказано, что "биопсию не брали так как и так все понятно".
Мы будем просить направление в федеральный центр (Москва, Питер).
Подскажите как правильно поступить в данной ситуации и куда лучше просить направление?

Принятый ответ

Лучше запросить телемедицинскую консультацию с центральной базой- например, РОНЦ Блохина

Здравствуйте
Как себя чувствует пациент? Обслуживает сам себя?

Рустам Гамирович, пройден один курс химиотерапии.
По состоянию - слабость, утомляемость. После курса вечерами стала подниматься температура (max 38,1). Тяжесть в желудке. Ночью сильная потливость. Аппетит нормальный. Два раза болела спина, ставили на ночь кеторол.
Иногда днем выходит на работу. Водит авто.

Если пациент сам себя обслуживает то нужно рассматривать вариант проведение химиотерапии по схеме FOLFIRINOX, так как схема с гемцитабином не самая эффективная. Дополнительно необходимо направить гистологический материал на определение мутаций BRACA1/2, если мутации положительные то назначается таргетная терапия. По поводу температуру нужно сдать общий анализ крови с расширенной лейкоцитарной формулой + срб

Препараты нпвс более 5 дней применять нельзя. Для обезболивания выпишите рецепт у онколога на палексию 50 мг 2 раза в день.

Рустам Гамирович,
В ближайшие дни будет повторный консилиум врачей.
Учитывая, что:
1.Лечение по схеме FOLFIRINOX не было назначено.
2. Мутационный статус по опухолевому блоку не был определен.
3.Со слов пациента от врача было сказано, что "биопсию не брали так как и так все понятно".
Мы будем просить направление в федеральный центр (Москва, Питер).
Подскажите как правильно поступить в данной ситуации и куда лучше просить направление?

Принятый ответ

Просите телемедицинскую консультацию Блохина для получения второго мнения.

Здравствуйте
Какое общее состояние пациента?

Виктория Сергеевна, пройден один курс химиотерапии.
По состоянию - слабость, утомляемость. После курса вечерами стала подниматься температура (max 38,1). Тяжесть в желудке. Ночью сильная потливость. Аппетит нормальный. Два раза болела спина, ставили на ночь кеторол.
Иногда днем выходит на работу. Водит авто.
А как сейчас можно определить мутационный статус?

Это отлично!
Пациент активен. Значит может применяться не только моно режим химиотерапии, а схемы сразу с несколькими химиопрепаратами, они эффективнее. Чаще всего предпочтение отдается FOLFIRINOX.
Процесс, к сожалению, запущенный, поэтому стоит материал гистологический направить на определение мутации, чтобы далее понимать какие опции можно применять дополнительно для лечения. Это определения MSI, BRCA, KRAS

Виктория Сергеевна,
В ближайшие дни будет повторный консилиум врачей.
Учитывая, что:
1.Лечение по схеме FOLFIRINOX не было назначено.
2. Мутационный статус по опухолевому блоку не был определен.
3.Со слов пациента от врача было сказано, что "биопсию не брали так как и так все понятно".
Мы будем просить направление в федеральный центр (Москва, Питер).
Подскажите как правильно поступить в данной ситуации и куда лучше просить направление?

попросить лечащего доктора отправить материал после биопсии на мутации

Принятый ответ

Как это биопсию не брали?
в выписке есть данные о гистологии

Здравствуйте!
Выявлено злокачественное образование поджелудочной железы с метастазами по брюшине, гистологически подтвержденными.
Других отдаленных очагов в органах и системах нет, но в плане дообследования должны были назначить остеосцинтиграфию, мрт органов малого таза с ку.
Самые оптимальные схемы при зно поджелудочной железы-это Folfirinox, наб-паклитаксел, Xelox. В каком состоянии пациент? Какие жалобы беспокоят?
Схема с гемцитабином не самая эффективная, но в любом случае нужно оценивать в динамике после 3 курсов химиотерапии, на кт должны дать направление.
В плане исследований нужно оценить мутацию в генах BRCA1/2 , то есть направить биопсийный материал на игх-исследование.
В случае с положительной мутацией в генах назначается таргетная терапия олапарибом. Так же нужно оценить микросателитную нестабильность.

Юлия Бабековна, пройден один курс химиотерапии.
По состоянию - слабость, утомляемость. После курса вечерами стала подниматься температура (max 38,1). Тяжесть в желудке. Ночью сильная потливость. Аппетит нормальный. Два раза болела спина, ставили на ночь кеторол.
Иногда днем выходит на работу. Водит авто.

Повышение температуры при канцероматозе может быть, нужно контролировать общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, СРБ, печеночные ферменты.
Судя по состоянию и по документам пациенту можно было назначить полихимиотерапию, не только гемцитабин. Сейчас после 3 курса необходимо пройти кт огк, кт обп с ку, мрт омт с ку, остеосцинтиграфию все же рекомендую тоже выполнить по направлению.
Если динамика положительная курсы гемцитабина продолжаются. В плане обезболивания-кеторол более 5 дней не нужно принимать. Необходимо начать прием парацетамол 1000 мг до 3-4 тысяч, выписать рецепт на трамадол или тапентадол.

Юлия Бабековна,
В ближайшие дни будет повторный консилиум врачей.
Учитывая, что:
1.Лечение по схеме FOLFIRINOX не было назначено.
2. Мутационный статус по опухолевому блоку не был определен.
3.Со слов пациента от врача было сказано, что "биопсию не брали так как и так все понятно".
Мы будем просить направление в федеральный центр (Москва, Питер).
Подскажите как правильно поступить в данной ситуации и куда лучше просить направление?

Принятый ответ

Добрый день! Биопсия , как я поняла, была выполнена, но только с очага по брюшине. Этот материал должны были направить на игх-чтобы оценить принадлежность опухоли и на этом материале можно выполнить игх с оценкой мутации BRCA1/2. Если будет недостаточно или игх ничего не даст, тогда брать биопсию уже из самой поджелудочной железы. По поводу тактики лечения, так как уже пройден 1 курс химиотерапии, лучше схему сразу не менять, а пройти 3 курса и оценить динамику, на гемцитабин часто бывает хороший ответ, в случае с прогрессированием , конечно, нужно менять схему лечения. Если обращаться в крупные центры только для консультации, не для обследования , проведения гистологии, тогда лучше запросить телемедицинскую консультацию с федеральным центром. Если очно, лучше обращаться в НМИЦ Петрова.

Здравствуйте.
С прикрепленными обследованиями и с Вашей ситуацией в целом ознакомился.
Ситуация действительно непростая, речь идет о местно распространенном онкологическом процессе поджелудочной железы.
Назначенная схема лечения гемцитабином, это не самый эффективный, но наиболее щадящий подход к лечению.
Если общее самочувствие нормальное, пациент активен, в том числе адекватные значения анализов крови (сейчас они в порядке). То можно провести схему лечения FOLFIRINOX.
Также рекомендую (если ранее этого не проводилось), отправить гистологический материал на исследование мутаций BRCA1\2, статус MSI. Для подбора таргетной терапии.

Василий Михайлович,
В ближайшие дни будет повторный консилиум врачей.
Учитывая, что:
1.Лечение по схеме FOLFIRINOX не было назначено.
2. Мутационный статус по опухолевому блоку не был определен.
3.Со слов пациента от врача было сказано, что "биопсию не брали так как и так все понятно".
Мы будем просить направление в федеральный центр (Москва, Питер).
Подскажите как правильно поступить в данной ситуации и куда лучше просить направление?

Принятый ответ

Все правильно. Нужно провести дообследование гистологии, определить мутационный статус.
Затем проводится повторный онкологический консилиум, будет проводиться корректировка лекарственной противоопухолевой терапии, в том числе рассматриваться возможность проведения таргетной терапии.
Затем уже, если действительно таргетная терапия будет показана и в Вашем регионе она есть в наличии (сам лекарственный препарат). То вполне возможно проводить лечение у себя в регионе. В Челябинске довольно авторитетный онкологический областной диспансер. Дело в том, что принципиально схемы проведения химиотерапии, таргетной терапии везде одинаковые.
Но если препаратов нет, либо нужно обратиться за вторым мнением по поводу назначения лечения.
То можно взять направление по форме 057/у или дистанционно проконсультироваться с федеральными онкоцентрами. Наиболее крупные это московские центры Герцена, Блохина.

Похожие вопросы по теме

О врачах сервиса

На нашем сервисе консультируют только квалифицированные врачи, подтвердившие наличие медицинского образования и представившие действующие сертификаты специалиста или свидетельство об аккредитации.