Что вас беспокоит?
Слабость, утомляемость, одышка, рестеноз
Добрый день. Владимир, 86 лет. Последнее время замечаю нарастание слабости, утомляемости, ощущения недостатка воздуха (одышка?). В анамнезе ИБС, стенокардия, в ноябре 2023г. поставили 3 стента, пролеченная облучением аденокарцинома правого легкого. Принимаю беталок-зок 50*2, кардиомагнил 75, эдарби кло 40/12,5 омник, норваск от ночных подъемов давления 5 мг, нольпаза 20, крестор 10. Пептид (летом) в крови был в норме, эхо (сентябрь) приличное. Холтер(ноябрь) без патологии. Подозреваю, что происходит рестеноз стентов,хотя стены современные с покрытием. КТ коронарографию делать проблемно из-за аритмии. Дают ли информацию о проходимости стентов Стоит ли делать кальций коронарный и натрийуретический пептид? Или надо делать контрольную КАГ? Облегчит ли ситуацию (до подхода очереди на КАГ)прием нитратов?
Принятый ответ
Добрый вечер, Владимир Соломонович
Помню Ваши вопросы
Маловероятно , что у Вас рестеноз стентов .
Основное проявление рестеноза это рецидивирующие боли за грудиной по типу ангинозных , купирующиеся нитратами .
А у Вас симптомы хронической сердечной недостаточности . Терапия не вполне адекватная , необходимо добавить верошпирон 25 мг утром и форсигу 10 мг утром , это современные и эффективное лечение и предотвращение прогрессирования ХСН .
Основное показание для проведения КАГ это положительный нагрузочный тест : стресс эхо кг или ишемия миокарда по Холтеру , а также ишемия по данным сцинтиграфии миокарда
кальций коронарный нет смысла делать , это не информативно , а вот пересдать натрийуретический пептид в динамике имеет смысл , это важно в данном случае
Нет ли у Вас отеков нижних конечностей?
Какие показатели давления и пульса в течение дня?
Рада помочь , обращайтесь
С уважением, врач высшей категории
Кандидат медицинских наук
Г Санкт Петербург
Юлия Владимировна, спасибо большое за рекомендации. Терапию откорректирую. Отеки небольшие есть, терапевт назвал их пастозностью. Отношу их на счет норваска, но не исключено, что это ХСН. Давление в пределах 120-140/50-70, пульс преимущественно 60-65.
Владимир Соломонович, добрый день.
Да , я поняла .
В целом вполне нормальные показатели показатели давления и пульса , значит гемодинамика стабильная .
Сцинтиграфия это достаточно серьезное , инвазивное исследование, не является первоочередным в данном случае!!!
Радиофармпрепарат очень токсичный для организма
Золотой стандарт для исключения ишемии миокарда и определения показаний для проведения КАГ это стресс эхо - кардиография !!
Норваск лучше заменить на леркамен 10 мг вечером , он не провоцирует отеки нижних конечностей
Рада помочь , обращайтесь
Крепкого Вам Здоровья ?
С наступающим ?❄️
Владимир Соломонович ,
Радиофармпрепарат , который используют во время сцинтиграфии , очень токсичный для организма!!!
Достаточно много противопоказаний для введения этого препарата!!!
И не достаточная информативность этого исследования!!!
Я не советую так рисковать .
В таком случае имеет смысл уж сразу сделать КТ ангиографию коронарных артерий , это не инвазивная КАГ
Юлия Владимировна, спасибо, скоропалительных решений принимать не буду. Тем более, что наложилась аритмия (впервые был приступ мерцательной на прошедшей неделе, ритм восстановился самопроизвольно через 1,5 часа, но это настораживает и заставляет удерживаться от радикальных решений).
И Вас с наступающим, всех Вам благ!
Владимир Соломонович, я поняла .
Да действительно не нужно принимать каких-то срочных действий и обследований .
Тем более пароксизм мерцательной аритмии и все эти симптомы больше означают сердечную недостаточность, чем рестеноз стентов .
Обязательно необходима консультация аритмолога - кардиолога , для подбора адекватной антиаритмической терапии
Берегите себя ?
Рада помочь , обращайтесь ??
Юлия Владимировна, прошу прощения за дополнительные вопросы, пришел результат анализа на -NT-proBNP. Результат прикрепил - 153 пг/мл, а в мае был 365 пг/мл при референсных значениях для моего возраста (86) менее 450 пг/мл. Выходит пептид уменьшился. Обоснованно ли предполагать, что все-таки ухудшение самочувствия (слабость, одышка) связана с рестенозом или стенозом ранее относительно проходимых других артерий? Могут ли помочь нитраты до уточнения диагноза ( в связи с праздниками раньше середины января не обследоваться).
Спасибо. Еще раз извините.
Владимир Соломонович, анализы крови очень хорошие , NT-proBNP уменьшился , это хорошо , но в любом случае это не исключает ХСН
К лечению имеет смысл добавить верошпирон 25 мг утром , он предотвращает прогрессирование ХСН , очень важен для приема в данном случае .
Значительно снижен уровень ЛПНП и общего холестерина , целевой уровень 1,4 , поэтому крестор можно уменьшить до 5 мг / сутки
Снижена СКФ , повышен креатинин , это признак хронической почечной недостаточности, поэтому , обязательно консультация нефролога .
С нитратами очень осторожно !! Они могут избыточно снижать давление и кроме того имеют синдром обкрадывания
Основное показание для нитратов - это рецидивирующие ангинозные боли за грудиной
Советую в данном случае принимать Предуктал ОД 80 мг утром 1,5 месяца , это метаболический препарат, он улучшает кровообращение миокарда , расширяет сосуды сердца , имеет нитратоподобный эффект
Владимир Соломонович, сейчас прочитала в Ваших ответах , что у Вас анемия !
Какой уровень гемоглобина?
Это вполне может Быть причиной Ваших симптомов
Юлия Владимировна, гемоглобин 122, но низкий В12. Прописали мильгамму, хотя онкологи не очень одобряют.
Юлия Владимировна, спасибо. Предуктал начну завтра же.
Владимир Соломонович, я поняла .
В таком случае можно делать инъекции только витамина В12 . Но это в том случае, если остальные витамины группы В (В1,В2, В6 и фолиевая кислота) в норме
Как правило , онкологи допускают курсовое лечение этим витамином .
Кроме того , все те симптомы , которые Вы перечислили , вполне могут быть связаны с низким В12
С приемом антикоагулянтов не торопитесь , эти препараты имеют много побочных эффектов и должны назначаться только с учетом очного объективного осмотра
Принятый ответ
Здравствуйте, описанные жалобы не сильно вяжется со стенокардией, но если есть сомнения, стоит пройти нагрузочные тесты:вэм, суточный мониторинг экг и/или сцинтиграфию миокарда с Тс99 и АТФ (последнее исследование точно закроет ваши вопросы, особенно если до этого делали уже сцинти). Короарный кальций, учитывая возраст и уже установленные стенты, покажет высокий уровень кальция и не решит поставленной задачи. КАГ стоит делать, только если по сцинти определиться гипоперфузия больших размеров. Натрий уретический пептид определяет уровень сердечной недостаточности, так же не решит вопрос о рестенозе. Как уже сказала, симптомы маловероятно, но все таки учитывая лучевой терапию, на её фоне ускоряется процессы атеросклероза и фиброза, я бы выполнена Вэм и сцинти( суточный мониторинг Вы уже проходили).
Екатерина Александровна, спасибо большое, подумаю насчет сцинтиграфии.
Будьте здоровы!
Принятый ответ
Владимир, здравствуйте! Одышка может быть как эквивалентом стенокардии, так и признаком сердечной недостаточности. В этой ситуации натрийуретический пептид будет полезен, подскажет есть ли ХСН, тем более если летом цифры были нормальные. Также рекомендую сдать общий анализ крови и ферритин, для исключения анемии как причины утомляемости и одышки.
Если у Вас мерцательная аритмия, то в первую очередь необходима замена кроверазжижающих препаратов, кардиоманил в данной ситуации не подходит. Необходим прием либо ксарелто, либо эликвис. Также уточню от начала аритмии в течение 48 часов лучше вызвать СМП, для восстановления ритма.
По поводу рестеноза. Скажите, пожалуйста, когда сдавали липидный профиль последний раз? Это очень важно для профилактики рестенозов. Ориентируемся на плохой холестерин - ЛПНП, целевые значения менее 1,4 ммоль /л.
Лучевая терапия это значимый фактор, влияющий на атеросклероз.
Золотой стандарт диагностики ИБС это стресс-Эхо-КГ, но здесь необходимо учитывать общее состояние. Т.к. это требует физической нагрузки. Есть также вариант с введением препарата.
Коронарный кальций в Вашей ситуации никак не поможет, так как уже есть атеросклероз и стенты.
КТ-коронарография более диагностически значимый метод, но т.к. требуется введение контраста, то необходимо перед этим оценить функцию почек. Если сейчас ритм восстановлен и пульс не высокий, то ее можно проводить.
Если натрийуретический пептид будет в норме, не будет аритмии, и нормальный общий анализ крови, но при этом сохраняется одышка, действительно будет необходимо исключить рестенозов стентов.
Прикрепите, пожалуйста, Эхо-КГ и холтер.
Будьте здоровы!
Марина Игоревна, спасибо.
По Вашим вопросам:
ферритин 360, анемия небольшая есть (дефицит В12), буду колоть милгамму, по поводу ксарелты советовался с аритмологом, тот сказал подождать пока на кардиомагниле, так как много побочек,
липидый профиль есть в прикрепленном анализе, стесс-пробы делал несколько лет назад, сейчас физически не потяну. КТ коронарографию хотел сделать, но кардиохирурги ее не воспринимают, рекомендуют инвазивную КАГ. Пока добавить нитраты? Но кардиохирурги утверждают, что в случае рестеноза они не действуют...
Владимир Соломонович, очень радуют Ваши анализы! Натрийуретический пептид нормальный, данных за ХСН нет. Липидный профиль то, что нужно! Радует глаз.
Касательно антикоагулянтов я все же буду настаивать. При мерцательной аритмии высок риск образования тромбов в сердце и последующего инсульта, кардиомагнил от этого совершенно не защищает. Если диагноз мерцательной аритмии подтвержден, то необходим прием антикоагулянтов. Более безопасный эликвис, можно рассмотреть его.
Вы сами как думаете по ощущениям нет ли связи анемии с Вашими жалобами?
Если нормально переносите нитраты, нормальные цифры давления, то можно попробовать.
Я думаю для начала необходимо восстановить уровень гемоглобина, если останутся жалобы, то обсудить вопрос проведения повторной коронарографии на очной приеме с кардиологом.
Марина Игоревна, спасибо. Я тоже склоняюсь к переходу на более мощные антикоагулянты, на днях обсужу этот вопрос с аритмологами. Нитраты, видимо, надо пробовать, исходя из простой логики - на стенты они не подействуют, тут кардиохирург прав (металл не расширить), но, если это сужаются другие артерии, то какой-никакой эффект может быть. Гемоглобин, конечно, буду пытаться поднимать.
Владимир Соломонович, полностью согласна с вашей тактикой. Крепкого здоровья! С наступающими праздниками Вас!
Марина Игоревна, спасибо. И Вас с наступающим! Всех Вам благ!
Похожие вопросы по теме
- 25 Марта 202221 ответ
- 4 Февраля 20241 ответ
- 31 Мая 202410 ответов
- 5 Января 202525 ответов