Что вас беспокоит?
Причина одышки, затрудненного дыхания, диагноз, лечение
Маме 86 лет. С 2015 г. выявлена хроническая анемия лёгкой степени неуточненной этиологии. До мая 2024 года без особых осложнений. С мая 2024 года началась одышка, затруднено дыхание, в основном начинается с утра, в течение дня, то проходит совсем на какое-то время, то усиливается внезапно, и длится по 3-4 часа. Отекают глаза, слабость, шум в голове во время одышки усиливается, могут в этот момент наблюдаться скачки давления, становится раздражительной, испытывает страх, расстраивается. За эти 9 месяцев жалобы на плохую работу то одного, то другого органа, и так по кругу. Периодически лечит то один, то другой орган. Давление в течение жизни пониженное, (гипотоник), но с июня 2024 года, были внезапные скачки до 150-170, потом снова несколько дней ,а то и недель ее давление 98- 110. Причём после резкого скачка, давление в течение 30-40 минут, могло упасть до 115, без приёма лекарства За последние 5 месяцев похудела на 9 кг. Сопутствующие заболевания :. Умеренная ангиоэнцефалопатия, хронический бронхит вне обострения, скрытый бронхоспазм,, хронический пиелонефрит,,нефросклероз,,ХБП С3а ст, ИБС, стенокардия напряжения, стенозирующий атеросклероз БЦА и интракраниальные артерий ХНМК, АВ блокада 1 степени, гипертоническая болезнь 2 ст. Достигнута нормотензия. Желудочковая эктопическая активность, параксизмальное НЖТ, парная и групповая НЖЭ, Вегетативная дисфункция, Гопоальфадислипедимия, Сенсоневральная тугоухость , аутоимунный тиреодит, гипотиреоз, компенсирован, диффузно-узловой зоб, шейно-черепной синдром (М53. 0),. Хронический НР- ассоциированный гастрит. OLGA1стадия, 2 степень (К29. 6). Желчекаменная болезнь. Холецистэктомия от 1983 г. Дивертикулёз сигмовидной кишки. Двусторонний коксоартроз, 3 и 2 степени. Синовит. Деформация шейки бедренной кости справа. Прошли обследования у пульманолога, гастроэнтеролога, кардиолога, невролога , эндокринолога, нефролога. Есть УЗИ щитовидки, сердца, органов брюшной полости, почек, почечных артерий, мочевого пузыря артерий и вен нижних конечностей, БЦА, КТ лёгких, Фгдс, колоноскопия, МРТ головного мозга. По КТ лёгких картина пнвмофиброзных изменений,, косвенные признаки хронического бронхита, вентиляционные изменения в лёгких. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. От первой же ингаляций Беродуала и Пульмокорта, стало хуже, больше не делали. Эуффилин тоже не помогал. С июня по август 2024 г, во время одышки становилось легче от супростина, с сентября к супростину приходилось подключать ношпу. Но с января уже и супростин особо не помогает, иногда снимает одышку полисорб, иногда проходит самостоятельно. Скачки гемоглобина с 2015 г, и последние два года- не ниже 99 и не выше 113.За последние два года, сывороточное железо , трансферрин, витамин В12, Витамин В9, Ферритин в норме. С июня, по назначению врача пила железо, 3 месяца с перерывом.хотя в июне Ферритин был в 94 при норме (15-204)Трансферин 1.94 (1.9-3.75),,В12 465 (191-663), .Сывороточное железо 11.3(5.8-34.5)Гемоглобин 9.9 (11.7-16.1),Эритроциты 3.32.(3.8-5.2), Гемотокрит 28.9 (35-47), MCV 87.1(81-102), RDV 13.7(11.6-14.8), MCH 29.8 (27-35), MCHC 34.3 (32-36), Тромбоциты 272 (150-400), Лейкоциты. 45 (4.5- 11), СОЭ 14. В итоге 22.11.24, .Ферритин превысил норму 131.7 (10.0-120.0), трансферрин 2.10 (2.0-3.60),. Витамин В12 -658.40 (197-771), В9 -47.79 (7.00-39.7), Сывороточное железо 14.02 (6.60-26.0), Гемоглобин 112 (117-161), эритроцита 3.78 (3.80-5.20), Гемотокрит 33.4 (35.0-47.0), MCV 88.3 (81.0-102.0), MCH 29.5 (27.0-35.0), MCHC 335 (300-380), MCH 29.5 (27.0-35.0), RDW-SD-43.5 (37.0-54), RDW-CV-13.2% (11.6-14.8), COЭ 33 (2-30) Витамин Д 53.51(30-100). Кальцитонин от 08.07.24 меньше 0.5, при норме (меньше 6,4). ЭРИТРОПОЭТИН от 17.01.25 г. - 21.26. норма (3.22-31.9). Паратгормон от 25.06.24., - 5.75 норма (2-9.4). Обратите внимание: 17.01.2025 года, Гемоглобин - 99 (117-161), Эритроциты 3.26 (3.80-5.20), Гематокрит 29.1 (35.0-47.0), MCV 89.4 (81.0-102.0), MCH 30.3 (27.0-35.0), MCHC 340 (300-380), RDW-SD 45.8 (37-54), RDW-CV 13.6% (11.6-14.8), лимфоциты 1.90*10^9/л (1.00-4.80), нейтрофилы 43.1% (47-72), лимфоциты % 42.6 % (19.0-37.0). СОЭ 15 (2-30), ретикулациты% 1.7% (0.6-2.1), ретикулациты 54.1*10^9/л (17.0-63.8), IRF 9.0% (3.0-15.9), LFR 91.0% (83.0-97.0), MFR 9.0% (2.9-15.9), HFR 0.0% (0.0-1.7). Все остальные показатели по клинике в норме. По биохимии: ферритин 116.9 норма 10.0-120 С-реактивный белок 1.61 норма 0.00-5.00. Белок общий в сыворотка 61.6, в ноябре был 73.9 при норме 64-83. Но! В анализах от 29 января 2025 г.: лейкоциты 4.1 (4-9), эритроциты 3.35 (3.9-4.7), гемоглобин 102,0 (120-140), Гематокрит 29.7 (36-42), средний объём эритроцита 88.7 (80-100), среднее содержание гемоглобина 30,4 (27-31), средняя концентрация гемоглобина 343,4 (300-380), тромбоциты 212 (180-320), СОЭ 31 (2-15), палочкоядерные 2,0% (1-6), 0,083#(x10*9/л) (0.04-0.3) Сегментоядерные 61.0% (47-72), 2,525 #(x10*9/л) (2-5.5) Эозинофилы 3,0% (0-5), 0,124 #(x10*9/л) (0,02-0,3) Базофилы 1,0 (0-1)%, 0,041#(x10*9/л) (0-0,065) Лимфоциты 23,0% (19-37), 0,952#(x10*9/л) (1,2-3) Моноциты 10,0 % (3-11), 0,414#(x10*9/л) (0.09-0.6) RET 1,34%, RET# 44,9x10*9/л, RPI 0,5. . Могли ли за 10 дней так изениться показатели крови, или клинический анализ от 2 9. 01.25 ошибочен ? 29.01.25. Прямой антиглобулиновый тест (прямая проба КУМБСА) - положительный (IgG1+).. ( что это значит для диагноза) 29.01. 25 г КРОВЬ НА антиэритроцитарные АТ первичный скрининг - "Не обнаружены".(Значение данного анализа для диагностики?) Есть анализ на тяжёлые металлы, все в норме, кроме Лития 0.00069 (0.60000-1.20000).Как недостаток Лития сказывается на здоровье и что делать, чтобы его восполнить? Коагулограмма в норме. С мая 2022, после Ковида, Д-димер - 782.92 (243), к июню, без лекарств опустился до 388. С августа 2024, на фоне приёма Эликвиса Д-димер 160 (243). СОЭ с 2000 годов периодически высокая, постоянно скачет, последние годы чаще в норме, либо небольшое повышение.. Принимает постоянно Эутирокс 62,5. и Эликвис по 2,5 мг 2 раза в день. Если это не железодефицитная анемия, то какая? Какое заболевание, исходя из данных анализов можно диагностировать? Есть ли заболевание крови, какое ? Можно ли предположить онкологию если да, то где ? Какие анализы необходимы для уточнения диагноза ? Какие онкомаркеры можно сдать для уточнения диагноза ?
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации гематолога за 699 рублей. Время ответа - от 10 минут
Здравствуйте, Галина! Скорее всего у пациентки анемия хронических заболеваний.
То есть почечная недостаточность, болезни воспалительного плана, суставные воспаления могут влиять негативно на гемоглобин снижая его.
Дополнительно можно сдать иммунохимию белков сыворотки крови и мочи для полного исключения гематологической патологии( миеломы) с поражением почек.
Также сдается коэффициент насыщения трансферрина железом для исключения скрытого железодефицита. Ферритин может повышаться ложно при воспалениях и не отражать клиническую картину полностью по железодефициту.
По лечению пока оптимальным будут гемотрансфузии по показаниям, фолиевая кислота( используется при хронической болезни почек), подколки эритропоэтина.
Также конечно в идеале провести весь скрининг обследований по онкопоиску как этого требует любая неясная анемия.
В него входит : УЗИ брюшной полости,почек, гормоны щитовидной железы, осмотр гинеколога, маммография, рентген органов грудной клетки, гастро и колоноскопия, кал на скрытую кровь методом ИХА.
Однако, лечащий врач должен оценить пользу и риски всех этих обследований ( например, колоноскопии , гастроскопии).
Анастасия Сергеевна, добрый день. По поводу железа, я писала, что Трансферрин 2.10.норма(2.00-3.60)Коэффициент насыщения трансферрина железом 26,6 % норма (20.0-50.0). Всё остальные показания по железу тоже в норме, в данном случае, рекомендованные Вами гемотрансфузии, не нанесут ли вред организму ? Фолиевая кислота В9 - 47.70 норма(7.00- 39.70), т. е. превышает норму, об этом в моем вопросе тоже было указано., но несмотря на это Вы советуете к лечению фолиевую кислоту. Эритропоэтин 21.26 тоже в норме (3.22-31.9), но Вы советуете подколку эритропоэтин. Скрининг в виде УЗИ брюшной полости, почек, гормоны Щитовидной железы, КТ лёгких, рентген, гастро и колоноскопии пройден. О том, какие обследования и каких врачей мы прошли я тоже писала. Складывается ощущение, что Вы не изучили полное содержание текста и ответили из 10 интересующих меня вопросов, только на два.
1. Если коэффициент НТЖ выше 19% то это исключает наличие скрытого железодефицита, прием препаратов железа не показан.
2. Гемотрансфузии проводятся строго по показаниям. Гемоглобин ниже 70 г/л, либо выше, но плохое самочувствие и гемодинамические расстройства( падение давления, потеря сознания, сильные головокружения и одышка,связанные с анемией). Это жизнеспасающая опция и ее можно предлагать когда есть определенная клиническая ситуация. Если имеются антиэритроцитарные антитела или положительная проба Кумбса, то переливание крови с индивидуальным подбором донора, отмытые эритроциты. Это минимизирует все риски побочных эффектов.
3. Фолиевая кислота прописана в клинических рекомендациях у пациентов с почечной недостаточностью, она позитивно влияет на кроветворение и обновление клеток. Препарат не токсичен. Не увидела какой уровень креатинина, чтобы более полно пописать клиническую картину.
4. При диагностировании анемии хронических воспалений эритропоэтин ( стимулятор эритроцитопоэза ) - один из основных методов лечения. Специально контролировать эритропоэтин больше не нужно. Прием антикоагулянтов сводит к минимуму риски тромбозов.
5. Если все скрининги пройдены- то можно считать что пациентка хорошо обследована и серьезные патологии( в частности онкология) исключены.
Остаётся открытым вопрос по поводу прямой пробы Кумбса. Чтобы исключить гемолиз( состояние при котором разрушаются эритроциты под действием иммунной системы), то сдается ЛДГ, оценивается билирубин, ретикулоциты, гаптоглобин, размеры селезенки в совокупии. Иногда может потребоваться пункция костного мозга ( если увеличены лимфоузлы и страдают другие ростки кроветворения).
Анастасия Сергеевна, поясните, пожалуйста, по второму пункту ответа, мы сдали кровь на антиэритроцитарные АТ результат-по первичном скринингу - "не обнаружены", что означает данный анализ и нужно ли делать по-нему дополнительные обследования?
По 3 пункту-.уточните,пожалуста,несмотря на повышение фолиевой кислоты, её надо пить? Креатинин то повышается, то понижается в августе креатинин 81 (49-90), СКФ 57(норма >60), в октябре 81(53-106), СКФ 61. 88 (60-76), в ноябре 88.71(44.00-80.00), СКФ 50.92, в январе 82.76, СКФ 55.38. Анализы мочи в норме кровь на белковые фракции сдавала 25.10.24, по всем показателям норма, кроме альбумино-глобулинового коэффициента - 1.29, при норме(1.36-1.89). Надо ли пересдать белковые фракции ? В январе - Альбумин в сыворотке - 37.91 (35.00-52.00). Мочевина 6.26 (3.50-7.20), С-реактивный белок - 1.61 (0.00-5.00) Билирубин общий 9.12 (<21.00),, ревматоидный фактор <10 (<14.00) Весь спектр по ретикулацитам в норме, в содержании вопроса результаты по ним есть. По данным показателям анализов, есть почечная недостаточность? Литий в плазме ниже нормы, его недостатокможет вызывать одышку и анемию ?
По 4 пункту не совсем понятно, если эритропоэтин в норме, все равно надо его подкалывать? АТ к ТПО >1000, может вызывать анемию? Для подстраховки, на какие онкомаркеры сдать кровь?
1. Если антиэритроцитарные антитела не выявлены,то специальные дообследования не требуются. Но прямую пробу Кумбса пересдать стоит и при положительном результате правила переливания крови при необходимости соблюдать те что написала выше.
2.Уровень креатинина в возрастной норме. Фолиевая кислота принимается только у преддиализных пациентов, при почечной интоксикации. В вашем случае ее прием будет необоснованным.
3. Все перечисленные вами анализы в норме, к системным патологиям крови не относятся. Пересдавать не нужно.
4. Препараты лития не требуются по анемии. Рутинно этот микроэлемент не контролируется и причиной анемии не является.
Одышку чаще всего вызывают сердечная недостаточность ( сниженная фракция выброса левого желудочка по УЗИ сердца), значительно сниженный гемоглобин, болезни дыхания, эпизоды аритмии, любая интоксикация.
5. Согласно клиническим рекомендациям по ведению пациентов со сложными анемиями( анемия хронических заболеваний) эритропоэтин может использоваться как основная линия терапии. Уровень эндогенного эритропоэтина роли не играет при этом.
6. Аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз могут опосредованно влиять на гемоглобин. Но тактика по лечению анемии в этом случае не меняется. Просто дополнительно требуется продолжение наблюдения и лечение у эндокринолога.
7. Специально на онкомаркеры кровь можно не сдавать. Они могут изменяться неспецифически и вводить пациентов в заблуждение.
Есть такой показатель лактатдегидрогеназа. Она повышается при активном разрушении любых клеток, можно считать как маркер опухолевого процесса, и гемолиза( разрушения эритроцитов), кстати тоже. Можно его сдать.
8 . Кровь- динамическая система и конечно анализы могут меняться, одни клетки погибают, другие выходят в кровяное русло. Одинаковыми анализы не будут никогда. Если есть изменения, которые выходят за верхние и нижние диапазоны, то в любом случае отслеживать динамику этих показателей стоит, игнорировать нельзя.
Анастасия Сергеевна, благодарю Вас за ответы, но пожалуйста поясните по поводу сниженного RPI 0,5,( в содержании вопроса есть все данные) при ретикулацитах пределах референсных значений. Какое заболевание вызывает RPI ? Надо ли сдать анализы, подтверждающие его изменения в крови? Что это за показатель, что он регулирует в организме? Может ли его недостаток вызывать одышку, затруднения дыхания, усталость, уменьшение мышечной массы (мама за 6 месяцев похудела на 9 кг) Как его можно восполнить? Что такое гипорегенераторная анемия и есть ли она по вышеизложенным анализам крови.? Достаточная ли опасна пункция костного мозга при приёме Эликвиса? Лучше её проходить в последнюю очередь, когда другие обследования результата не дали? Это мои последние вопросы, буду Вам очень благодарна за ответы на них.
Принятый ответ
1.RPI - это очень второстепенный индекс, характеризующий активность ретикулоцитов. Сам по себе он не имеет клинической значимости. В целом ретикулоциты( омоложеные эритроциты) у пациентки в норме. Было бы важно если бы ретикулоциты были очень высокими при низком гемоглобине, тогда мы бы подозревали гемолиз, повышенное разрушение эритроцитов. Конечно ретикулоциты и индексы на одышку не влияют
2. Гипорегераторная анемия- то есть анемия вследствии "вялой работы костного мозга". При хронических воспалениях, миелодиспластических синдромах( когда поломка идёт на уровне молодых клеток кроветворения) возможна такая анемия. Тактика лечения- такая же как обсуждали выше. Стимулировать костный мозг эритропоэтином, переливания крови, прием витаминов группы В в определенных случаях.
3. Пункция костного мозга- непростая процедура, больше в психологическом плане. Осложнения не ожидаемы. Антикоагулянты могут поддерживать повышенное кровотечение из места прокола,поэтому за 12 часов перед процедурой можно их не принимать. Гемостаз для пациентки может быть использован более активный- холод, давящая повязка, гемостатическчя губка. В целом по практике все проходит хорошо.
Пункция костного мозга для гематолога- это по сути основной анализ для оценки работы костного мозга. Терапевты, конечно, проводят ее в последнюю очередь.
Здравствуйте
Причинами снижение гемоглобина может быть анемия хронического воспаления (на фоне ХБП), гемолитическая анемия.
Прямая проба Кумбса положительна в случае гемолитической анемии. Необходимо дополнительно сдать кровь на ЛДГ, билирубин и его фракции, гаптоглобин, ретикулоциты, выполнить УЗИ брюшной полости.
В плане нарушения функции почек и повышения соэ выполнить ОАМ и анализ на общий белок и белковые фракции (как минимум) или скрининг парапротеинов сыворотки крови и мочи, уровень кальция крови.
Проверить коэффициент насыщения трансферрина железом для исключения скрытого дефицита железа, так ка ферритин может быть ложно завышен.
С результатами обратиться к гематологу очно.
Похожие вопросы по теме
- Вчера в 16:298 ответов
- Вчера в 16:1312 ответов
- Вчера в 14:424 ответа
- Вчера в 14:282 ответа