Что вас беспокоит?
Скачки давления под вечер
Здравствуйте. Моя мама (75 лет) давно страдает гипертонией. На протяжении 5 лет до недавнего времени имела стабильное АД ( ежедневный утренний мониторинг: 118-125/75, ЧСС - около 58; вечером не измеряли АД) на терапии: Эдарби 40 мг: утром и столько же вечером (Однократный прием 80 мг утром давал падение АД до 110) + 10 мг Амлодипин (Норваск) - днем. В начале января как-то вечером почувствовала себя плохо, измерила АД - было 155/98. Приняла физиотенз 0,2 мг - снизилось через 3 часа до 138/85. Аналогичная ситуация повторилась и на следующий день. Приходилось дополнительно принимать физиотенз, иногда 2 таблетки с интервалом 3 часа дополнительно 0,2 мг, потому что после одной таблетки АД снижалось очень слабо или продолжало рост! Решили понаблюдать - вдруг погода или что-то случайное. Но в течение месяца ситуация не менялась. В результате обратились к врачу. Врач отменила предыдущую терапию и назначила Эксфорж 10+160 (утром) и Валсакор 80 мг (по ситуации 1 или 2 таблетки) вечером. Мама принимает по этой схеме уже две недели. Итог уже очевиден. Утром и днем АД 120-114/65. К вечеру (примерно после 18.00) резукий скачок АД вверх - до 170/100. Причем подъем происходит за пару часов. Гасим Физиотензом ( или 2 таблетки с интервалом 2-3 часа). Однако он действует на маму медленно и слабо: через час-два снижение либо вообще не происходит, либо систолическое падает на 10-15 мм. Прием Эксфорж утром отменили мы сами: после него АД падало до 105/53. АД утром и днем и без Эксфоржа держится ниже 120/70. Пробовали переносить прием Эксфоржа на день и вечер, прием по пол-таблетки Эксфоржа утром и вечером. Результат одинаковый - после 18 часов резкий подъем давления. То есть последние несколько дней мама утром принимает 80 мг Валсакора, в 17.00 (АД 114/65), в это время прием Эксфоржа (10+160) и уже через час-полтора АД взлетает. Мы в отчаянии. УЗИ сосудов шеи - стеноз 15% обоих сонных артерий.
Здравствуйте. Нет ли у мамы дефицита железа или его депо - ферритина? Нет ли по анализам гемоконцентрации? Воды мама достаточно пьёт? При дефиците кислорода, питательных веществ, например витаминов и минералов, в первую очередь железа и также если недостаточное потребление воды, то организм усиливает перфузию, для компенсаторного насыщения тканей всем вышеперечисленным, от этого повышается и давление и пульс. Кислород в клетки доставляется только железом, а его депонирует и транспортируют только белки – ферритин и трансферрин. И если есть гипоксия, то организм любым способом усиливает доставку кислорода в клетки, в том числе увеличивая давление. Какие значения липидограммы? Сахар, гормоны щитовидной железы?
С уважением, доктор медицинских наук, профессор М.Н. Ивашев.
Михаил Николаевич, По регулярно сдаваемым общим клиническим анализам, коагулограмме и биохимии проблем не было, кроме высокого билирубина (синдром Жильбера), специального анализа на ферритин и железо не сдавали. Мама принимает в порядке онко-терапии Аримидекс, плюс витамин Д2 и Кальцемин Адванс. Раз в полгода инфузия золендроновой кислоты.
сдайте анализ на ферритин, должен быть равен весу тела.
Здравствуйте. Анализ на железо и ферритин сдали. Я их загрузил. Сможете прокомментировать? Спасибо.
посмотрел, нужен прием препарата Гептрал или Гептор на месяц. Также нужен прием препарата Дибикор на 2-3 месяца для поддержки ткани поджелудочной железы.
Насчет давления, нужно следить за давлением, особенно нижним, чтобы в покое было не выше 90. Если будет выше 90, то принимать спазмолитики Папаверин или Папазол.
также высокий Д-димер, нужен прием препарата Эликвис по 2,5 утром и вечером на месяц с пересдачей анализа.
У мамы синдром Жильбера. Все равно Гептрал и Дибикор нужны?
да, все равно нужны.
Михаил Николаевич, Происхождение роста Д-димера не выявлено. Не будет ли опасным для мамы с точки зрения рисков кровотечения прием такого препарата? Один из врачей, который наблюдал маму, сказал, что Д-димер неселективный показатель и вполне может быть следствием онкологического заболевания (сейчас мама в ремиссии).
нет, не переживайте, не будет.
Здравствуйте!
У вас есть недавно сданные анализы?
Маргарита Валерьевна, да. Маме назначили ежемесячные инъекции Эйлеа, перед каждой инъекцией мама сдает общий клинический, ЭКГ, коагулограмму. Все в порядке кроме постоянно повышенного Д-димера - около 480-500.
Маргарита Валерьевна, загрузил все анализы
Я бы рекомендовала оставить на утро вальсакор, а карведилол 6,25 вечером
Если утром будет повышено давление, то вернуть эксфорж на утро , а на вечер также оставить карведилол 6,25
Маргарита Валерьевна, Карведилол мама не принимала до сего дня. Сейчас АД утром и весь день до вечера 114-121/65-69. При этом прием только утром 80 мг Вальсакора. Если принимать еще даже половинку (10+160) Эксфоржа, то АД падает до 104/53.
А в какое время суток принимаете карведилол
Маргарита Валерьевна, вообще не принимает его. Я описал ее терапию: Эксфорж, Валсартан и по вечерам скорая помощь - физиотенз.
Здравствуйте!
В данном случае рекомендуется переход на другую молекулу, хороший эффект у «Ордисс Н» (гидрохлоротиазид + кандесартан) 25 мг + 32 мг.
Прием утром.
Вечер — лерканидипин 20 мг.
Пульс в норме?
Как давно последнее эхокг и ЭКГ?
Статины мама принимает?
Сдавались ли анализы в этом месяце?
Вероника Андреевна, статин мама принимает уже пару лет точно: Крестор по 0,25 мг. Большая дозировка вызывала сильную миалгию и боли в суставах - а они у мамы и так болят. На этой дозе липидный профиль в норме. Эхо делали месяц назад - врач сказала - все в пределах возрастных изменений. Мочу мама также сдает регулярно перед инъекциями в глаз - там все в норме.
Клинический анализ, биохимию сдавали тоже?
Вероника Андреевна, загрузил результаты декабрьских анализов, которые мама делает накануне инъекции Эйлеа
Александр, ознакомилась.
В клиническом анализе крови снижен эритроцитарный индекс МСV, остальные на нижних границах тоже — это может говорить о латентном дефиците железа.
Для точной оценки запасов железа нужно сдать ферритин, норма ферритина выше 40–60 нг/мл.
При снижении ферритина ниже 40 нг/мл Вам будет показан прием препаратов железа для восполнения дефицита.
Недостаток ферритина ухудшает течение гипертонии, нужно обязательно это проверить.
Липидограмма хорошая, «Крестор» справляется.
Мои рекомендации сейчас:
«Ордисс Н» (гидрохлоротиазид + кандесартан) 25 мг + 32 мг.
Прием утром.
Вечер — лерканидипин 20 мг.
Для контроля эффективности гипотензивной терапии ежедневное измерение АД утром и вечером, ведение дневника АД, препараты реализуют свою эффективность не сразу, а в течение 1–2 недель.
При повышении АД: табл. «Каптоприл» 25 мг под язык или табл. «Моксонидин» 0,2/0,4 мг однократно, измерить АД через 1 час.
Средиземноморская диета, снижение потребления соли до 5 гр/сут.
Вероника Андреевна, сартаны, насколько я знаю, все требуют накопления. Мама 14 дней накапливает валсартан в составе Эксфоржа и Валсартана. Теперь опять новый сартан? И опять эти скачки АД?! За рекомендацию исследовать железо - благодарю. Но пока на новый сартан не буду переводить маму - она и так уже вся извелась...
Все препараты накопительные, не только сартаны
Если молекула за 14 дней не оказала эффект, нужно ее менять.
Базис антигипертензивной терапии — прием сартанов обязательный или ингибиторов АПФ, остальные препараты — диуретики, блокаторы кальциевых каналов — вспомогательные.
Если не сартаны, то Хартил (иАПФ — рамиприл) 10 мг + 25 мг гидрохлортиазид утро.
На вечер Леркамен (лерканидипин) 20 мг.
Вероника Андреевна, мочегонное маме давно отменили - для того, чтобы поберечь почки: мам принимает по сахарному диабету Джардинс
Можно применять без диуретика, но при нормальном уровне гликемии диуретики назначаются и хорошо удерживают уровень давления, тем более по анализу уровень креатинина абсолютно нормальный, пациенты с диабетом и артериальной гипертензией практически все принимают диуретик в составе комплексной терапии.
Опаснее для почек воздействие высокого давления, так как это орган-мишень при гипертонической болезни.
Спасибо за Ваши пояснения. Но у меня остался вопрос относительно необходимости замены "молекулы" валсартана на другой. Дело в том, что с утра и весь день до вечера АД в норме и даже чуть ниже комфортного самочувствия (иногда цифры проваливаются даже без утреннего приёма Вальсакора до 105/63). Это не есть проявление действия валсартана? У меня сложилось впечатление, что вечерние свечки по АД вообще очень трудно гасимы даже двумя таблетками по 0.2 Физиотенза. Всё случается именно после 18.00 и картина однотипна при любых изменениях схем приёма: Эксфорж, Вальсакор. Единственное, что очевидно: при утреннем приёме эксфорж даже в половине таблетки АД падает до критически низких для мамы цифр в 105/63
Скажите, а холтеровское мониторирование никогда не делали?
Пульс в эти моменты высокого давления какой?
У вас тонометр имеет датчик аритмии?
И как я поняла эти скачки именно в одно время? А что предшествует этому? На фоне полного благополучия или появляются какие-то жалобы и поэтому давление измеряете?
Здесь для меня подозрительна картина в плане нарушения ритма, возможной ишемии
Обычно в таких случаях кардиологи рекомендуют провести суточное мониторирование АД и ЭКГ
Холтера делали очень давно.
И вот примертвчерашего вечера. Утром АД 118/68. Далее приём Вальсакор 80мг
Днем АД 114-120/67-72 (мама сейчас по моей просьбе измеряет каждые 2 часа)
В 17.00 АД 131/77. Приём полной таблетки Эксфорж 10+160
В 19.00 155/95. Приём ещё одной таблетки Вальсакор и Физитенз 0.2
В 20.30 АД 148/92
В 22.00 АД 144/90
Рекомендую сделать смад и холтеровский монитор
А пульс мама не записывает?
Давление бессимптомно поднимается к вечеру? Головокружения, шаткости нет?
Пульс записывет. В начале изменения терапии на новую схему разброс был в течение суток от 53 до 75. Сейчас относительно стабилизировался на уровне 56-68.
Рост давления сопровождается ощущениями жара (приливами), потовыделением и головной болью.
Снижение АД ниже 120 - сильной слабостью, вялостью, головлкружениями (качает)
Меня смущает такой разброс давления на хорошей терапии, я бы исключала пароксизмы нарушения ритма
Холтер и смад - осмотр кардиолога с результатами
Добрый день! Анализы сдали: общую клинику и биохимию с железом. Загрузил. Сможете прокомментировать?
Здравствуйте!
По результатам анализов выявлен латентный дефицит железа - снижен ферритин ниже 40 нг/дл. Цель лечения латентного дефицита железа – нормализация концентрации тканевых запасов железа - повышение ферритина более 40-60 нг/мл и регресс сидеропенических симптомов
Вам рекомендован прием препаратов железа для восполнения дефицита.
В таких случаях рекомендуется пройти лечение препаратами железа:
▪️Тардиферон - по 1 табл 1 раз в сутки
Или
▪️Сорбифер Дурулес- по 1 таблетке 1 раз в сутки
Или
▪️Тотема по 1 питьевой ампуле 2 р/сутки через трубочку (во избежание окрашивания эмали зубов) можно размешивать с соком яблока/апельсина или водой
Курс лечения дефицита железа - не менее шести недель (в среднем 6—12 недель) до достижения уровня ферритина 40 нг/мл и более.
Контрольный анализ сдать через 5—7 дней после отмены препарата.
Препараты железа рекомендуется принимать натощак и с перерывом не менее:
* Двух часов до или после употребления чая, кофе, молока, яиц, злаков, бобовых
* Двух часов до или после приема антибиотиков, препаратов кальция, магния, ингибиторов протонной помпы («Омепразол» и др.)
* Двух часов до или четырех часов после приема антацидов
* Четырех часов до или после приема препаратов для лечения щитовидной железы (L-тироксин, «Эутирокс»)
Занижены тромбоциты. Клинические значимое снижение тромбоцитов - ниже 100х10⁹
Такое занижение часто бывает из-за метода сбора и обработки крови в пробирке. Нужно пересдать анализ тромбоцитов по методу Фонио, при этом анализе кровь обрабатывается специальным образом для избегания агрегации тромбоцитов (слипания их друг с другом) для более точной картины. А так же ведется подсчет тромбоцитов вручную, то есть более точно.
И в этом и предыдущем анализе снижены лимфоциты - рекомендуется получить консультацию гематолога, если не было в последнее время простудных симптомов
Вероника Андреевна, благодарю за развернутую консультацию! Какой из перечисленных Вами препаратов самый лучший, качественный? Предпочтение тому, что достаточно принимать один раз в сутки: мама принимает очень много препаратов по линии гормональной онкотерапии (Аримидекс), сахарному диабету, гипертонии.
Тардиферон — чаще всего пациенты на нем хорошо переносят ферротерапию.
Отдельно от остальных принимать по 1 таблетке в сутки.
Вероника Андреевна, Пожалуйста, подскажите по основному вопросу. В результате экспериментов с приемом препаратов (Эксфорж, Вальсакор, Физитонез) три дня прием ведем по такой схеме. Утро: Вальсакор 80 мг, Все утро и день АД на уровнях не выше 125/70. Случаются снижения до плохо переносимых цифр: 105/65, 17.00 (накануне расчетного времени начала скачка АД) - прием Эксфорж 10+160, Физиотенз 0,2. Через час прием Вальсакор 80 мг. 18.00 - АД 135-140/80. В 22.00 АД - такое же. Все ли правильно? Просто прием Эксфорж с утра даже в половинной дозе 100% ведет к падению АД, а вечером без Физиотенза даже Эксфорж в виде целой таблетки не удерживает цифры, и происходит взлет АД до 165. Как бы избежать дневного сниждения АД (мама очень плохо переносит)? Возможно, стоит попробовать с утра отказаться от Вальсакора?
Принятый ответ
Да, можно попробовать на 2-3 дня перенести прием Вальсокор на вечер. И посмотреть динамику давления
По валсартану дозировка 320 мг суточная, так как он в эксфорже 160 мг и плюс отдельно в вальсакоре 160 мг - это все после 16:00 прием
Физиотенз можно и 0,4 пробовать принимать, у него есть схема на постоянный приём в вечернее время
Вероника Андреевна, благодарю. Попробуем так.
Здравствуйте!
Повышение давления в вечерние часы может быть связано с уровнем симпато- адреналовой активности. Её рост приходиться на вторую половину дня.
Для коррекции этого состояния можно после обеда добавить к проводимой терапии карведилол 6, 25 мг . это должно быть достаточно для контроля давления. начать можно с половины таблетки.
Спасибо. А как препарат повлияет на пульс? У мамы часто ЧСС 53, бывает и ниже
Пульс этот препарат снижает.
Стало быть, маме нельзя?
В минимальной дозировке - 1/2 т 6, 25 мг может не повлиять на чсс.
Это индивидуальная чувствительность. Если будет небольшое снижение чсс, то должно восстановиться при отменене
Добрый вечер! Очевидно, не хватает блокатора кальциевых каналов в вечернее время.
Можно рекомендовать такую схему:
Валсартан 80 мг (160) утром или Телзап 40 мг (80);
Леркамен 10 мг (20) в 17:00.
Дозировку подбираем по давлению. Целевой уровень 120-130/80-90 мм.рт.ст. Начинаем с доз, указанных без скобок, в случае необходимости увеличиваем.
Оксана Александровна, мама была у терапевта в поликлинике. Та ка краз и советовала такой вариант слеркаменом (20 мг). В итоге АД даже днем было 145. Потому мы и обратились к другому врачу, который предложил схему в Эксфоржем, сказав, что Леркамен слабее амлодипина
Можно попробовать схему с Фелодипином 10 мг в 17:00 вместо Леркамена.
Похожие вопросы по теме
- 10 Сентября 20219 ответов
- 27 Августа 20223 ответа
- 4 Ноября 20228 ответов
- 5 Ноября 20224 ответа