Что вас беспокоит?
Постоянно кашицеобразный стул у ребенка 4 года
У ребенка на протяжении 4 лет постоянно кашицеобразный неоформленный стул! Диета безмолочная, фрукты, овощи в ограниченном количестве (в основном в запеченом виде)! Метод парасеп-отрицательный, эластаза кала-норма, первые анализы на целиакию в 2 года отрицательные, сейчас АТ к трансглутаминазе -23, к эндомизию-5! На фоне приема сорбента, ферментов ничего не меняется! 3 недели полностью без глютена, а стул стал только жиже, с пшеницей хоть изредка был оформленным! К тому же ребенок похудел (не сильно, но 300грамм) в целом за год выросла на 6 см и 1,2! Но все равно недовес 4 года: 96 см 13,5 кг ! Стул 1 раз в день, болевого синдрома нет! 1 сентября обнаружили прожилку крови, тогда же пересдали глютен и отменили пшеницу! Почему, если это целиакия, не улучшается, а только ухудшился стул за 3 недели! По вечерам перед сном урчит живот, но без боли! Педиатр настаивает на аллергопанели обширной! Или на АТ к гельминтам!
Принятый ответ
Здравствуйте, Кристина. Постоянный кашицеобразный стул в течение нескольких лет при нормальной эластазе и отрицательных исследованиях на паразитов чаще всего указывает не на ферментную недостаточность, а на хроническое раздражение или воспаление кишечника. Рост антител к тканевой трансглутаминазе и к эндомизию может указывать на целиакию, но окончательное подтверждение обычно требует эндоскопии с биопсией тонкой кишки. Улучшения на безглютеновой диете могут проявляться не сразу, иногда требуется несколько месяцев, но если стул стал ещё жиже и появилась потеря веса, это заставляет предполагать и другие варианты, включая воспалительные заболевания кишечника или сопутствующую непереносимость (например, фруктозы или других компонентов рациона).
Прожилки крови и урчание тоже могут быть проявлением воспаления. Аллергопанели по IgG не дают достоверной информации, а тесты на гельминтов в крови не считаются надёжными. Чаще всего для уточнения причины применяют повторные анализы антител с учётом общего IgA, генетический тест HLA DQ2/DQ8, а также эндоскопию с биопсией. Для оценки воспаления полезен кал на кальпротектин, который показывает активность процесса в кишечнике.
Елена Борисовна, здравствуйте! Забыла отметить, да в 2 года сдавали кал на кальпопротектин, был в норме! Уровень общих Ig A в норме, сейчас сдавали вместе с трансглутаминазой! Я поэтому и уточняю, есть ли вообще какой-то смысл в этой аллергопанели!? И какие наши действия сейчас тогда? Как выявить? Понятно, что в данный момент мы не будем подтверждать все биопсией! Фрукты практически не ест, 1 яблоко в день в запеченом виде! Может ли быть ухудшение на фоне именно безглютеновой диеты? Мы месяц назад тоже на неделю убирали пшеницу и стул был жидкий, после введения ограниченного количества пшеницы (только сушки сухие и крендельки), стул наладился! Если у нас + анализ на трансглутаминазу, означает ли это , что мы 100% не можем есть пшеницу сейчас? И самое главное, на сколько такой стул (как на фото) опасен сейчас?!
Аллергопанель по IgG не имеет смысла, так как не отражает истинных аллергий и не используется в гастроэнтерологии. Повышение антител к трансглутаминазе не означает стопроцентный запрет пшеницы без подтверждения биопсией — диагноз целиакии ставят только после морфологического исследования. Сам по себе кашицеобразный стул без болей и обезвоживания не считается опасным, но прожилки крови и снижение веса требуют наблюдения и дообследования. Улучшение стула на фоне частичного возврата пшеницы чаще связано с изменением рациона и состава пищи. Обычно следующим шагом считают повторный контроль антител, кал на кальпротектин и при необходимости эндоскопию с биопсией, поскольку именно это даёт окончательный ответ и помогает определиться с питанием.
Елена Борисовна, спасибо! Да понимаю про биопсию, что только она показывает! АТ к трансглутаминазе и общий IG A (норма) сдан всего 3 недели назад! Через сколько нам необходимо повторить исследование?! Пока просто сидим на безглютеновой диете несколько месяцев? Как тогда выявляют аллергии, только методом исключения? Она ест очень ограниченный набор продуктов (не ест молоко, рыбу, орехи, пшеницу, фрукты ограниченно) но ест сахар (это я про фруктозу)
Антитела обычно пересдают через 3–6 месяцев на фоне стабильной безглютеновой диеты, чтобы понять динамику. Аллергии чаще выявляют методом исключения и постепенного возврата продукта под контролем симптомов. При ограниченном рационе важно искать замену исключённым группам: мясо и яйца как источник белка вместо рыбы и молочных, обогащённые кальцием продукты или добавки при исключении молока, овощи и крупы как источник клетчатки и витаминов при ограничении фруктов. Сахар не отражает переносимость фруктозы, её оценивают именно по реакции на фрукты.
Елена Борисовна, хорошо, спасибо!
Елена Борисовна, Елена Борисовна, здравствуйте ещё раз! Простите, что беспокою! На сколько актуально в нашем случае (потеря веса, разжиженный стул) искать паразитов?! В июне кал методом парасеп однократно - отрицательно! В том году также отрицательно однократно! Стоит ли сдавать антиген кал на лямблий к примеру (сдавали в 2 года-отрицательный ) Или вы считаете, что это именно аллергическая картина? Ребенок очень хорошо ест и худеет на глазах прям! Заранее благодарю Вас за помощь!
При длительном жидком стуле с потерей веса чаще в первую очередь думают о целиакии или воспалительном заболевании кишечника, а паразитарные причины встречаются реже. Однократные отрицательные анализы снижают вероятность, но при сохраняющихся жалобах иногда делают кал на антиген лямблий или ПЦР, так как они чувствительнее. Аллергия тоже может давать жидкий стул, но обычно без стойкой потери веса.
Принятый ответ
Здравствуйте! Антитела к гельминтам не имеют практического смысла. Только некоторые из них - эхинококк и токсокар используют на практике, но эти паразиты при таких жалобах не могут быть замешаны.
По описанию рекомендуют исключать воспалительные заболевания кишечника, несмотря на отсутствие болей. Снижение веса настораживает. Диагноз целиакия окончательно подтверждается методом биопсии при эндоскопии. Бывают серо негативные формы Целиакии, когда антитела не показывают, а заболевание есть.
Что касается без глютеновой диеты, эффективность оценивают обычно через несколько месяцев.
Наталья Михайловна, здравствуйте! Снижение веса незначительное (около 200-300 г)и произошло именно в момент, когда исключили глютен ! А такой стул наблюдался все 4 года, снижения не было, но был именно плохой набор веса! И может ли быть такая реакция именно на изменение рациона?! 3 недели без пшеницы, а стул не восстанавливается и будто даже более разжижен периодически!
Сложно оценить изменения стула по описанию, конечно. Если визуально не очень сильно стал жиже, то в подобных ситуациях стоит выбрать наблюдательную тактику, подождать еще на такой диете. Смена питания - всегда небольшой стресс для Жкт. Поэтому и стул может меняться. Если в течении 2х месяцев стул не восстановится на безглютеновой ( строгой ! ) диете, то скорее всего это не целиакия.
Наталья Михайловна, благодарю Вас! Поняла! Фото стула прикрепила в вопросе! Тут вопрос о том, что наш врач считает, что есть ещё аллергия и предлагает сдать аллергопанель IG , но очень противоречивые мнения у врачей! Либо исключать продукты, ребенок не ест молоко, творог, пшеницу, рыбу, фрукты ограниченно в основном в запеченом виде! Предлагают убрать яйцо и по очереди гречку, рис! Но я не представляю, из чего будет состоять и без того скудный рацион!
Посмотрела стул, жидковат конечно. На таком рационе неудивительно , что вес недобор.
В подобных ситуациях еще может быть информативно ведение пищевого дневника - записывать продукты, после которых что то меняется со стулом.
Не рассматривал ли лечащий гастроэнтеролог госпитализацию с обследованием ?
Наталья Михайловна, дневник ведется ежедневно несколько месяцев (4-5 месяцев! никакой зависимости от продуктов яркой нет, так как плюс минус всегда один рацион) О госпитализации вопроса не стояло никогда, вы меня пугаете! Стул не всегда такой, когда то гуще, но также кашицеобразный
Извините, я не хотела Вас пугать. Я не о экстренной госпитализации, а о плановой в диагностических целях. Простите еще раз меня.
Наталья Михайловна, все в порядке! Нет, такого никогда не предлагали, если честно! Знаете, ещё мы несколько месяцев назад тоже отказывались от глютена (ещё до положительных анализов сами) и всю эту неделю стул тоже был более раздиженным, как только ввели сухие баранки и крекеры он немного укрепился! И тогда давала пшеницу в очень ограниченном количестве и ребенок прям набирал будто! Но потом в отпуске вновь случился срыв кишечника и мы пересдали заново анализы!
Существует такая практика, когда пациента амбулаторно не могут на все проверить, а в условиях стационара больше возможностей для сдачи анализов, наблюдения за пациентом, иногда возникает необходимость для диагностического поиска в условиях круглосуточного стационара. Обычно это занимает около недели. Там же и эндоскопию проводят. Извините , в каком Вы городе?
Что касается отпуска, конечно, это все смена питания, режима, будет сказываться на стуле.
Наталья Михайловна, уточню у своего гастроэнтеролога! Но он настаивает на аллергии! Мы из Калининграда! Забыла сказать, в 2 года сдавали кальпопротектин-норма, после этого не пересдавали, общая кровь, гемоглобин в норме! Можно ещё раз уточню, как вы относитесь к аллергопанели? Есть смысл в нашем случае, если пищевой дневник не показателен? И каковы наши действия? 2 месяца строго без пшеницы для начала, а далее ?!
Я согласна с доктором выше, что аллергопанель не будет информативна. И анализ очень дорогой, можно , конечно сдать для общей массы. Вот кальпротектин не лишним будет, и желательно при более менее закреплённом стуле его сдавать.
Хочу выразить свое личное мнение о дальнейших действиях. Два месяца на безглютеновой диете - понаблюдать. Если стул не восстановится до полностью сформированного , ну или хотя бы не жидкого, тогда врядли целиакия. Искать другую причину. Как искать? Была бы я мамой или Вашим гастроэнтерологом очно, в подобных ситуациях : консультация с институтом Москвы , можно дистанционно с возможностью приехать туда на консультацию. Ситуация непростая, надо послушать мнение нескольких докторов.
Наталья Михайловна, спасибо большое! Я Вас поняла!
Похожие вопросы по теме
- 21 Сентября 202224 ответа
- 27 Сентября 20235 ответов
- 20 Июля 202413 ответов
- 1 Января 20254 ответа