Что вас беспокоит?
Переход с фентанил пластыря на трамадол
Диагноз мужа: С64; З.Н. правой почки, метастатические поражение правого надпочечника, левой ягодичной мышцы, костей скелета сТ4сN1cM1(OSS) IV стадия. 06.06.25 сделана операция декомпрессия позвоночного канала на уровне TH9-10-11,полиативное удаление упохоли. Проведены курсы ДЛТ на послеоперационную область и ягодичную. С 18.07 начат курс приема сунитиниба , прошли 2 , сегодня начался третий.и 3 капельницы золедроновой кислоты. После операции начали обезболивание Прегаболин и фентанил пластырь 25 мг. После операции уменьшилась боль в позвоночнике, после облучения в ягодичной мышце. Боль опоясывающая в районе поясницы и боков сохраняется, постепенно довели фентанил до 75. Похудел с 72 кг до 56 при росте 163 см, низкий белок. Начали прием нутридринк. Аппетита нет. Боли не уходят, последнее время по утрам выскакивает температура и усиливается боль. После укола кетопрофена лучше. На ногах может находиться не более 30 мин, если хорошее самочувствие. Были на приеме у платного химиотерапевт, говорит не может быть побочки такой от сунитиниба. Рекомендовала отказаться от фентанила. Лечащий онколог выписала трамадол 100 мг 3 р в день. Но без схемы перехода, просто сказала постепенно снижать пластырь. Помогите как лучше перейти. Сегодня вторые сутки установлен фентанил пластырь 75 мг, завтра 11.10 д.б. смена пластыря.
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации онколога за 749 рублей. Время ответа - от 10 минут
Здравствуйте.
С ситуацией в целом ознакомился.
Вся анальгетическая терапия всегда назначается и отменяется ступенчато. Все верно, при переходе с фентанила на трамадол, дозу препарата необходимо снижать постепенно.
Попробуйте следующим образом, с интервалом раз в 2-3 дня понижать дозировку фентанилового пластыря с шагом на 25мг. Дойдя до 25мг, через 3 дня ношения пластыря уже можно переходить на трамадол.(т.е. на 4-е сутки, когда пластырь будет снят) Соответственно купируя дополнительно боль, которая может усилится, из-за смены препарата - НПВС (парацетамол 1000мг 3 раза в сутки), инъекции кеторолака 30мг в\м по потребности (но не чаще чем раз в 8 часов) + по потребности дексаметазон 4мг утро в\м.
Как перейдете полностью на трамадол, его можно принимать не более 400мг в сутки, также дополнительно усиливая его эффект НПВС.
Дополнительно защищаем желудок омепразолом 20мг утро и вечер.
Здравствуйте, Елена!
При усилении боли нецелесообразно переходить на более слабые опиоиды с фентанила. Трамадол даже в максимальной суточной дозе , вероятно,не обеспечит достаточный обезболивающий эффект . И отмена фентанила требует крайней осторожности из-за риска возможных сердечно-сосудистых осложнений , синдрома отмены.
Переход на другую схему обезболивания должен осуществляться только под наблюдением лечащего врача.
В таких ситуациях рекомендуется обратиться очно к специалистам паллиативной помощи с опытом ведения больных с хроническим болевым синдромом для адекватной оценки выраженности боли и подбора адекватной схемы обезболивания. Также специалисты могут дать корректные рекомендации в том числе по нутритивной поддержке и другим вопросам.
Подход к каждому пациенту со значимыми симптомами должен осуществляться индивидуально. Врач полностью знакомый с ситуацией в целом , с текущей картиной по динамике основного заболевания , со всеми сопутствующими заболеваниями и состоянием пациента, должен осуществлять полное сопровождение.
Описанная картина (повышение температуры тела, снижение веса , усиление боли ) может насторожить в отношении возможного прогрессирования заболевания .
Уточните, пожалуйста , за какой промежуток времени Ваш муж похудел с 72 до 56 кг?
До каких цифр повышается температура тела ?
Если есть возможность, прикрепите актуальную выписку онколога, свежие анализы и результаты обследования.
Юлия Дмитриевна, с марта по ав по май до 63, далее более постепенно примерно по 2 кг в месяц. На фоне отсутствия аппетита и иногда отказа от еды. Нутридринк 1 бутылочку пьет примерно месяц. Вчера получила наше питание, начали пить по 2 порции.. выездная ородская полиативная помощь вчера консультировалась может взять только если пациент откажется от лечения в онкодиспансер и перейдет в статус полиативнвх по заключению ВК. Муж не готов отказаться от лечения химиотерапевта на данный момент. Просто врача полиативной помощи на районе нет.
Температура 37,1-373. Очень сильно худой, нет совсем жировой ткани, опять же вчера узнала, что возможно по этому фентанил не действует, повышение дозы никак не чувствуется. Недавно делали повторно КТ, есть небольшое уменьшение, поэтому хт принял решение продолжить лечение сунитинибом в 50 дозе. Анализы не такие ужплохие говорят, в основном проблема с белком и кальцием.
Температура 37.1-37.3 и он сразу слабеет.
Юлия Дмитриевна, что то не могу найти где прикрепить...
Юлия Дмитриевна, документы загрузила. Дополнительно по состоянию. Лечение с 18.07,сунитинибом, капельница осложнений не даёт, во всяком случае нет симптомов первые дни. В августе было повышение температуры до 37.8 с ознобом , ломкой в костях примерно 5 дней. Тошнота терпимая примерно на 3 неделе сунитиниба начинается. Рвоты нет. УЗИ сердца в норме. Он не гипертоник, но случается повышение давления до 145, сразу подташнивает. В сентябре случились сильные боли в животе в течение трёх дней, без температуры. 1 октября по 6 октября температура 37.1, хорошо сбивается парацетамолом. Три дня не было, вчера опять. Давление в норме.
Рядом с вопросом должен быть знак "скрепка" или кнопка "прикрепить файл".
В целом ситуация немного прояснилась,спасибо за подробное описание.
Вы правы,фентанил не рекомендуется к применению у больных с низкой массой тела.
В подобной ситуации своему пациенту на очном приеме я бы порекомендовала переход на тапентадол .
Начальная доза тапентадола 50 мг 2 раза в день- каждые 12 часов.
Адъюванты (дополнительные препараты):Прегабалин 75 мг 2 раза в день, парацетамол 1000 мг до 4-х раз в день между приёмами тапентадола.
При недостаточности эффекта дозу тапентадола можно постепенно увеличивать до 100-150 мг 2 раза в день ( обязательно под контролем лечащего врача).
Изучаю документы,ответ дополню.
Принятый ответ
Ознакомилась с документами.
Рекомендации врачей корректные,особенно по питанию.
Если не обеспечить адекватное обезболивание , аппетит не вернется , истощение будет прогрессировать, а в условиях дефицита ресурсов даже может быть ниже эффект от специального противоопухолевого лечения.
Активная противоопухолевая терапия не исключает возможности ведения специалистами паллиативной помощи. Если патронажная служба отказывает в помощи, лечащий врач должен направить Вашего супруга на врачебную комиссию ,чтобы присвоить паллиативный статус.
Некоторых больных паллиативная служба ведет с самого выявления заболевания,при этом они продолжают иммуно-,химиотерапию и другое противоопухолевое лечение.
Конечно,это займет какое-то время, а до этого нужно с лечащим врачом определить корректную схему обезболивающей терапии,выписать рецепт на препараты (тапентадол,прегабалин или габапентин).
Правда,хочется Вам помочь,мы не отказываем в консультации,но нельзя ,опасно корректировать дозы наркотических анальгетиков дистанционно .
Если есть еще какие-либо вопросы,задавайте.
Здравствуйте. При переходе с фентанила на трамадол важно снижать дозу постепенно, чтобы избежать отката боли и симптомов отмены. Обычно дозу пластыря уменьшают поэтапно, каждые 2–3 дня на 25 мкг/ч, оценивая переносимость и уровень боли. Когда остаётся минимальная доза (25 мкг/ч), её отменяют и через сутки начинают трамадол, который вводится или принимается строго по расписанию, а не по требованию. На фоне смены препарата допустимо временно использовать НПВС или дексаметазон для контроля боли и воспаления. Важно, чтобы схему подбирал лечащий врач, наблюдающий пациента, так как возможна необходимость корректировать дозы или добавить поддерживающую терапию (антидепрессанты, противосудорожные средства, ГКС). Если боль остаётся сильной или усиливается, лучше обсудить возвращение к опиоидной терапии под контролем паллиативного специалиста.
Принятый ответ
Здравствуйте
Я практикующий врач-онкоуролог
Занимаюсь вопросами рака почки
Готов Вас детально проконсультировать
На самом деле Фентанил плохо работает на фоне малого количества подкожной клетчатки - он просто не проникает в организм
И подобные ощущения обусловлены именно нехваткой обезболивания, а не Сунитинибом
От Фентанила, скажу честно, отказаться непросто
снижение дозы должно быть постепенным
Каждая ступень - минус 25 мкг
Например, после 75 мкг - доза будет 50 мкг
И на дозе 50 мкг рекомендуется остаться 7-10 дней
Далее спустя 10 дней - доза 25 мкг
И только потом - полный уход с Фентанила
Достойных кандидата - 2 - Трамадол и Тапентадол
Их рекомендуют сразу начинить использовать после удаления самого последнего пластыря на 25 мкг (ни в коем случае не на фоне снижения дозы Фентанила!)
Доза Трамадола - для начала - 100 мг дважды в день
Тапентадол (Палексия) 50 мг утром и 50 мг вечером
Применяют какой-то один препарат
Безусловно, уход с Фентанила может быть тягостным и очень важно усилить обезболивание по мере снижения дозы
В подобной клинической ситуации обычно рекомендуют схему:
1. Диклофенак или Нимесулид при прорывах боли
2. Парацетамол 1000 мг 3-4 раза в день (с интервалом 3-4 часа)
3. Габапентин 300 мг 1 раз в день
4. Дексаметазон 4 мг внутримышечно утром
Еще один момент - был назначен Сунитиниб - неплохой препарат, но морально устарел для лечения рака почки и постепенно уходит в историю
Сейчас для метастатического почечноклеточного рака есть масса опций лекарственного лечения
Это иммунотаргетные комбинации
Одна из самых эффективных - Пембролизумаб+Ленватиниб
или Пебролизумаб+Акситиниб
или Авелумаб+Акситиниб
или Ниволумаб+Кабозантиниб
Болезнь неизлечима
Но лечить ее можно и нужно
На фоне адекватного лекарственного лечения возможны годы жизни
Здравствуйте!
На самом деле доза фентанила и вообще обезболивающих препаратов подобрана неадекватно и дозировки достаточно высокие с учетом того, что пациент ранее не был на обезболивающих препаратах( тапентадол или трамадол). Фентанил никогда не назначается с такой огромной дозы сразу!
Так как его действие приравнивается к действию морфина и достаточно часто фентанил назначают наравне с морфином в самую крайнюю очередь, начиная с дозировки 12.5 мкг/час.
Привыкание к фентанилу , пожалуй, одно из самых выраженных, как и проявления абстинентного синдрома при отмене препарата. Отменять или снижать дозу фентанила стоит постепенно, так как доза 75, каждые 6 дней дозировку уменьшают на 12.5, либо на 25 мкг/час, постепенно уходя в ноль. Трамадол и фентанил никогда не сочетают!
Эти два препарата несовместимы. И когда уходят с фентанила, назначают тапентадол.
Поэтому нужно обсудить с врачом назначение более низких форм трансдермальной системы обезболивания-фентанила и начать снижать дозировки, утром и вечером прием тапентадола 50 мг каждые 12 часов. После оставить только тапентадол.
Либо, если хотите на трамадол уходить-снижать дозу фентанила каждые 5-6 дней, оставляя прегабалин( но слабость может быть и на фоне прегабалина), и добавляя НПВП -кеторол не более 5 дней, парацетамол 1000 мг 3 раза в сутки. И уйдя в 0 с фентанила перейти на трамадол 50 мг каждые 6 часов, максимальная суточная доза 400 мг.
Сразу отменять фентанил 75 мкг/час нельзя!!
По поводу основного лечения, сунитиниб при злокачественных образованиях в почке достаточно эффективный, после 3 курсов должны провести обследование, если все хорошо , лечение продолжают. Есть много пациентов, которые идут на сунитинибе очень долго и да, врач прав, такие побочные не совсем типичны для данного препарата
По поводу болевого синдрома-по -хорошему провести мрт пояснично-крестцового отдела позвоночника и посмотреть нет ли копрессии и корешкового синдрома. И в случае нейропатической боли, как и писала ранее все же самыми эффективными препаратами является прегабалин/габапентин+тапентадол. Поэтому уходить лучше на тапентадол.
Принятый ответ
По анализам анемия легкой степени, назначаются препараты железа и контроль каждые 2 недели. При снижении -оценка ферритина, витамина В 9, В 12 и коррекция по показателям
Что касается нутритивной недостаточности-дополнительно оцениваются белковые фракции , чтобы понимать за счет какой фракции снижение, если снижена фракция альбумина, просто нутридринком общий белок не повысить, назначаются инфузии альбумина.
Похожие вопросы по теме
- 4 часа назад7 ответов
- 4 часа назад7 ответов
- 5 часов назад3 ответа
- 5 часов назад10 ответов