Что вас беспокоит?
Таргетная терапия
Маме 70 лет. В анамнезе гипертоническая болезнь. После длительных проблем со стулом - нерегулярность и чередование поносов и запоров проктолог обнаружил опухоль прямой кишки 7*4 см. В июне этого года был консилиум там поставили аденокарцинома прямой кишки и нижней трети сигмовидной Т4bN1M0. Рекомендовали выведение стомы из за частичной непроходимости кишечной. Потом химию 4 курса Xelox (капецитабин + оксалиплатин ), есть пункт называется "msi в НОКОД" ( как понимаю это они при биопсии должны были определять статус опухоли на мутации). Мы довольно быстро после получения протокола поехали сделали операцию по выведению стомы вывели ей как понимаю двухствольную петлевую колостому. И тут уже начались проблемы . Ее гемоглобин уже после операции падать стал до 78. Плюс сразу после выписки с операции уже из дома попали в гнойную хирургию так как началось загноение вокруг стомы и гной полился наружу. Там выдавили и прокололи 4 дня антибиотика и отправили домой. Тем временем вокруг стомы были боли и переодически поднималась температура и сильная слабость. Капались ферринжектом несколько раз и несколько курсов но так и не подняли по хорошему гемоглобин раз только было около 93. Но у ней то отеки на ногах и до пояса после всяких капельниц антибиотиков или же железа. То тахикардия и боли в животе . И в последнее время стала вылезать в вертикальном положении тела кишка из стомы. Иной раз размером с кулак . Врачи говорят ну бывает типа мышцы брюшной стенки слабые. Мне изначально показалось конечно что стоит расположили и выыкели очень неудачно . Потому так и мучаемся.. пять раз с лета мы сдавали анализы готовясь к химии но каждый раз откладывалось из за новых проблем слабости или температуры либо кровоточивости из прямой кишки. Сейчас уже на химию не рассчитываем.мама почти всегда лежит из за слабости и проблемы с выпадением кишки из стомы. Плюс плохо и мало ест так как от многой еды желудок и боли слева , переодически снова температура до 38 обычно . Позвонил в НОКОД записаться на приём к онкологу без мамы. Но там не принимают, как сказали, без пациента. Сказали через местного онколога по телемедецинской консультации нужно спрашивать. Хотел выяснить насчёт таргетной терапии. Параллельно ещё вычитал о препарате достарлимаб (только не знаю реально ли его достать ) Возможна ли таргетная терапия в данной ситуации если мы не смогли попасть на химию? Сказали последний раз когда пытались, что она не выдержит она уже ослабла довольно сильно. Да ещё и лейкоциты по крови 17 были. Врач на химию который анализы проверял сказал что такими они обычно выписывают а не приходят к ним. Велики шансы что химия быстро будет прервана. Да и гемоглобин тогда снова упал до 87 так как недавно у нее была кровоточивость. Так вот как нам пробовать другие варианты. В частности таргетную или иммунотерапию. Иначе тупик совсем. Нам должны изменять протокол ? Или просто онколог в местной поликлинике пишет что то что химия исключена и выяснив статус или найдя препараты пробовать иммунотерапию? Насколько я знаю если msi -h то например у препарата достарлимаб будет высокая эффективность. Я сегодня иду к местному онкологу чтоб он отправил запрос по тмк и выяснить этот статус и что ответить на запрос к таргетной терапии. Я правда не знаю какие у ней требования по анализам. Жду советов и вариантов действий не знаю что делать. Спасибо.
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации онколога за 749 рублей. Время ответа - от 10 минут
Здравствуйте
Иммунотерапия и таргетная терапия при злокачественном поражении кишечника проводится только в том случае, если было установлено прогрессирование опухоли.
В послеоперационном режиме ни таргетная, ни иммунотерапия не проводятся, никаких показаний согласно всем рекомендациям для проведения данных видов лекарственной терапии нет.
В послеоперационном режиме показано проведение химиотерапии Xelox или Folfox, при N1 до полугода.
Если по объективным причинам лечение не было проведено в рекомендованные сроки(максимум до 12 недель)-показано просто динамическое наблюдение, проведение любой схемы лекарственной терапии нецелесообразно.
В плане дообследования назначается: МРТ омт с ку, кт огк+кт обп с ку, при отсутствии признаков прогрессирования или рецидива динамическое наблюдение продолжается.
Если по результатам обследований признаки прогрессии, назначается полное молекулярно-генетическое исследование , в том числе оценка статуса MSI , и уже на основании результатов исследований при отсутствии противопоказаний к лечению назначается лекарственная терапия
Здравствуйте Юлия. У ней не было операции по удалению опухоли. Так как опухоль большая сказали сранчала надо провести химию. Но так и не попали на химию уже 4 месяца прошло гемоглобин , Стома неудачная, кровоточивость, отеки после капельниц железа и антибиотиков вот все это никак нам не давало до химии дойти а сейчас слабость которая вряд ли куда денется на фоне отсутствия лечения. Сейчас был у онколога по месту жительства. Тот на вопрос по тмк сказал что может отправить запрос но там требования Толе такие как к химии и вам сначала анализ ехать сдавать надо на msi. Я думал что его с разу с биопсией берут... Оказывается это по анализу крови делается и отдельно.
Если опухоль кровоточит решается вопрос о возможности проведения паллиативной операции, стабилизации состояния в паллиативном центре. Лечение назначают в том случае, если пациент самостоятельно может прийти на лечение и при компенсации показателей крови.
Перед проведением лечения срок обследований должен быть не менее 2 месяцев, если опухоль дала вторичные очаги и пациент толерантен к лечению-назначают оценку мутации в генах EGFR , BRAF, KRAS,NRAS, оценка статуса MSI и HEr-2-neu, если опухоль прогрессировала-назначают химиотаргетную терапию.
При неоперабельном процессе тоже может быть назначен данный вид лечения.
Так же, можно обсудить назначение схем для ослабленных пациентов
Здравствуйте!
Специализированное противоопухолевое лечение возможно только при удовлетворительном состоянии пациента. В противном случае, есть высокий риск осложнений вплоть до летального исхода. Поэтому рекомендуется в первую очередь симптоматическая терапия, коррекция общего состояния, далее при удовлетворительном статусе возможна попытка проведения лекарственной противоопухолевой.
Также врачом-химиотерапевтом может быть рассмотрена редукция доз препаратов, для лучшей переносимости. Но это также остается в планах после восполнения сил организма.
Важно воздействовать на любые проявления болезни : устранять отечность, кровотечение (возможны гемостатические препараты или при неэффективности рассматривается паллиативная операция по удалению опухоли), коррекция гемоглобина.
Для улучшения общего статуса и поддержания сил организма рекомендована нутритивная поддержка: белковые коктейли по типу (нутридринк, нутрикомп) - принимать по 1-2 флакона в день , в сочетании с обычной пищей. Коктейль пьется медленно, небольшими глотками, чтобы не спровоцировать тошноту.
Обязательно сбалансированное питание, с акцентом на белки. Также обязательно пить достаточное количество жидкости - 1.5-2 литра в день или 30мл на кг веса.
После улучшения состояния пациента рассматривается вопрос о дальнейшем лечении (химиотерапии, таргетной или иммунной).
Таргетная и иммунная терапия возможны после полного молекулярно-генетического анализа, который проводится на гисто-блоках. Определяют MSI, HER2, KRAS/NRAS, BRAF статус. Только при выявлении мутации на нее воздействуют таргетами.
Но любое лекарственное лечение возможно при удовлетворительном состоянии пациента и позволительных анализах.
А правильно ли то что статус msi определяется по анализу крови а не из опухоли ? Мне онколог местный сегодня сказал что это кровь сдается. Я почему то был уверен да и говорили что опухоль во время биопсии сразу берется на мутации. Если из опухоли значит ее сразу должны были сделать когда брали биопсию ?
На гисто-блоке смотрят мутации и в том числе статус MSI. Материал берут во время удаления/биопсии, затем делается гистологическое, иммуногистохимическое исследование и по показаниям - МГИ.
Поэтому анализ вполне можно выполнить на имеющимся блоке. На это делает запрос химиотерапевт
Здравствуйте,Сергей!
Любое специальное лекарственное противоопухолевое лечение, будь то химиотерапия, иммунотерапия или таргетная терапия, возможно только при условии стабильного состояния пациента . На основании описания можно предположить, что Ваша мама находится сейчас в среднетяжёлом или тяжёлом состоянии. В таких случаях в первую очередь нужно купировать все текущие осложнения заболевания.
Конечно, в идеале хотелось бы стабилизировать опухолевый процесс, отсрочить прогрессирование на долгое время,но не ценой качества жизни человека.
Поэтому в первую очередь необходимо обратиться к специалистам паллиативной помощи для подбора адекватной симптоматической терапии.
Тяжёлая анемия, постоянная лихорадка, высокий уровень лейкоцитов , питание и стул, отёки и тахикардия, выраженные боли-всё это и не только требует коррекции. Назначение специального противоопухолевого лечения в таком состоянии пациентам только продлевает страдания, а не жизнь. Упор нужно сделать именно на улучшении качества жизни.
Обратиться к хирургу, возможно к другому хирургу для второго мнения, решить вопрос со стомой и выпадением кишки. Слабость передней брюшной стенки может быть причиной выпадения кишки. Но это не значит что с этим ничего делать не нужно. В таких случаях может быть выполнена коррекция положения стомы, или наложение новой. Если кишка постоянно будет выпадать так сильно, высокие риски присоединения инфекции. Ну и ,соответственно ,ощущения больного ,который это испытывает..
И уже после стабилизации состояния, когда Ваша мама будет чувствовать себя удовлетворительно, можно будет вернуться к вопросу о проведении противоопухолевой терапии .
Мутационный статус определить ,конечно,нужно . Но если состояние улучшится , и не будет прогрессирования к этому времени, начнут с химиотерапии.
Что касается препарата достарлимаба, он может быть эффективен, но, к сожалению пока есть проблемы с доступом к нему.
Если у Вас есть еще какие-либо вопросы,задавайте их.
Принятый ответ
Здравствуйте.
Определение MSI-статуса проводится не по крови, а по образцу опухоли, либо по парафиновым блокам, оставшимся после биопсии, либо по ткани, взятой при операции. Это иммуногистохимическое или молекулярно-генетическое исследование, и его можно сделать по архивным материалам, запросив их в лаборатории, где выполнялась биопсия. Если результат покажет MSI-H или dMMR, действительно возможна иммунотерапия (например, достарлимаб или пембролизумаб), но только при удовлетворительном состоянии и стабилизации осложнений. Сейчас важнее восстановить силы, скорректировать анемию и воспаление, после чего вернуться к вопросу лекарственного лечения.
Принятый ответ
Здравствуйте
Противоопухолевое лечение химиотерапия, иммунотерапия или таргетная терапия возможно только при удовлетворительном общем состоянии пациента. Судя по описанию сейчас отмечается среднетяжёлое или тяжёлое состояние, поэтому первоочередной задачей является купирование осложнений. Важно подключить специалистов паллиативной помощи для подбора адекватной симптоматической терапии, а также повторно проконсультироваться у хирурга по поводу выпадения кишки и стомы возможно, потребуется коррекция или наложение новой. После стабилизации состояния можно будет рассмотреть проведение химиотерапии и определить мутационный статус.
Похожие вопросы по теме
- 29 Октября 202122 ответа
- 19 Декабря 20216 ответов
- 14 Октября 202311 ответов
- 25 Января 202439 ответов