Что вас беспокоит?
Холангит. Холангиокарцинома. Резистентность к антибиотику
Здравствуйте уважаемые доктора! Прошу вашей помощи пожалуйста! Пациентка: 65 лет. Диагноз: Холангиокарцинома внутрипечёночная С22.1. В Фед.центре были установлены дренажи в желчные протоки. Дренаж: Cooks 8.5. Внутреннее наружный. 6 дней назад почувствовали, что дренаж стал прохо промываться, немного не до конца. Промываем 20 мл физ раствора движением только туда. 15 мл идёт свободно, 5 мл с трудом. К вечеру был холангитный приступ, трясучка, резкий подъем температуры до 39. Купировали парацетомолом. Промыли дренаж более интенсивно (как нам рекомендовали в Фед.центре) и удалось засор устранить, сейчас дренаж промывается полностью. Без сопротивления внутри. На след. день сдали бакпосев желчи из наружной части дренажа (см. Фото) на возбудителя. Бакпосев сдаём так:обрабатываем катетор, откручиваем, пропускаем немного желчи и потом немного набираем в колбу, сдаём сразу в лаборатории. Выявился возбудитель: Klebsiella variicola 10^5 КОЕ/тамп По анализу (см.фото) устойчивый почти ко всем видам антибиотиков. У пациента температуры, трясучки больше не было,после того, как дренаж промыли. 6 дней прошло. Но высокий СРБ (90) и Ферритин 678. Подскажите пожалуйста, есть ли способ убрать этого возбудителя? Какой вид антибиотика может помочь согласно анализу(см фото) ? Не хочется дожидаться нового приступа, стоит назначить а/б терапию сейчас?
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации хирурга за 749 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте!
Исходя из имеющегося результата бакпосева, чувствительность имеется только к препарату «Тигециклин» (в стандартной дозировке).
Такие препараты как нитрофурантоин, имипенем и меропенем эффективны будут только в повышенных дозировках.
В стационарных условиях назначением данных препаратов обычно занимаются врачи-клинические фармакологи, которые осуществляют подбор дозировки по ряду критериев.
Учитывая онлайн-формат, назначение антибиотиков запрещено правилами сервиса, поэтому необходим очный осмотр врача-хирурга в поликлинике по месту жительства.
Здоровья ⚕️
Дмитрий, скажите пожалуйста, сам факт выявления возбудителя уже говорит о необходимости обязательного прохождения антибактериальной терапии сейчас, верно? Во избежание повторения приступа холангита?
Возбудитель в относительно большом количестве, поэтому антибиотик нужен.
Принятый ответ
Добрый вечер, Валентина.
Скорее всего приступ был связан именно с тем что дренаж стал хуже работать и нарушился отток желчи
Обнаруженная в посеве бактерия устойчива почти ко всем антибиотикам. Но при длительно стоящем желчном дренаже бактерии в желчи могут жить постоянно и не всегда требуют лечения. Если сейчас нет температуры, озноба, боли и желчь хорошо отходит по дренажу начинать антибиотик только по результату посева не рекомендуется
Повышенные СРБ и ферритин говорят о том, что воспаление недавно было и организм еще не полностью восстановился. Эти показатели могут снижаться постепенно в течение нескольких дней
Если приступ повторится будет температура, боль или дренаж снова станет плохо работать тогда антибиотики понадобятся.
По антибиотикограмме полностью чувствительна бактерия только к тигециклину. Также возможен эффект от имепенема или меропенема такое лечение проводится в стационаре
Сейчас рекомендуется продолжать следить за работой дренажа и регулярно его промывать и в ближайшие дни повторить общий анализ крови СРБ, билирубин АЛТ, АСТ и щелочную фосфатазу
Если у Вас остались ко мне дополнительные вопросы - обязательно задавайте🙏
Андрей Игоревич, благодарю вас за ответ. Подскажите пожалуйста, мы находимся в Санкт Петербурге, по месту жительства хирург отказывается наблюдать нашу ситуацию. Он с дренажами никогда не работал. Не подскажите где срочно возможно сделать процедуру проверки проходимости дренажа(фистулографию)? И получить очную консультацию хирурга?
А в каком районе Вы живете?
В экстренном порядке тяжело будет сделать, если Вы поступите в стационар допустим сегодня ночью, завтра днем сделают точно
Калининский/Красногвардейский.
Принятый ответ
Здравствуйте, Валентина !
Не удивительно , что к такому большому числу антибиотиков этот антибиотик либо не чувствителен вообще , либо имеют такую слабую чувствительность даже к таким мощным антибиотикам резерва как карбапенемы ! Подобное с этим возбудителем (Klebsiella variicola) встречается очень часто !
Ситуация не простая ! Единственный антибиотик , к которому высоко чувствительна Klebsiella в Вашем случае , это антибиотик Тетрациклинового ряда ТИГЕЦИКЛИН (TIGECYCLINE) !
Значит ли это , что можно выдохнуть с облегчением ?
Уместен только небольшой, выдох облегчения , т.к. имеются значимые оговорки !
Дело в том , что с одной стороны это хороший , мощный антибиотик , а с другой стороны он довольно токсичный и особенно выделяется его гепатотоксичность !Тигециклин обладает не мнимым , а доказанным гепатотоксическим эффектом — то есть способен вызывать повреждение печени. ! Я останавливаюсь именно на этой стороне токсичности, т.к. в Вашем случае , когда мы говорим о холангите , то печень и без того уже страдает , о чем говорит трехкратное повышение ЩФ и пусть и небольшое , но всё же повышение АСТ !
Вроде бы с одной стороны хочется назначить этот препарат , а с другой стороны имеются сомнения , - а не навредит ли значимо печени и не станет ли хуже ?!
Я полагаю , что в Вашем случае организуют консилиум для назначения или не назначения этого препарата ! Но на мой взгляд , раз это единственный выход из ситуации , то правильнее было бы всё же назначить этот препарат в щадящей дозировке (100мг. в первый день , а начиная с второго дня не по 50 мг. как по инструкции, а вдвое меньше , по 25 мг ) !
При таком введении с одновременным ежедневным контролем печеночных проб (АЛТ, АСТ, ГГТ , ЩФ , билирубин ) буквально дня за 2 - 3 буден видно и степень эффективности препарата , и степень его гепатотоксичности конкретно в Вашем случае !
Положительным моментом является то , что судя по результатам мочевины и креатинина почками у Вашего пациента функционируют нормально , нет почечной недостаточности , потому препарат копиться в организме и ещё больше вредить печени не будет , он будет своевременно выведен из организма !
Это всё, что могу написать по Вашей проблеме !
Здоровья Вам желаю и удачи !
Благодарю вас 🙏
На здоровье !
Прошу прощения за опечатку во второй строке моего первого комментария !
Я напечатал :"Не удивительно , что к такому большому числу антибиотиков этот АНТИБИОТИК либо ... "
А должно быть : "Не удивительно , что к такому большому числу антибиотиков этот ВОЗБУДИТЕЛЬ либо ..."
Я полагаю , что Вы сами догадались об опечатке и она не исказила смысл предложения ?!
Похожие вопросы по теме
- 31 Января 20191 ответ
- 12 Октября 20192 ответа
- 15 Ноября 20191 ответ
- 19 Ноября 20194 ответа