Что вас беспокоит?
Консультация невролога. Человек после перенесённого инсульта.
Добрый день. Нужна консультация по дальнейшей тактике обследования женщины 67 лет. Находится в городе Сорочинска, качество оказания медицинских услуг оставляют желать лучшего. Из анамнеза: гипертоническая болезнь, выраженное ожирение (около 110 кг при росте 163 см), повышенный холестерин, преддиабет. Ранее перенесла ишемический инсульт («инфаркт мозга»), после которого полностью сохранились/восстановились речь и движения. Постоянно принимает бисопролол, индапамид и статин. Около 5 дней назад впервые в жизни появились повторяющиеся приступы сильного головокружения. Возникают внезапно, в том числе когда она сидит. Во время приступа сильно кружится голова, темнеет в глазах, появляется выраженная тошнота и ощущение предобморочного состояния. Приступ обычно продолжается около 10–15 минут, может повторяться 4–5 раз за день. После приступов остаются выраженная слабость, тяжесть/«тяжёлая голова», фоновое подташнивание, головокружение. В настоящее время плохое самочувствие сохраняется и между приступами, иногда стаёт гораздо легче до следующего приступа. Однажды ночью произошёл особенно сильный приступ: началось выраженное головокружение, она не смогла нормально встать и дойти до туалета, была рвота. В отдельные моменты на фоне слабости ей также было тяжело говорить. Были эпизоды повышения АД примерно до 180/100, не скорее потому что мама пропустила приём лекарств на фоне плохого самочувствия. После гипотензивного препарата давление снижалось до 110–115/78. В дальнейшем вечером и утром давление было около 130/85, однако головокружение, слабость и тошнота сохранялись, то есть симптомы присутствуют и при нормальном АД. Несколько раз осматривала скорая помощь. ЭКГ без острой патологии, явных признаков инсульта при осмотре не выявили. В госпитализации отказывают! (( Выполнена КТ головного мозга. По заключению: данных за острое нарушение мозгового кровообращения и объёмный процесс не выявлено. Описаны хронические сосудистые изменения: гипертоническая микроангиопатия, перивентрикулярный лейкоареоз, атеросклеротические и атрофические изменения. Фото заключения КТ прикладываю. После КТ невролог назначил бетагистин, метоклопрамид и Цитофлавин. Сегодня терапевт рекомендовал пока эти препараты не принимать до уточнения причины состояния и направил на анализы крови. В том числе возникло подозрение на возможное снижение гемоглобина/анемию. Результатов анализов пока нет. МРТ головного мозга удалось найти платно, но ближайшая запись только на пятницу (сегодня вторник). Если появится более раннее окно, постараемся сделать раньше. Подскажите, пожалуйста: 1. Может ли такая клиническая картина быть связана с небольшим ишемическим инсультом в области мозжечка/ствола или с нарушением кровообращения в вертебробазилярном бассейне, несмотря на нормальную КТ? 2. Насколько срочно в данной ситуации необходимо МРТ головного мозга? Можно ли при стабильном состоянии ждать до пятницы или необходимо искать возможность сделать его раньше/добиваться госпитализации? 3. Если делать МРТ, достаточно ли обычного МРТ головного мозга или обязательно нужны DWI и исследование сосудов (МР-ангиография/КТ-ангиография)? 4. Может ли всё это объясняться вестибулярным невритом или другой патологией внутреннего уха? 5. Может ли анемия/низкий гемоглобин давать настолько сильные приступы головокружения с рвотой и невозможностью нормально стоять/ходить? 6. Какие анализы крови необходимо проверить в первую очередь (ОАК, гемоглобин, глюкоза, натрий, калий, креатинин и т. д.)? 7. Нужно ли дополнительно обследовать сердце — Холтер, ЭхоКГ — с учётом предобморочных состояний? 8. Правильно ли пока не принимать назначенные бетагистин, метоклопрамид и Цитофлавин до получения анализов? 9. При каких симптомах в нашей ситуации необходимо немедленно снова вызывать скорую помощь и настаивать на госпитализации? Главный вопрос для нас сейчас: насколько безопасно ждать МРТ до пятницы при сохраняющихся головокружении, слабости и тошноте и какая должна быть дальнейшая тактика обследования?
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации невролога за 749 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте
Учитывая возраст, перенесённый инсульт, гипертонию, ожирение и высокий холестерин, в данной ситуации прежде всего необходимо исключить повторную ишемию в вертебробазилярном бассейне. Нормальная КТ не исключает небольшой инсульт мозжечка или ствола, поэтому желательно выполнить МРТ головного мозга как можно раньше, обязательно с DWI, ADC, а по возможности МР ангиографию сосудов головы и шеи.
Вестибулярное заболевание возможно, но его следует рассматривать после исключения сосудистой причины. Анемия может вызывать слабость и предобморочное состояние, но обычно не объясняет выраженное вращательное головокружение с рвотой и невозможностью ходить.Также желательно ЭКГ, контроль давления и пульса, при подозрении на аритмию Холтер.
Бетагистин и метоклопрамид являются симптоматическими препаратами, Цитофлавин не лечит острый инсульт. Самостоятельно отменять постоянную терапию не следует.
Нурлан, добрый день. Сделали МРТ. Прикрепил результаты. Сможете посмотреть и дать рекомендации что нам делать дальше?
По результатам МРТ признаков свежего ишемического инсульта не выявлено, на DWI ограничения диффузии нет. Обнаружены хронические сосудистые изменения, очаги микроангиопатии Fazekas 1 и единичные сосудистые лакуны, вероятнее связанные с длительной гипертонией и другими сосудистыми факторами риска.
МР ангиография также не показала значимых стенозов или аневризм. Асимметрия позвоночных артерий, вариант Виллизиева круга и извитость левой внутренней сонной артерии являются особенностями сосудистой анатомии и сами по себе не объясняют приступы.
Рекомендована контроль давления, сахара и холестерина и коррекция вторичной профилактики инсульта. При сохраняющемся головокружении стоит дополнительно обратиться к отоневрологу.
Благодарю вас доктор.
Здравствуйте
1. Может. Информативно МРТ головного мозга в таких случаях
2. Госпитализация была бы сама хорошим вариантом
3. Достаточно мрт головного мозга
4. Может. Важен очный осмотр отоневролога
5. Нет
6. Оак. Глюкоза, ферритин.
7. Нужно ли дополнительно обследовать сердце — Холтер, ЭхоКГ — с учётом предобморочных состояний? Да
8. Правильно ли пока не принимать назначенные бетагистин, метоклопрамид и Цитофлавин до получения анализов? Да
9. При каких симптомах в нашей ситуации необходимо немедленно снова вызывать скорую помощь и настаивать на госпитализации? Да
Также нельзя исключить дппг
Лилия, добрый день. Сделали МРТ. Прикрепил результаты. Сможете посмотреть и дать рекомендации что нам делать дальше?
Здравствуйте!
1.Да может.
2-3. В данной ситуации ждать до пятницы нельзя и может быть опасно. МРТ головного мозга (обязательно с режимом DWI — диффузионно-взвешенное изображение) +МР ангиографии необходимо выполнить в течение ближайших суток (максимум 24 часов). Добивайтесь госпитализации
4. маловероятно, что есть повреждение периферической нервной системы (нейронит и т.д.). Пациент с ЛПНП 4.88, преддиабетом, гипотиреозом и инсультом в анамнезе, у которого немеет язык и возникает рвота, вероятнее всего, находится в состоянии острого сосудистого кризиса головного мозга. При выполнении МРТ обратить внимание на внутреннее ухо. В любом случае основной принцип медицины – исключить жизнеугрожающую патологию, т.е. ТИА или инсульт.
5. Анемия/низкий гемоглобин не могут давать приступы головокружения с рвотой и невозможностью нормально стоять/ходить.
6. При подозрение на ТИА или инфаркт головного мозга выполняют стандартный блок исследований: базовый б/х анализ крови, клинический анализ крови, коагулограмма+Д-димер
7. Холтер, ЭхоКГ , УЗИ сосудов обязательны
8. Бетагистин можно отложить, особенно если в сутки принимается более 5 наименований лекарственных препаратов. С тошнотой необходимо работать- метоклопрамид имеет инъекционную форму, но может для пациентов пожилого возраста вызывать ряд негативных эффектов. Можно использовать жевательные формы, например, препарат на основе ондансетрона (например, «Эметрон», «Осетрон», «Зофран» в форме лиофилизированных пластинок/таблеток) или домперидона («Мотилиум Экспресс» или «Пассажикс» жевательные/растворимые). Прием цтитофлавина в таблетках не целесообразен, поскольку очень низкая биодоступность.
9. Уже можете настаивать, поскольку даже исключается ОНМК, то необходимо скорректировать водные и электролитные потери на фоне тошноты и рвоты.
Вера, добрый день. Сделали МРТ. Прикрепил результаты. Сможете посмотреть и дать рекомендации что нам делать дальше?
МРТ сделвно на 1 Тл аппарате, что ограничивает интерпретацию., например не очень хорошо видно внутреннее ухо.
Тем не менее асимметрия кровотока по позвоночным артериям в сочетании с кинкингом в С1 сегменте левой ВСА может в сочетании с анемией давать затяжные транзиторные симптомы головокружения, не давая ткани мозга сформировать ишемический очаг. Вероятность ДППГ и вестибулярного нейронита остается малой.
Лечение начинают с купирования тошноты, контроля за объемом жидкости, нормализации показателей крови. Также важным является стабильные цифры артериального давления и пульса.
ДЛя контроля хза данными показателями в ближайшие сутки можно провести холтеровское и АД-мониторирование. В крайнем случае воспользуйтесь smart часами для контроля за пульсом. Проанализируйте связь с головокружением и изменениями в ЧСС.
Лекарственные препараты для коррекция стресса, который получает головной мозг в данном состоянии является препараты, которые не обладают стимулирующим эффектом: этилметил гиддроксипиридинасукцинат (ексидол) в/м или в/в кап. Не дейле в/в струйные инъекции. Можно воспользоваться каплями в нос - Семакс. При сохраняющемся головокружении можно использовать табАрлеверт. поле стабилизации состояния необходимо сделать кт ангиографию и узи артерий, чтобы определить целесообразность проведения операции по поводу кинкинга левой ВСА
Благодарю
Добрый вечер. Ответ на ваш главный вопрос ,да, обычная кт головного мозга очень часто не видит ишемический инсульт в мозжечке или стволе мозга из-за костных помех черепа. Все в целом указывает на сосудистый центральный сбой (инсульт или тиа в вертебробазилярном бассейне), а не на ухо или анемию.
Ждать мрт до пятницы небезопасно, если возникнет повтор слабости. Искать запись на мрт нужно , причем делать мрт головного мозга в режиме дви ( видит свежую ишемию за минуты) плюс желательно мр-ангиографию сосудов шеи и головы. Болезни уха или анемия никак не дают нарушений речи.
Терапевт считаю напрасно отменил бетагистин и церукал. Принимать бетагистин по 24 мг 2 раза в день и противорвотное можно прямо сейчас для снятия тошноты. Из анализов обычно назначают оак, глюкозу, калий, натрий и лпнп, а по сердцу , но позже эхо-кг и холтер. При повторении нарушений речи, перекосе лица или слабости в руке сразу вызывайте 103
Алина, добрый день. Сделали МРТ. Прикрепил результаты. Сможете посмотреть и дать рекомендации что нам делать дальше?
Добрый день! Прошу прощения, что-то с уведомлениями, сейчас посмотрю исследования
Принятый ответ
Первое: свежего инфаркта мозга НЕТ. Это хорошо. Второе. Вероятная причина приступов найдена на ангиографии: это патологический изгиб (кинкинг) левой сонной артерии и очень узкая левая позвоночная артерия. При движениях и поворотах головы этот изгиб скорее всего дополнительно пережимает кровоток, вызывая вот такие вот приступы головокружения, подташнивания и потемнения в глазах. Операции тут вряд ли потребуется, в абсолютном большинстве случаев с такими изгибами живут спокойно на обычной таблетированной поддержке.
По поводу дальнейших шагов, обычно рекомендуют
1) узи сосудов шеи с пробами на повороты головы для оценки этого перегиба сонной артерии. 2) Назначение у кардиолога мощных статинов (розувастатин 20-40 мг), так как февральский анализ на холестерин (лпнп 4.88) -это очень большая цифра, плюс аспирин 100 мг для защиты от тромбов.
3) Продолжать прием бетагистина по 24 мг 2 раза в день не менее двух месяцев
Держите давление в рамках 120-130 на 80, не допуская провалов. И ещё обратитесь еще к эндокринологу по поводу ттг 6.54 и сахара
Благодарю вас доктор)
Похожие вопросы по теме
- 25 Мая 20203 ответа
- 16 Апреля 20201 ответ
- 27 Марта 20202 ответа
- 13 Декабря 20194 ответа
- 23 Ноября 20191 ответ
- 5 Октября 20195 ответов
- 19 Сентября 20191 ответ
- 10 Октября 20182 ответа
- 16 Сентября 20182 ответа
- 22 Июля 201826 ответов