Боль в спине с ирридацией в ногу

Нурлан Иманов14 Сентября

4.1

Нейрохирург

6 352 консультации

Принятый ответ

Здравствуйте
По МРТ на уровне L4 L5 справа определяется экструзия диска с компрессией правого корешка, что соответствует боли и онемению в правой ноге. Однако мышечная сила сохранена и выраженного неврологического дефицита нет, поэтому срочной необходимости в повторной операции сейчас не вижу.
В таких случаях обычно рекомендуют очную консультацию нейрохирурга с просмотром самих МРТ снимков и рентген поясницы с функциональными пробами (сгибание/разгибание), чтобы оценить стабильность L4 L5. Само смещение L4 на 3 мм ещё не является показанием к фиксации.
Пока можно продолжать консервативное лечение и ЛФК. Заниматься лучше под контролем инструктора, избегая тяжёлых нагрузок, резких наклонов и скручиваний. Если боль и онемение будут сохраняться или усиливаться, тогда уже решается вопрос о повторной декомпрессии, а при доказанной нестабильности о фиксации.

Сергей Тихомиров15 Сентября

4.6

Нейрохирург

2 421 консультация

Принятый ответ

Здравствуйте. Ваша боль в положении сидя имеет прямую механическую причину: сидячее положение повышает внутридисковое давление, что при остаточной экструзии 5 мм, заднем смещении (ретролистезе) L4 на 3 мм и артрозе суставов гарантированно сдавливает правый корешок L5. Предыдущая установка «силиконового импланта» эту нестабильность не остановила, что является предсказуемым исходом при исходном спондилоартрозе.
Скриншот: https://dropmefiles.com/qjJVz
Абсолютных показаний к срочной операции у вас нет (функции тазовых органов и мышечная сила сохранены). Хирургическое вмешательство рассматривается только в том случае, если 6–8 недель адекватной консервативной терапии не принесут облегчения. При этом базой лечения должны быть габапентин/прегабалин и НПВС, а не назначенные вам метаболические препараты (ипидокрин, цитофлавин, нейроуридин), чья эффективность при радикулопатии не доказана и которые лишь увеличивают стоимость лечения.
Если консервативный путь провалится, простая повторная «чистка» грыжи будет ошибкой из-за рубцовых изменений и нестабильности. Единственный рациональный хирургический вариант в вашем случае — декомпрессия нервного корешка с инструментальной фиксацией сегмента (спондилодез, например, по методике TLIF). Это позволит механически устранить и сдавление, и патологическое смещение позвонка.
Упражнения по системе Бубновского вам категорически противопоказаны. Амплитудные сгибания, осевые нагрузки и работа «через боль» при ретролистезе только ускорят деградацию сегмента и усилят компрессию. Занятия ЛФК с инструктором допустимы исключительно в формате стабилизации мышц кора (например, метод МакГилла) в нейтральном положении позвоночника, без скручиваний, глубоких наклонов и упражнений, провоцирующих боль.

Сергей Люлин15 Сентября

4.6

Нейрохирург

3 573 консультации

Принятый ответ

Здравствуйте. По представленным данным есть послеоперационные изменения L4–L5, небольшая ретролистезия L4 и сохраняющийся рецидивный диско-радикулярный конфликт справа. По размеру выпячивания 5 мм показания к повторной операции не определяются. Решающими являются неврологический дефицит, выраженность боли и наличие нестабильности на функциональных рентгенограммах сгибание, разгибание. Если консервативное лечение неэффективно и подтверждается механическая нестабильность либо стойкая компрессия корешка, обсуждают ревизионную декомпрессию, доказанной нестабильности декомпрессию с инструментальной фиксацией. Если нестабильности нет, фиксация может не потребоваться. ЛФК допустима в щадящем режиме под контролем специалиста, но пока я бы исключил осевые нагрузки, глубокие наклоны, скручивания и силовые упражнения через боль. Оптимально сначала выполнить функциональные рентгенограммы L4–S1 и очно показать сами МРТ-снимки спинальному нейрохирургу.

Елена Кириченко16 Сентября

4.8

Нейрохирург

3 985 консультаций

Принятый ответ

Здравствуйте! Несмотря на красивые формулировки, проблема компрессии нервного корешка на уровне L4-L5 справа не была решена во время первой операции, грыжа диска не удалялась (в динамике несколько уменьшалась, что может быть характерно для грыж дисков и без оперативного вмешательства), поэтому сохраняется боль в правой ноге.

Дальнейшаую тактику в чем-то Вы должны определить самостоятельно. Если Вы не хотите испытывать постоянную боль в ноге, постоянно принимать препараты от нейропатической боли, то оперативное лечение может быть показано, т.к. корешковая компрессия по снимкам МРТ и корешковая боль клинически сохраняются.
Применение при этом декомпрессивно-стабилизирующей операции возможно с установкой в винтовой конструкции для профилактики нестабильности сегмента и рецидива грыжи диска, но лучше перед этим выполнить функциональную рентгенографию ПОП для уточнения патологической подвижности на уровне L4-L5. Также возможно обычное, но адекватное удаление грыжи диска, с адекватной микродискэктомией.

Если Вы против оперативного лечения, если Вы хотите пытаться лечиться консервативно, то в таком случае возможна терапия препаратами от нейропатической боли длительно (3-6 месяцев), возможна грамотная реабилитация и работа строго с инструктором ЛФК для укрепления мышцы спины, растяжки и смены мышечного стереотипа.