Что вас беспокоит?
Морфология зубца Т
Уважаемые доктора! Прошу Вас помочь разобраться в изолированной особенности морфологии на моих ЭКГ. Исходные данные:Женщина, 25 лет. Структурной патологии сердца по ЭхоКГ нет. Нагрузочный тредмилл-тест в полной норме, фаза восстановления без особенностей. Суточный мониторинг Холтера: средний QTc 420–430 мс, показатель QT-RR slope (0.18–0.21) в пределах физиологической нормы. Электролиты крови (калий, магний) в норме. Верифицирован синдром постатуральной ортостатической тахикардии (POTS), контролируется малыми дозами бета-блокаторов. На серии ЭКГ зафиксирована неполная блокада правой ножки пучка Гиса (НБПНПГ). Суть феномена:На ЭКГ в покое (сидя/лежа) в отведении V2 регистрируется бифидный/зазубреный зубец Т. А момент активного ортостаза, на фоне резкого скачка ЧСС (симпатического удара при POTS), в отведении V2 возникает снижение амплитуды и микрозазубрина на восходящем колене зубца Т усиливается, сильно уродуя зубец(хотя может быть меняется не сама зазуьрина а не доля относительно амплитуды Т).При этом зафиксирована строгая динамика: через 30–40 секунд удержания ортостаза (по мере завершения адаптационной инерции интервала QT) морфология зубца Т полностью восстанавливается до маленькой насечки, несмотря на сохраняющуюся умеренную тахикардию. Также зазубрина полностью отсутствует при эмоциональном стрессе (например сильный плач) на аналогичных частотах пульса и отсутствует на постоянном пульсе выше 105 и восстановлении. QT-динамика при этом в норме полностью. В связи с этим у меня есть несколько конкретных вопросов по электрофизиологии этого процесса: Какова биофизическая природа этого уплощения? Является ли эта зазубрина в V2 проявлением тахизависимого/позиционного изменения вектора реполяризации правого желудочка, обусловленного сопутствующей НБПНПГ, когда под влиянием острого выброса норадреналина меняется скорость проведения по миокарду? Как это связано с феноменом гистерезиса QT? Можно ли утверждать, что деформация Т-волны возникает исключительно в переходный момент (первые секунды дезадаптации интервала QT к резко возросшей ЧСС), и её исчезновение через 30 секунд стояния доказывает сохранность и адекватность калиевых каналов? Или же в обратном порядке? Почему в классической литературе и интернет-ресурсах любая зазубрина Т трактуется исключительно как LQTS2 или гипокалиемия, в то время как практикующие кардиологи называют изолированные изменения в V2 на фоне НБПНПГ клинически незначимой нормой? Каковы четкие дифференциально-диагностические критерии (помимо диффузности изменений при LQTS), отделяющие вегетативно-позиционные артефакты в правых грудных отведениях от истинных каналопатий? Заранее спасибо Прикладываю: 1.12-канальное ЭКГ покоя (так же возникает и на холтере) 2.ЭКГ с кардиокарты, первые секунды ортостаза 3.ЭКГ спустя 30 секунд ортостаза 4.ЭКГ эмоциональной нагрузки 5.ЭКГ физической нагрузки 6.7.ЭКГ обычного долгого ортостаза, среднестатистическая запись (бывает по разному, но чаще всего первый вариант)
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации кардиолога за 749 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте. Меня зовут Фатима Зауровна, я врач общей практики (семейный врач), терапевт.
Ознакомилась с вашей ситуацией
Диагностические возможности каодиокарты ограничены и не позволяют полноценно судить об электрофизиологической активности сердца
То есть по каодиокарте процесс реполяризации может отражаться с погрешностями при движении пальцев, в зависимости от позиционных факторов, в зависимости от ЧСС
Более того, на фоне НБПНПГ также возможны искажения
При таких результатах ЭКГ 12отведений убедительных данных на нарушения процесса реполяризации не отмечается
Также в таких случаях оптимально оценить данные суточного мониторинга ЭКГ
Если же мы интерпретируем изменения морфологии зубца Т по данным каодиокарты, такие морфологические особенности с высокой вероятностью связаны с тахизависимым позиционным изменением процесса реполяризации желудков на фоне НБПНПГ и POTS
То есть, непосредственно по данным кардиокарты в таких случаях причиной более отчётливого изменения морфологии зубца Т сразу после вертикализации может быть временное изменение электрической активности сердца на фоне адаптации клеточных механизмов к новой ЧСС
Восстановление адекватной морфологии зубца Т после периода адаптации в таких случаях говорит против наличия истинных каналопатий
Таким образом, такие изменения с высокой вероятностью являются вторичными и диагностически не значимыми
Добрый день, спасибо за такой подробный ответ! Я вас поняла, холтер прикрепила. Изменения морфологии же видны на зубце Т в V2? Я понимаю что это не обязательно опасно но я не понимаю что это...по холтеру плюс минус тоже самое
Я честно пыталась сама найти источники про связь подобных изменений с НБПНПГ но ничего кроме инверсий не приводило. Приводило только к lqts2 либо к ювенильному паттерну. Спасибо за информацию!
По каодиокарте изменения морфологии зубца Т отчётливо видны, с вами согласна, но по информативности каодиокарта уступает именно на предмет оценки морфологии зубцов и сегментов. Так как ее показали могут искажаться в зависимости от движения, пульса и других факторов.
По достоверности в приоритете 12тиканальная ЭКГ и суточное мониторирование ЭКГ
Ознакомилась с данными суточного мониторинга, при таких результатах кроме артефактов я не вижу убедительных признаков за патологические изменения морфологии зубца Т
Я Вас поняла, спасибо! Тут дело даже не в кардиокарте, но и в наличии таких изменений на 12канальной ЭКГ. Амплитуда может меняться в зависимости от местоположения электрода, но такую "картину" с расщепленным зубцом я вижу впервые на своих официальных ЭКГ
Большое спасибо за информацию!
Да, понимаю, действительно по 12канальной есть в В2 расщепление зубца Т. Однако все же истинные каналопатии не ограничиваются изолированным изменением морфологии зубца Т в одном отведении, все же пока данных за активную патологию не вижу, при таких данных наиболее вероятно доброкачественная особенность реполяризации
Всегда пожалуйста, рада, если хоть немного оказалась полезной
Простите, хотела уточнить - после адаптации к ортостазу оно не всегда исчезает, бывает остаётся, что видно на приложенных скриншотах. Понимаю что из использовать нельзя, но все же...обычно исчезает если чсс достигает значений повыше, от 100 например, тогда да. Но в ортостазе часто оно устанавливается на 80-85. При этом QT интервал в норме. Это что-то меняет?
Ещё забыла уточнить - делала ЭКГ в феврале, там этого расщепления не было(и соответственно на всех до этого). Осенью уже есть. За эти полгода я набрала 5-7кг...это как то могло отразиться и "проявить" что-то чего не было видно?
Такие изменения морфологии в динамике все же мой взгляд похожи на позиционные и тахизависимые
Изменения веса напрямую не влияют на реполяризационную активность при отсутствии выраженных метаболических нарушений, однако возможно небольшое позиционное изменение за счёт изменения толщины подкожной клетчатки - то есть не напрямую из-за веса, а из-за изменения "чувствительности" электродов
Да, простите, не так выразилась. Я имела ввиду сместить сердце в пространстве например чтобы стало лучше видно. Вас поняла, большое спасибо!
Всегда пожалуйста 🙏🏻
Прошу прощения, я понимаю вопросов сликшом много:) УЗИ и стресс тест абсолютно в норме(кроме разве что низкой толерантности к нагрузке), но прошло уже полтора года (а точнее год и 4 месяца), это делает их нерелевантными? Именно касательно этой ситуации? Или тут важнее простая 12 канальная ЭКГ?
Принятый ответ
Здравствуйте! Прежде всего, важно отметить, что для изучения морфологии зубцов, длины интервалов оцениваем по стандартной 12 канальНой ЭКГ в покое. При нормальном qtc , уровне электролитов крови , узи сердца и нагрузочном тесте она может отражать особенности реполяризации правых грудных отведений на фоне неполнойблокалы пнпг и резкого изменения частоты сердечных сокращений.
Здравствуйте! Правда УЗИ и нагрузочный тест был полтора года назад, все было в норме, ещё действительны эти исследования?
Обычно оценивается узи сердца сроком не более года
Мне стоит переделать УЗИ? На УЗИ абсолютно ничего не было, помню только ФВ 69% И митральная регургитация 0-1ст
Электролиты проверяла, все в норме
Забыла уточнить - делала ЭКГ в феврале, там расщепления не было (как и на всех до этого). А осенью появилось. Я за эти полгода набрала 5-7кг...это могло как то "проявить" то, чего не было видно?
Вообще, такие изменения зубца т не являются патологией, не говорят о каком-либо заболевании и не требуют дальнейшего дообследования
А, да? Я пыталась найти литературу по этому поводу, но все доступные источники выдавали ли lqts2 либо ювенильный паттерн. И больше ничего:( и что это такое интересно понять, откуда и тд
Принятый ответ
Здравствуйте
Ознакомилась с вашей ситуацией
Чаще всего любые колебания изменения зубца Т являются вторичными и не патологическими. Особенно это четко видно при резком повышении пульса,дефицитных состояниях,гормональном дисбалансе
Здравствуйте!
А как же тогда отличается патологическая дианмика от физиологической? По дианмике qtc?
А метаболические изменения могут быть причиной? К меня немного изменён липидный профиль, повышен инсулин и тестостерон, все вместе указывает на инсулин резистентность. Это тоже может быть? Остальное все в норме
Сомнительно потому что расщепление зубца это какой то другой признак, отличный от например, инверсии или снижении амплитуды. Я пытаюсь понять что это и откуда
Похожие вопросы по теме
- 18 Сентября 5 ответов
- 18 Сентября 1 ответ
- 18 Сентября 19 ответов
- 18 Сентября 26 ответов
- 18 Сентября 37 ответов
- 18 Сентября 26 ответов
- 18 Сентября 75 ответов
- 18 Сентября 43 ответа
- 18 Сентября 1 ответ
- 18 Сентября 16 ответов