Энтеропатия синдром мальабсорбции

Доброго времени суток! г. Ханты-Мансийск девочка 4,5 мес. Родилась абсолютно здоровой. В роддоме занесли кишечную палочку, после этого кишечник перестал всасывать воду. Врачи ставят диагноз энтеропатия синдром мальабсорбции. Ездили пытались лечиться в г.Нижневартовск, г. Екатеринбург, но все лечение заканчивалось сдачей общих анализов и направлением на колоноскопию с биопсией кишечника. Ввиду маленкого возраста ребенка мы боялись давать согласие на эти процедуры (мама-врач), плюс в Нижневартовске сам врач-анестезиолог сказал, что ребенок может не пережить в таком возрасте эти процедуры. дополнительно в больницах екб и вартовска к нам прицеплялись орви и грибок, которые потом лечили антибиотиками. дополнительная нагрузка на кишечник. После приезда из екб был счастливый период, когда девочка практически выздоровела, кушала сама и набирала вес, но потом замерзла на прогулке и заболела ОРЗ. снова был срыв стула (практически одна вода), назначен курс антибиотиков, снова стали терять в весе, реанимация. (4 мес. жизни это 4 раз). В настоящее время девочка находится в ОКБ г. Ханты-Мансийска, получает 100% парентеральное питание. Вес нормализовался за счет этого. Направили историю в НЦЗД г. Москва, но пока нет ответа. Параллельно родители пытаемся найти врачей, кто бы сталкивался с подобными случаями и смог бы нам помочь. В ОКБ г. Ханты-Мансийска (как и в екб, вартовск) все разводят руками: таких случаев в практике не было. Диагноз ставят, но при этом есть понимание, что просто подгоняют под похожее, случай уникальный. Направил кровь на генетическое исследование. ждать 3 мес. а как эти три мес жить? на трубках? каждый день есть риск инфицирования катетера (это мы уже прошли один раз-итог-реанимация). Ниже приложил выписку из ОКБг. Хпнты-Мансийска по состоянию на сегодняшний день. Очень прошу (просим) рассмотреть по возможности наш случай и хотя бы найти аналог заболевания, чтобы знать как лечить. С уважением семья Шевцовых. БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ХМАО-ЮГРЫ «ОКРУЖНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА» Педиатрическое отделение Тел. (8(3467)390-204) ВЫПИСКА из медицинской карты стационарного больного №9313 Фамилия, имя, отчество больного ШЕВЦОВА ЮЛИЯ ДМИТРИЕВНА Дата рождения 15.07.2017г. Домашний адрес РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ, АО. Ханты-Мансийский Автономный округ - Югра, г. Ханты-Мансийск, ул. Студенческая, д. 15, корп. а, кв. 90а Место работы и род занятий Н/О Дата, время поступления: 10.11.2017 13:35 Клинический диагноз: Наследственная энтеропатия Проведено койко-дней: 14 Клинический диагноз: Основной : Энтеропатия неуточненная .Синдром мальабсорбции Осложнение основного: Гипотрофия 2 степени (дефицит веса 29 %)(E43) Сопутствующий: Инфекция мочевыводящих путей(N39.9) Сопутствующий: ППЦНС сочетанного генеза, сочетанного генеза ,поздний восстановительный период.(G93.8) Жалобы при поступлении : на учащенный стул, субфебрильную температуру тела вялость Анамнез заболевания и жизни: с 04.11.2017г появление ринита, редкого сухого кашля.06.11.2017г повышение температуры тела до 37,9-38,0.Наблюдалсь педитаром амбулаторнос дз : ОРВИ.Лечение исмптоматическое С 09.11.2017г отмечается в течении суток до 4-5 раз стул с водянистым компонентом, температура тела субфебрильная 37,4-37,6 Ребенок от 2 беременности, протекавшей на фоне в 13 нед ОРВИ повышение температуры 38,5, в 30 нед кольпит (св. клотримазол), в 38 нед кольпит (св. пимафуцин).Срочные роды II в сроке 40-41 неделя в головном предлежании.Амниотомия. Антропометрия: Рост 53 см. Вес: 3900 г.Окружность головы: 34 см Окружность груди: 35 см.Оценка по Апгар: 8 / 9 б.Привит - БЦЖ-М, V1 гепатит В. К груди приложен: в первые сутки. Выписаны на 2 сутки из роддома. • С 27.07.17 г - частый водянистый стул (на исключительно грудном вскармливании). 28.07.2017 г Масса тела - 3075 (-825 г) 21%. • госпитализация 28.07.2017 г в отделение патологии новорожденных с жалобами на потерю массы тела у ребёнка, снижение лактации, на водянистый стул , повышенный аппетит. С момента выписки из родильного дома ребёнок на естественном вскармливании, в динамике ребенок стал чаще требовать грудь, постепенно изменился характер стула, стал жидким и учащенным. Девочка стала вялая. При поступлении состояние тяжелое, метаболический ацидоз, электролитные нарушения, признаки эксикоза. На фоне лечения состояние стабильно тяжелое. Отмечалась гипергликемия, потребовавшая инфузии инсулина 31.07-03.08. При расширении объема питания появились срыгивания. Бак посев кала и посев кала на патогенные эшерихии- отрицательный. Бак посев промывных вод- Escherichia coli ESBL. Отмечается низкий уровень амилазы крови. Нейросонография. Заключение: признаки умеренных гипоксико-ишемических изменений МОНИТОРИНГ а-ЭЭГ: Заключение: По данным аЭЭГ мониторинга зарегистрировано нарушение функционального состояния ЦНС средней степени. Характеристики биоэлектрической активности головного мозга соответствуют 39 нед. Эпилептиформной активности не зарегистрировано 06.08.2017 г - взят анализ крови (молекулярно генетическое исследование) на муковисцидоз - результат отрицательный (8 генов). • 14.08.2017 г переведены сан.авиацией в ОДКБ в инфекционное отделение с Дз: Расстройство системы пищеварения в перинатальном периоде неуточненное. Гипотрофия 3 степени. Синдром мальобсорбции. Осложнение основного: Преходящее нарушение углеводного обмена у плода и новорожденного неуточненное. Сопутствующий: Другие нарушения церебрального статуса у новорожденного. Церебральная депрессия у новорожденного на фоне соматического заболевания. • Масса тела при переводе - 3400 г. • В НОДКБ находились 14 дней, от продолжения госпитализации мама отказалась, от биопсии кишечника тоже отказалась. В лечении - а/б терапия, парентеральное питание, эр взвесь, креон. В обследовании - исключена кишечная инфекция (отрицательные калы на антигены вирусов, кампилобактер, отрицательная РПГА на возбудителей дизентерии. Консультированы гастроэнтерологом - учитывая нейтральный жир в кале+++, потовые пробы не проводились. Трехкратно вводился солумедрол в связи с подозрением на транзиторную надпочечниковую недостаточность (лабораторно не подтвержденную - уровень кортизола и 17-ОПГ - в пределах референсных значений, отсутствие стойких электролитных нарушений). В питании в связи с отсутствием смесей на основе аминокислот была попытка перевода на безлактозный нутрилон - отмечалось нарушение стула в виде неперваренного; переведены на нутрилон пепти гастро - стул стал более кашицеобразный, переваренный. • Масса тела при выписке из ОДКБ - 4110 г. • 01.09.2017г госпитализирована в педиатрическое отделение.При поступлении жалобы на частый водянистый стул , вялость, сонливость, повышение температуры тела.По тяжести состояния была госпитализирована в реанимационное отделение.По стабилизации 08.09.2017г переведена в профильное отделении.До 13.10.2017г ребенок находился на частично парентеральном питании+ энтерально смесь Пепти-гастро.В отделении перенесла катетер-ассоциированную ифнецкию.Курс ванкомицина 5 дней , курс пентоглобина 3 дня. • Лабораторно : анемия легкой степени гипохромная, признаки реактивного гепатита( повышение уровня АСТ, АЛТ), анализ мочи - лейкоцитурия , окасалурия, уратурия, бактериурия, снижение уровня иммуноглобулинов А, М, G.В отделении дважды ( сентябрь, олктябрь ) обследована ни кишечные инфекции - результат отр.Кровь на стерильность от 11.10.2017г - отр. • максимально вес в отделении 5270 г • 06.10.201г телеконсилиум с участием сотрудников НЦЗД РАМН г.Москва. • 23.10.2017 г госпитализация в ОКДБ № 1 гастроэнтерологическое отделение г.Екатеринбург.Дз : Хроническое расстройство питания на фоне белково - энергетической недостаточности. Синдром мальобсорбции ( не исключается лактазная недостаточность).Терапия в отделении: флуканазол 16 мг\сут 3 дня, неосмектин, урсофальк 50 мг/сут , креон.Выписана 27.10.2017г При выписке вес 5060 г. • с 13.10.2017г по 17.11.2017г ребенок находился только на энтеральном питании, за одно кормление усваивал до 100 мл смеси , сутл до 5 раз в сутки кашицеобразный без патологических примесей , вес 5020 кг • Ухудшение с 07.10.2017г состояния на фоне острой вирусной инфекции Педиатрический статус на момент поступления 10.11.2017г Рост 65 см . Вес 4930 кг( дефицит веса 29%). Температура тела 37,6*.Сатурация 98% без дотации кислорода. Общее состояние тяжелое по заболеванию . Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Питание пониженное, подкожно-жировая клетчатка истончена везде , мышечный тонус в конечностях снижен.Тургор тканей снижен. Кожные покровы чистые, бледные, сухость кожных покровов . Видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Склеры чистые, бледно-розовые. Отеков нет. Большрй родничок 1,5*1,5 см запавший Носовое дыхание свободное, выделения отсутствуют. В ротоглотке слизистые чистые, розовые. Зев: слизистые чистые, розовые. Миндалины: без патологии. ЧДД 38 в мин. Дыхание свободное. Одышка отсутствует. Грудная клетка правильной формы. При перкуссии ясный, легочный звук. При аускультации дыхание пуэрильное. Хрипы не выслушиваются. ЧСС 130 в мин.Пульс ритмичный, симметричный. Область сердца без видимой патологии. При аускультации тоны сердца громкие, ритмичные. Сердечный шум : систолический на верхушке. Аппетит сохранен. Язык чистый, влажный. Живот правильной конфигурации, в акте дыхания участвует. При пальпации безболезненный, мягкий. Печень не выступает из- под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул водянистый 7-8 раз в сутки .Менингиальные знаки: отрицательные. Течение болезни: ребенок 10.11.2017г был госпитализаирован по экстренным показаниям в педиатрическое отделение.На момент поступлени были жалобы на субфебрильную температуру тела , кашель С 10.11.2017г по 17.11.2017г - проводилась оральная регидратация , питание Нутрилон Пепти- гастро по 100 С 17.11.2017г ухудшение состояния в виде потери массы тело до 4730 г , нарастание гипотрофии, питание не усваивал вообще !!!стул до 8 раз водянистый без каловых масс, повышение температуры тела до 38,6 2 дня С 17.11.2017г установлена периферическая линия начато парентеральное питние с постепенным расширением его объема , энтеральное питание уменьшено заначительно до 30 мл каждые 4 часа Результаты лабораторных исследований: 10.11.2017 Анализ крови общий: Нb - 125 г/л;СОЭ - 4.0 мм/ч;Лейкоциты - 15,9 10^9/л;Эритроциты - 4,50 10^12/л;Тромбоциты (аппарат) - 231 10^9/л;Гематокрит - 36,5 %;Нейтрофилы абс. - 4,7 ;Лимфоциты абс. - 9,5 ;Моноциты абс. - 1,7 ;Сегментоядерные - 37.0 %;Лимфоциты - 50.0 %;Моноциты - 6.0 %;Эозинофилы - 7.0 %; 10.11.2017 Анализ кала копрограмма: Жир нейтральный - +++; Лейкоциты - 0-1-0 ;Эритроциты - 0 ;Простейшие - не найдены ; 10.11.2017 Анализ мочи общий: Цвет - желтый; Прозрачность - прозрачная; Реакция - кислая (pH 5,0 - 5,5); Реакция на белок качественно - ; Реакция на белок количественно - 0.03 г/л;Реакция на сахар качественно - отрицательная; Эритроциты - 2-1-3 ;Лейкоциты - 25-20 в поле зрения;Клетки эпителия - 2-0-3 ;Слизь - +; 10.11.2017 Кислотно-щелочное состояние: Водородный показатель (pH) - 7.308 ;Напряжение двуокиси углерода (pCO2) - 33.9 mmHg;Напряжение кислорода (pO2) - 34.6 mmHg;Сатурация (SO2%) - 59.6 %;Гематокрит (Hct) - 41.0 g/dl;Гемоглобин (Hb) - 131.0 g/L;Натрий (Na) - 149.7 ммоль/л;Калий (K) - 5.84 ммоль/л;Хлориды (Cl) - 120.3 ммоль/л;Ионизированный кальций (Ca) - 1.37 ммоль/л;Глюкоза (Glu) - 3.16 ммоль/л;Лактат (Lac) - 2.7 mmol/L;Мочевина - 11.3 mg/dL;Бикарбонатный уровень (HCO3) - 17.1 ммоль/л; - 296.2 mOsm/L; 10.11.2017 Электролиты Натрий: Натрий - 143 mmol/l; 10.11.2017 Электролиты Кальций: Кальций - 2.82 mmol/l; 10.11.2017 Электролиты Хлориды: Хлориды - 111.3 mmol/l; 10.11.2017 Электролиты Калий: Калий - 5.74 mmol/l; 10.11.2017 Общий белок: - 60.4 г/л; 10.11.2017 СРБ: - 0.14 mg/l; 10.11.2017 АСТ: - 39.0 U/L; 10.11.2017 АЛТ: - 28.4 U/L; 10.11.2017 Креатинин крови: - 23.0 мкмоль/л; 10.11.2017 Мочевина крови: - 7.1 ммоль/л; 10.11.2017 Альбумины: - 46.8 г/л; 13.11.2017 Бак. посев мочи на м/ф и чув к а\б: Моча на м/ф: Результат - Klebsiella spp; Степень: Результат - 10*4; Амоксиклав: Результат - S; Ампициллин: Результат - R; Триметоприм \ сульфаметокса зол: Результат - S; Фосфомицин: Результат - S; Фурадонин (нитрофурантоин): Результат - I; 15.11.2017 Анализ крови общий: Нb - 121 г/л;СОЭ - 4.0 мм/ч;Лейкоциты - 11,65 10^9/л;Эритроциты - 4,20 10^12/л;Тромбоциты (аппарат) - 448 10^9/л;Гематокрит - 37,2 %;Нейтрофилы - 26,3 %;Лимфоциты - 60,7 %;Моноциты - 10,4 %;Эозинофилы - 0,9 %;Базофилы - 1,7 %; 15.11.2017 17:00 Углеводный обмен Глюкоза крови: Глюкоза крови - 3,9 ммоль/л; 16.11.2017 Анализ мочи общий: Белок - мало мочи мг/дл;Цвет - желтый; Прозрачность - прозрачная; Эритроциты - 3-5 ;Лейкоциты - 10-15 в поле зрения;Клетки эпителия - 1-2 ;соли оксалаты - +; 17.11.2017 Общий билирубин: - 4.4 мкмоль/л; 17.11.2017 Прямой билирубин: - 0.2 мкмоль/л; 17.11.2017 Общий белок: - 65.6 г/л; 17.11.2017 Альбумины: - 50.1 г/л; 17.11.2017 Мочевина крови: - 15.2 ммоль/л; 17.11.2017 Креатинин крови: - 30.0 мкмоль/л; 17.11.2017 АЛТ: - 49.5 U/L; 17.11.2017 АСТ: - 53.7 U/L; 17.11.2017 Глюкоза крови: Глюкоза крови - 3.60 ммоль/л; 17.11.2017 СРБ: - 0.60 mg/l; 17.11.2017 Иммунология Маркеры сепсиса Прокальцитонин: Прокальцитонин - 0.182 нг/мл; 18.11.2017 Анализ крови общий: Нb - 129 г/л;СОЭ - 5.0 мм/ч;Лейкоциты - 14,0 10^9/л;Эритроциты - 4,53 10^12/л;Тромбоциты (аппарат) - 336 10^9/л;Гематокрит - 36,7 %;Нейтрофилы - 44,9 %;Нейтрофилы абс. - 6,4 ;Лимфоциты - 47,6 %;Лимфоциты абс. - 6,6 ;Моноциты - 7,5 %;Моноциты абс. - 1,0 ;Палочкоядерные - 1.0 %;Сегментоядерные - 33.0 %;Лимфоциты - 55.0 %;Моноциты - 10.0 %;Эозинофилы - 1.0 %;MCV (Средний объем эритроцитов) - 81,0 мкм^3;MCH (Среднее содержание гемоглобина в эритроците) - 28,4 пг;MCHC (Средняя концентрация гемоглобина в эритроците) - 351 г/л;RDW (Анизоцитоз эритроцитов) - 16,0 ; 18.11.2017 Углеводный обмен Глюкоза крови: Глюкоза крови - 4,2 ммоль/л; 20.11.2017 Анализ крови общий: Нb - 153 г/л;СОЭ - 9.0 мм/ч;Лейкоциты - 16,5 10^9/л;Эритроциты - 5,39 10^12/л;Тромбоциты (аппарат) - 282 10^9/л;Гематокрит - 44,6 %;Нейтрофилы абс. - 4,2 ;Лимфоциты абс. - 10,0 ;Моноциты абс. - 2,3 ;Сегментоядерные - 23.0 %;Лимфоциты - 63.0 %;Моноциты - 10.0 %;Эозинофилы - 4.0 %;MCV (Средний объем эритроцитов) - 83 мкм^3;MCH (Среднее содержание гемоглобина в эритроците) - 28,4 пг;MCHC (Средняя концентрация гемоглобина в эритроците) - 343 г/л;RDW (Анизоцитоз эритроцитов) - 16,4 ; 20.11.2017 07:23 Углеводный обмен Глюкоза крови: Глюкоза крови - 4,2 ммоль/л; 21.11.2017 08:21 Углеводный обмен Глюкоза крови: Глюкоза крови - 4,8 ммоль/л; 22.11.2017 Бак. посев кала: Бак. посев кала : Результат - Отрицательный; 22.11.2017 Кал на энтеропатогенные эшерихии у детей до 2-х лет: Кал на энтеропатогенные эшерихии: Результат - Отрицательный; 22.11.2017 Анализ мочи общий: Цвет - желтый; Прозрачность - прозрачная; Реакция - кислая (pH 5,0 - 5,5); Реакция на белок качественно - отрицательная; Реакция на белок количественно - 0.0 г/л;Реакция на сахар качественно - отрицательная; Эритроциты - 2-3св ;Лейкоциты - 1-2 в поле зрения;Клетки эпителия - ед ; 23.11.2017 08:22 Углеводный обмен Глюкоза крови: Глюкоза крови - 4,2 ммоль/л; 23.11.2017 Анализ мочи общий: Цвет - желтый; Прозрачность - прозрачная; Реакция - кислая (pH 5,0 - 5,5); Удельный вес - 1017 ;Реакция на белок качественно - ; Реакция на белок количественно - 0.04 г/л;Реакция на сахар качественно - положительная; Эритроциты - 0-1 ;Лейкоциты - 3-4 в поле зрения;Клетки эпителия - 2-3 ; 23.11.2017 Бак. посев кала: Бак. посев кала : Результат - Отрицательный; 24.11.2017 Бак. посев кала: Бак. посев кала : Результат - Отрицательный; 24.11.2017 Кал на энтеропатогенные эшерихии у детей до 2-х лет: Кал на энтеропатогенные эшерихии: Результат - Отрицательный; 25.11.2017 Анализ крови общий: Нb - 125 г/л;СОЭ - 7.0 мм/ч;Лейкоциты - 9,2 10^9/л;Эритроциты - 4,42 10^12/л;Тромбоциты (аппарат) - 262 10^9/л;Гематокрит - 36,2 %;Сегментоядерные - 48.0 %;Лимфоциты - 40.0 %;Моноциты - 9.0 %;Эозинофилы - 3.0 %;анизоцитоз - +; 25.11.2017 Анализ мочи общий: Цвет - желтый; Прозрачность - прозрачная; Реакция - кислая (pH 5,0 - 5,5); Реакция на белок качественно - ; Реакция на белок количественно - 0.0 г/л;Реакция на сахар качественно - положительная; Лейкоциты - единич. в поле зрения;Клетки эпителия - 1-3-4 ; 26.09.2017 IG A(Иммуноглобулин А) - 0.09 г\л; IG M (Иммуноглобулин М) - 0.35 г\л; IG G (Иммуноглобулин G) - 2.26 г\л; - снижение IG A IG G 25.10.2017 (ОКДБ №1 г. Екатеринбург) Ig A 0,13 г/л, Ig М 1,0 г/л, Ig G 3,43 г/л. - снижение Ig A и Ig G. 13.10.2017 Рентгеноскопия и рентгенография желудка по традиционной методике: При рентгеноскопии и рентгенографии желудка, контраст ребёнку был дан за 5 минут до начала исследования. К моменту исследования контраст определяется в полости желудка и в проксимальных отделах тонкого кишечника. Контуры желудка чёткие, ровные. Проведенное лечение: Аква-Детрим 3 Капли В Сутки 10.11.2017 Регидрон 300 Мл За 5 Часов 3 дня Креон 10 Тыс 1/3 Капс 6 Раз В Сутки Во Время Еды Пентаглобин 15 Мл За 3 Часа С 15:00 Внутривенно капельно 3 дня 20.11.2017 Цефтриаксон 200 Мг 2 Раза В Сутки Внутривенно капельно 7 дней Парентеральное питание : 17.11.2017 Раствор Глюкозы 10%- 12 мл/час ( 6 гр/кг/сут ), Раствор Аминовена 10%- 4 мл/час ( 2 гр/кг/сут ), Раствор Липофундина 20%- 2 мл/час ( 2гр/кг/час). 20.11.2017 1. дозатор: ( скорость - 23, 2 мл/час ) -раствор глюкозы 20%-300 мл, -раствор KCl-4%-25мл, -глюконат кальция 10%-10 мл, -раствор MgSO4-25%- 1.мл, -Аминовен 10%- 120 мл, -раствор глюкозы 5%-100 мл; 2 дозатор: ( скорость - 3, 2 мл/час ) -Липофундин 20%-50 мл -Виталипид- 5 мл 3.дозатор для инфузии Пентаглобина 15 мл с 15-00 ( скорость -5 мл/час ) 23.11.2017 Энтеральное питание расширить с 30 до 40 мл Парентеральное питание: с 18-00: 1. дозатор: ( скорость - 19 мл/час ) -раствор глюкозы 20%-300 мл, -раствор KCl-4%-25мл, -глюконат кальция 10%-10 мл, -раствор MgSO4-25%- 1.мл, -Аминовен 10%- 120 мл, 2 дозатор: ( скорость - 3, 2 мл/час ) -Липофундин 20%-50 мл -Виталипид- 5 мл 25.11.2017 Энтеральное до 40 мл каждые 4 часа 1. дозатор: ( скорость - 19 мл/час ) -раствор глюкозы 10% -200 мл, -раствор KCl-4%-25мл, -глюконат кальция 10%-10 мл, -раствор MgSO4-25%- 1.мл, -Аминовен 10%- 120 мл, 2 дозатор: ( скорость - 3, 2 мл/час ) -Липофундин 20%-50 мл -Виталипид- 5 мл Заключение лечащего врача: в отделении карантина нет Педиатрический статус на 25.11.2017г С утра повышение Т тела до 38,5 Объективно: Температура тела 37,5*С. БР- 1*1 см. нормотоничен. ЧСС 130 в мин. ЧД 32 в мин. Вес вечером - 5280 гр.Вес утром 5300 г .Сатурация 99 % Общее состояние средней степени тяжести, стабильное. Сознание ясное, гулит, на осмотр улыбается.Кожные покровы бледные, гиперемия в области кожи правого предплечья, больших половых губ. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Носовое дыхание свободное. Зев: спокоен. Миндалины: не увеличены, наложений нет. Перкуторно-ясный, легочный звук.При аускультации дыхание пуэрильное. Хрипы не выслушиваются. При аускультации тоны сердца ясные,ритмичные. Выслушивается систолический шум на верхушке. При пальпации живот мягкий , доступен глубокой пальпации. Печень по краю реберной дуги, селезенка не увеличена. Стул водянистый до 5-6 раз в сутки . Мочеиспускание свободное, в памперс.Диурез за прошедшие сутки 540 мл 25.11.2017 _________________ БОСТАНОВА А. Б. Зав. отделением _________________ БОСТАНОВА А. Б.