Что вас беспокоит?
Ревматоидный артрит, высокий D-димер
Добрый день, уважаемые специалисты. Пожалуйста, подскажите, что делать. Бабушка, 82 года. Два-три года назад начало болеть правое плечо. Сначала периодически и не сильно, затем боль нарастала и учащалась. В апреле 2023 года начали обледоваться. Сделали рентген, узи, и сегодня провели МРТ, все результаты прикрепляю. В заключении указан ревматоидный артрит. Также начиная с апреля стали сдавать D-димер. Первый раз - результат был 4600, сделали узи нижних конечностей - все ок (результат прикрепляю). Начали принимать Эликвис 2.5 мг. Второй результат через 2 недели - 5900. Стали принимать Ксерелто 10 мг. Третий результат (несколько дней назад) - 8000 =(((( Пожалуйста, подскажите, что нам делать? Безумно пугают эти ужасные цифры. И как нам лечиться? В последний месяц рука стала сильно болеть, что бабушка вынуждена часто принимать обезболивающие (( Заранее большое спасибо.
Здравствуйте! Одышки, кашля нет ?
Алена, нет, ни одышки, ни кашля.
Эликвис в дозировке 2,5 мг и Ксарелто 10 мг ничтожно малы в сравнении с таким д-дидимером.
С учетом возраста и имеющейся тенденции к нарастанию Д-Димера рекомендую госпитализацию.
Алена, уточните, пожалуйста, из-за ревматоидного артрита Д-димер может так повышаться?
Изолированно- да. И в старшем возрасте он может повышаться. Но не до таких цифр!
Поняла. И ещё скажите, может ли быть Д-димер ложно высоким из-за высокого титра РФ?
Нет, Д-Димер - это продукт белка, РФ -нет. Они не связаны.
Алена, мы сдали ещё некоторые анализы, прикрепила результаты (свежий ОАК +СОЭ, фибриноген, АЛТ, АСТ, РФ и АЦЦП). Посмотрите, пожалуйста. О чем они говорят? Если фибриноген в норме, можем ли исключить тромбоз? Почему РФ в норме, не понимаю...
Спасибо
Здравствуйте! У ревматолога наблюдаетесь?
Альфия, нет, не наблюдаемся. Мрт сделали только сегодня.
Общий анализ крови, коагулограмму не сдавали? Может есть результаты?
Альфия, ОАК и коауголограмму сдавали, но только один раз, самый первый, когда Д-димер был 4600. Результаты прикрепила.
Полагаю, что они уже не имеют ценности, так как после этого Д-димер вырос ещё.
Тромбоза в организме нет, сюда по узи сосудов.
Зато в правом плечевом суставе есть скопление жидкости, скорее всего там идем массивное кровотечение, гематома большая.
Из-за этого такой д-димер.
Коагулограмма хорошая.
Сейчас вам надо к травматологу-ортопеду, или к ревматологу разобраться с суставом, может надо пункцию делать.
Смысла лечить анализ нет сейчас.
Сводите ее к специалисту, покажите результаты и сустав.
Сильно не надо пугаться д-димера, просто защитная реакция.
Так же анемия есть, за счет кровотечения в полость сустава.
Причину лечим, а не анализ. Причина в суставе. Элеквис только усугубит ситуацию.
Альфия, понятно, спасибо. И ещё скажите, пожалуйста, может ли быть Д-димер ложно высоким из-за высокого титра РФ?
Да, тоже может реагировать. А рф на каком уровне?
Альфия, РФ пока не сдавали, хотим сдать.
Альфия, мы сдали ещё некоторый анализы, прикрепила результаты (свежий ОАК +СОЭ, фибриноген, АЛТ, АСТ, РФ и АЦЦП). Посмотрите, пожалуйста. О чем они говорят? Если фибриноген в норме, можем ли исключить тромбоз? Почему РФ в норме, не понимаю...
Спасибо.
Все в норме, нету тромбоза. И нету ревматоидного артирита.
Травматологу сводите бабушку.
Может она упала?
Альфия, нет, она не падала, никак не травмировалась.
Хорошо, но нужно показаться обязательно специалисту
Альфия, спасибо. И последний вопрос. Терапевт в районной поликлинике сегодня сказал нам, что "в связи с таким высоким Д-димером нужно срочно сделать УЗИ верхних конечностей".
На ваш взгляд, на сколько это верно?
Принятый ответ
Доя подстраховки можете сделать, но я уверена, что там ничего не будет.
Здравствуйте. Кто назначил эликвис и ксарелто,терапевт?
Екатерина, Эликвис и Ксерелто назначил хирург в местной областной поликлинике.
Д-димер ложно положителен из-за высокого титра ревматоидного фактора. Назначение НОАК,с учетом принимаемых обезболивающих,требует оценки кардиологом или гематологм(в зависимости от наличия этих специалистрв в поликлинике),так как повышается риск ятрогенного кровотечения.
Екатерина, мы сдали ещё некоторый анализы, прикрепила результаты (свежий ОАК +СОЭ, фибриноген, АЛТ, АСТ, РФ и АЦЦП). Посмотрите, пожалуйста. О чем они говорят? РФ в норме. А Д-димер был очень высокий. Значит это нельзя объяснить высоким титром РФ?
Спасибо.
Здравствуйте У ревматоидного артрита есть серо-позитивная и серо-негативная стадия в серопозитивной стадии ревматоидный фактор будет положительный и этим можно было объяснить повышение d-димера. Сейчас неизвестно какой д-димер, к тому же есть признаки анемии лёгкой степени тяжести вероятнее всего железодефицитной учитывая цветовой показатель. Тромбоциты как видите в норме. Изменение показателя АЛТ говорит о том что происходит интенсивное образование белков в том числе свёртывания и воспалительных. В порядке проведения консилиума в поликлинике ваш лечащий хирург может пригласить ещё как минимум двух специалистов в том числе кардиолога если таковой имеется и определить тактику ведения. Но лечить анемию нужно обязательно. Я же так понимаю бабушка активная, ходит или проблема как раз в том что она ослаблена и много лежит?
Екатерина, бабушке в прошлом году было проведено эндопротезирование тазобедренного сустава, поэтому активной ее жизнь назвать конечно нельзя. Но в то же время, что она постоянно лежит, такого тоже нет. Делает домашние дела, которые не требуют большой физической нагрузки, и т.п.
Есть специальная шкала, которая учитывает проведенные оперативные вмешательства и их связь с профилактикой тромботических осложнений. В случае эндопротезирования,возраста,пола,снижения активности есть действительно риск тромбоза,и назначение НОАК оправдано. Но за кровоточивостью тоже необходимо следить,и не зря здесь важен в ОАК цветовой показатель,так как нормохромная анемия могла бы говорить о кровотечении,но у бабушки гипохромная,это вероятнее анемия хр.воспаления.
Екатерина, не могли бы вы резюмировать, что нам сейчас делать?
Мы очень переживаем из-за очень высокого Д-димера и из-за риска тромбоза. Но в то же время, фибриноген не повышен. При тромбозе же фибриноген тоже должен быть повышен? То, что он в норме, может нас как-то успокоить, что нет тромбоза?
Кроме этого, мы не понимаем, почему на МРТ указан ревматоидный артрит, однако, РФ и АЦЦП говорят о том, что его нет?
По классификации,ревматоидный артрит может быть не только РФ-негативным,но и АЦЦП-негативным,поэтому и важна постановка диагноза у ревматолога,так как диагноз складывается из перечня диагностических критериев.
В отношении тромбоза имеются не только лабораторные показатели,но и инструментальные и клинические. Но вы же не будете каждый раз делать КТ к контрастом скажем легких,или брюшной полости в поиске места тромбоза,или например делать ПЭТ всего тела-это ни к чему. Важно то,что пациентка вовремя получила необходимые назначения,теперь нужно с определенной частотой контролировать этот процесс. Для этого существует в том числе и телемедицина,чтобы не водить бабушку в поликлинику. Это делается лечащим врачом по месту жительства. Он может обеспечивать связь через телемедицину с необходимым узким специалистом.
Екатерина, спасибо.
Но на данный момент мы можем исключить тромбоз?
Тромбоз-острое состояние,если бы он был,мы бы здесь с Вами не обсуждали этот вопрос, Вы бы уже были на пути к сосудистому центру. Но наличие пристеночного нестенозирующего тромба исключить невозможно без визуализации.
А визуализацией в этом случае будет как раз, например, КТ, которая делается при госпитализации во время острого состояния, правильно?
И показатель крови Фибриноген, если он в норме, тоже не может говорить об отсутствии пристеночного тромба?
Да,визуализация это ангиограмма,это может быть и КТ и МРТ и рентгеновская и УЗИ даже,но золотой стандарт для СЦ это КТ ангиография.
Есть прямая связь между фибриногеном и Д димером,поэтому поэтому наиболее вероятно,что в данный момент тромбообразования не происходит,а имеющиеся сгустки рассасываются принимаемыми антикоагулянтами(рост Д димера).
Екатерина, понятно, большое спасибо за разъяснения.
Не могли бы вы посоветовать какую-то терапию, подходящую нам на ваш взгляд? И по поводу плеча, и по поводу гемостаза.
Очень непростой вопрос браться за лечение коморбидного больного(ревматология,травматология,кардиология,эндокринология). Я могу резюмировать данную беседу лишь тем,что риск кровотечений от НОАК и почечно-печеночной недостаточности никто не отменял, а их комбинации с противовоспалительными средствами важно учитывать в свете имеющейся патологии сердца и ЖКТ. Поэтому наращивание дозы НОАК возможно только под наблюдением как минимум кардиолога или гемостазиолога(гематолога). В плане противовоспалительных средств все зависит от постановки диагноза. Если мы лечим недифференцированный артрит мы имеем в арсенале препараты типа диклофенака/мелоксикама/целекоксиба и группы хондропротекторов это диацереин (комбинация эффектов)/хондроитинсульфат,гиалуроновая кислота/пиаскледин. При подтвержденном остеопорозе здесь работает эндокринолог с гормонотерапией и минеральным обменом. Желательно в специальном гериатрическом стационаре подобрать поддерживающее лечение. О возможностях вашего областного здравоохранения Вы можете узнать на сайте вашего филиала Минздрава.
Екатерина, спасибо. И последний вопрос. Терапевт в районной поликлинике сегодня сказал нам, что "в связи с таким высоким Д-димером нужно срочно сделать УЗИ верхних конечностей".
На ваш взгляд, на сколько это верно?
Принятый ответ
В сосудах верхних конечностей тоже может быть тромб,поэтому не исключено. Если он не стенозирующий,то и клинических признаков не будет.
Юлия, здравствуйте.
Коагулограмму (кровь на свертываемость) не сдавали?
Д-димер нужно рассматривать в совокупности с коагулограммой, не изолированно только один показатель.
Узи вен нижних конечностей хорошее- ни тромбозов, ни тромбофлебитов. Атеросклероз есть со стенозом 35-40%, у пожилых атеросклероз может давать повышение д-димера
Сафия,
Сафия, ОАК и коауголограмму сдавали, но только один раз, самый первый, когда Д-димер был 4600. Результаты прикрепила.
УЗИ нижних конечностей делали одновременно, то есть ДО ещё большего повышения Д-димера.
коагулограмма хорошая,фибриноген в норме, кровь по коагулограмме не «густая», гиперкоагуляции нет.
Д-димер даже не входит сам по себе в стандарт общеклинических анализов,если коагулограммуа нормальная. Здесь гемартроз справа у мамы в обьеме 150см3, нужно обратиться к травматологу,нужна пункция, обьем относительно большой. после пункции состояние улучшится
Сафия, понятно, спасибо. И ещё скажите, пожалуйста, может ли быть Д-димер ложно высоким из-за высокого титра РФ?
Здравствуйте. Смотрю анализы
Здравствуйте. Посмотрела анализы. Гиперкоагуляция(повышение Д димера), анемия, повышение СОЭ, изменения на МРТ все это проявления ревматоидного артрита. Необходимо лечение основного заболевания. Золотым стандартом является прием Метотрексата с фолиевой кислотой. Рекомендую консультацию ревматолога для подбора терапии.
Похожие вопросы по теме
- 11 Декабря 202236 ответов
- 3 Января 20233 ответа
- 25 Апреля 20231 ответ
- 15 Июля 202312 ответов