Аспирин при подагре — вопрос №2948956

Новые рекомендации Американской коллегии ревматологов по ведению больных подагрой (2020). Комментарии к некоторым позициям
73220
29 апреля 2021
Поделиться материалом
Распечатать
Добавить в избранное
Громова М.А.
1
,
Цурко В.В.
2
1
ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Пироговский Университет), Москва, Россия
2
ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Пироговский Университет), Москва, Российская Федерация
Резюме
Abstract (eng)
В мае 2020 г. были опубликованы обновленные рекомендации Американской коллегии ревматологов по ведению пациентов с подагрой. Акцент сделан на показания к уратснижающей терапии (УСТ) и ее оптимальное использование, лечение вспышек подагры и значение образа жизни. В результате консенсуса, основанного на данных литературы и предпочтениях пациентов, были созданы 42 рекомендации. Шестнадцать положений из категории «настоятельно рекомендуется» включали в себя, например, такие: назначать УСТ следует всем пациентам с тофусами, рентгенологическими признаками повреждения суставов или частыми вспышками подагры; аллопуринол предпочтителен в качестве препарата первой линии УСТ, в т. ч. для пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) выше III стадии; подбор УСТ начинается с низкой начальной дозы аллопуринола (≤100 мг/сут и ниже при ХБП) или фебуксостата (<40 мг/сут); стратегия «лечение до достижения цели» с титрованием дозы препарата УСТ под контролем уровня сывороточной мочевой кислоты (сМК) с целью поддержания сМК на уровне <6 мг/дл (<360 мкмоль/л). В начале УСТ настоятельно рекомендована сопутствующая противовоспалительная профилактическая терапия продолжительностью не менее 3–6 мес. Для лечения вспышек подагры предложены колхицин, нестероидные противовоспалительные препараты или глюкокортикоиды (перорально, внутрисуставно или внутримышечно). Цель настоящей публикации: донести до врачей, принимающих решения по лечению подагры, алгоритм ведения и необходимость достижения целевого уровня сМК для предотвращения вспышек и осложнений заболевания.

Ключевые слова: подагра, гиперурикемия, клинические рекомендации, уратснижающая терапия, диета, образ жизни, продукты питания, лечение.

Ключевые слова:

Для цитирования: Громова М.А., Цурко В.В. Новые рекомендации Американской коллегии ревматологов по ведению больных подагрой (2020). Комментарии к некоторым позициям. РМЖ. Медицинское обозрение. 2021;5(2):89-95. DOI: 10.32364/2587-6821-2021-5-2-89-95.
Введение
Подагра является самой распространенной формой воспалительного артрита, вызванной отложением кристаллов моноурата натрия (МУН), образующихся в результате длительной гиперурикемии [1]. Подагра сопровождается периодическими изнурительно болезненными приступами артрита (вспышки подагры) и, если ее не лечить, может стать причиной формирования тофусов и развития деструктивной артропатии. Заболевание обычно связано с почечными, метаболическими и кардиоваскулярными сопутствующими патологиями, ухудшающими прогноз подагры [2].

Перелом в изучении подагры наступил в последние два десятилетия, в течение которых национальные и международные ревматологические сообщества разработали тактику диагностики, лечения и профилактики заболевания [3–8]. В 2020 г. были изменены и дополнены рекомендации Американской коллегии ревматологов (ACR), в которых обсуждаются новые стратегии ведения больных подагрой [9].

На сегодняшний день основное патогенетически обоснованное лечение подагры остается прежним — уратснижающая терапия (УСТ). Однако только половина больных добиваются снижения уровня мочевой кислоты в сыворотке крови (сМК) до целевых значений. Это происходит потому, что назначаемая УСТ не всегда адекватна, а в иных случаях сопровождается серьезными ошибками из-за незнания показаний и противопоказаний к подобной терапии, неверного подбора отдельных препаратов, схем лечения, неточной оценки эффективности. Особенно важно вовремя начать терапию, правильно ее корректировать во избежание формирования новых отложений МУН и с целью разжижения уже сформировавшихся при тофусной форме подагры.

Цель настоящей публикации: донести до врачей, принимающих решения по терапии подагры, алгоритм ведения и необходимость достижения целевых значений сМК для предотвращения вспышек и осложнений заболевания.

В результате консенсуса, основанного на данных текущей литературы и предпочтениях пациентов, ACR сформировала 42 рекомендации, включая 16 положений ранга «настоятельно рекомендуется». Рассмотрим данные рекомендации [9].

Уратснижающая терапия при подагре
Напомним, что больному тофусной формой подагры с рентгенологическими признаками повреждения суставов, двумя и более обострениями в год должна быть назначена УСТ. Кроме того, УСТ показана пациентам с сопутствующей хронической болезнью почек (ХБП) выше III стадии, сМК >9 мг/дл (535 мкмоль/л) или мочекаменной болезнью [9]. Благодаря правильному подбору УСТ снижается число вспышек артрита, уменьшаются размеры и число тофусных отложений вплоть до их полного исчезновения, а значит, улучшается качество жизни больных подагрой [10]. Особо отметим, что УСТ не назначается: 1) при первом приступе (есть исключения); 2) при выявлении бессимптомной гиперурикемии; 3) пациентам без тофусной формы заболевания или при редких (менее двух) вспышках подагры [9].

Хорошо известно, что аллопуринол является препаратом первой линии для всех пациентов, включая пациентов с ХБП выше III стадии. Аллопуринол — это ингибитор ксантиноксидазы (КО), представляющий собой пиразолопиримидин, аналог гипоксантина. Напомним, что фермент КО катализирует две стадии пуринового обмена: окисление гипоксантина до ксантина, а затем окисление ксантина до мочевой кислоты. Уратснижающий эффект ингибиторов КО реализуется путем замедления данных процессов окисления. Начинают УСТ с 50–100 мг/сут аллопуринола — так снижается риск обострений и предотвращаются серьезные нежелательные кожные реакции (СНКР) на начальном этапе терапии. В действительности 300 мг/сут — наиболее часто встречающаяся доза аллопуринола, хотя на ней не всегда возможно добиться значений сМК ≤6 мг/дл (360 мкмоль/л), что требует наращивания дозировок до достижения целевого уровня.

В 2014 г. завершилось сравнительное клиническое исследование препарата Аллопуринол АО «Органика» с препаратом Аллопуринол-Эгис у здоровых добровольцев, продемонстрировавшее биоэквивалентность этих препаратов. Наличие на российском рынке препарата Аллопуринол АО «Органика», выпускаемого в двух дозировках (100 мг и 300 мг), делает процесс подбора дозы удобным для врача и пациента, обеспечивая доступность эффективной и качественной лекарственной составляющей УСТ.

Отметим, что аллопуринол в дозе 600–800 мг/сут позволяет достичь нужной концентрации сМК в 75–80% случаев, но лечащие врачи не всегда назначают такие дозировки. Обращаем внимание на то, что запоздалое начало УСТ приводит к ускоренному отложению и тяжелому растворению кристаллов МУН, в дальнейшем к перманентной гиперурик-емии, что негативно сказывается на состоянии внутренних органов [9, 11]. Напомним, что подбор дозы аллопуринола осуществляется с учетом клиренса креатинина. Все врачи остерегаются СНКР на фоне приема аллопуринола у больных с ХБП, а именно кожной сыпи, сопровождающейся эозинофилией и системными проявлениями синдрома Стивенса — Джонсона и токсического эпидермального некролиза. Кроме того, выявлено, что аллель HLA-B*5801 связан с повышенным риском развития СНКР [12, 13]. Распространенность HLA-B*5801 высока среди представителей народа хань китайского, корейского и тайского происхождения (7,4%), ниже среди афроамериканцев (3,8%) и еще ниже среди белых и латиноамериканцев (каждые 0,7%) [13]. Азиатские и афроамериканские пациенты, принимающие аллопуринол, имеют в 3 раза более высокий риск СНКР по сравнению с белыми пациентами [14]. Тестирование на аллель HLA-B*5801 до старта терапии аллопуринолом условно рекомендуется для пациентов юго-восточного азиатского происхождения и для афроамериканцев. Случаи СНКР встречаются не часто (0,7/1000 пациенто-лет в США), в то же время смертность достигает 30% [11].

Хорошо известным препаратом второй линии УСТ, назначаемым при непереносимости или невозможности достижения целевых значений сМК на максимально переносимых дозах аллопуринола, является фебуксостат, селективный непуриновый ингибитор КО, производное 2-арилтиазола. Напомним, что в результате селективного ингибирования фебуксостатом окисленной и восстановленной форм КО происходит снижение концентрации сМК, не образуются активные формы кислорода, поэтому уменьшается воспаление, которому способствует оксидативный стресс. Терапевтические концентрации фебуксостата не ингибируют другие ферменты, участвующие в метаболизме пуринов или пиримидинов. Доказано, что суточная доза препарата 80 мг или 120 мг приводит к более эффективному снижению и поддержанию концентрации сМК по сравнению с аллопуринолом 300 мг/сут [9]. Фебуксостат метаболизируется в печени. В связи с тем что почки не являются основным путем выведения фебуксостата, его можно использовать при разных стадиях ХБП. В настоящее время в России завершены клинические исследования препарата Фебуксостат Органика (АО «Органика», Россия) в форме таблеток, покрытых пленочной оболочкой, в дозировках 80 мг и 120 мг.

Опорные исследования не показали реакционной способности этих двух препаратов, вопреки сведениям о развитии СНКР на фоне приема фебуксостата. Аллергические реакции на аллопуринол в анамнезе не являются противопоказанием к назначению фебуксостата. В то же время до тех пор, пока не будет представлено достаточного количества доказательств, опровергающих негативное влияние фебуксостата на сердечно-сосудистую систему, будут действовать прежние рекомендации по замене фебуксостата на аллопуринол у пациентов с серьезной коморбидной патологией сердечно-сосудистой системы (ишемической болезнью сердца или сердечной недостаточностью) или новым событием, связанным с сердечно-сосудистым заболеванием. Пациенты с ХБП выше III стадии начинают прием фебуксостата с доз ≤40 мг/сут с последующим титрованием доз [15, 16]. При наз

Возраст: 68