Что вас беспокоит?
Назначение лечения до биопсии и гистологии
Здравствуйте, уважаемые врачи. Ниже - история болезни моего отца и после неё вопросы. Извините, если слишком много текста. Возраст 77 лет. Наблюдение по онкологии с 2019 года (с возраста 71 год). 2019 год – ацинарная аденокарцинома простаты. pT3bN1M0. IV st. Глиссон 3+3. Инвазивный рост в семенные пузырьки и регионарные лимфоузлы. Удалена хирургически (радикальная простатэктомия, тазовая ЛАЭ). 2020 год – рак прямой кишки (pT1N0V0, 1 st). Эндоскопическое удаление. 2021 год - тубулярная аденома поперечно-ободочной кишки с очагами дисплазии высокой степени. 2022 год – активная опухоль запирательного узла (диагноз по итогам ПЭТ-КТ, назначенной ввиду роста PSA и отсутствия признаков на МРТ). Поставлен диагноз множественный метахронный рак. Лучевая терапия – 37 процедур, 74 Грей. Гормональная терапия (4 инъекции). 2024 год, октябрь – отсутствие нетипичной фиксации РФП в паренхиматозных органах и мягких тканях (по итогам сцинтиграфии в режиме «Wholebody»). 2025 год, февраль – протоковая карцинома поджелудочной железы. Выявлена при госпитализации по поводу механической желтухи - новообразование ГПЖ 27*26*36, панникулит, единичные лимфоузлы до 8 мм в обл. ворот печени и парапанкреатической клетчатке. Апрель 2025 года - панкреато-дуоденальная резекция. Гистология: протоковая аденокарцинома T2N1R0. Май-июль 2025 года - химиотерапия капецитабином в таблетках. На фоне ХТ постепенный рост маркера СА-19 (от послеоперационного значения 41 в апреле до 57 в мае и 91 в июне). Июль 2025 года – очаги в печени до 23 мм, инфильтрация и лимфоаденопатия в брюшине (по итогам КТ ОБП). Квалифицированы как признаки метастаз. В послеоперационной области, ОГК и ОМТ признаков рака на КТ не выявлено. Небольшой асцит в малом тазу. Маркер СА-19 – резкий подъём до значения 290. Маркеры PSA и АФП – в норме. Август 2025 года – отменена терапия капецитабином. Для назначения новой терапии показана биопсия новообразований. С учетом требуемых организационных процедур, это может отложить назначение терапии на 1 – 1,5 мес. В ближайшее время назначен консилиум с целью определения необходимости биопсии и дальнейшей стратегии лечения. Можно ли надеяться на незамедлительное назначение лечения по итогам КТ и показателям онкомаркеров, без затяжки времени на выполнение биопсии и гистологии? Неизбежно ли назначение «тяжёлой химии», или возможны другие методы?
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации онколога за 749 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте!
Учитывая анамнез (несколько видов онкологии) нельзя назначить лечение ДО гистологии
Даже при наличии одного типа рака - биопсия все равно
В первую очередь нужно понять метастаз или первичная опухоль
если метастаз, то метастаз какой опухоли. Часто требуется и гистология и игх и в некоторых случаях мутации.
Без этого лечения не подобрать
Виктория Сергеевна, спасибо за ответ!
Пожалуйста!
Принятый ответ
Здравствуйте
Сугубо по лабораторно-рентгенологической картине нет ни малейших сомнений, что речь идет о прогрессировании рака поджелудочной железы!
Не в пользу прогрессии рака простаты:
- крайне нетипичный вариант метастазирования
- нормальная цифра ПСА (а рак простаты практически никогда не прогрессирует без роста ПСА!)
Не в пользу прогрессии рака прямой кишки:
- сроки появления очагов - спустя 5 лет после удаления первичной опухоли - это очень нетипично для колоректального рака.
Он, если рециливирует, то рецидивирует в первые 2-3 года
Позже - крайне редко
В пользу прогрессии рака поджелудочной железы:
- типичное место метастазов - печень
- сроки - обычно рак поджелудочной железы прогрессирует рано - в течение первого года
- рост маркера
Поэтому нет сомнений в первоисточнике метастазов
Биопсия - важное мероприятие, но в данной ситуации не вижу в ней явного смысла
Это может значимо затянуть сроки начала лечения
Теперь по поводу лечения - прогрессия случилась на адъювантной терапии Капецитабином
Теперь будет инициирована полноценная лечебная химиотерапия
И учитывая агрессию болезни - схема должна быть достаточно агрессивной
Обычно назначают одну из двух классических схем - FOLFIRINOX или Гемцитабин+наб-Паклитаксел
Так же в опухолевых блоках обязательно определяют мутации в генах BRCA1,2 и статус MSI - на предмет назначения дополнительных опций лечения
Владислав, большое спасибо за подробный и ясный ответ.
Маркеры - мутации BRCA1,2 и статус MSI - можно определить на материале после ПДР
Удачи Вам!
Владислав, большое спасибо!
Надеюсь, если можно использовать послеоперационный материал, это сократит время на принятие решения.
безусловно!! и это будет вполне информативно - так как с момента операции прошло совсем немного времени
Принятый ответ
Здравствуйте!
В сложившейся ситуации прогрессирование рака поджелудочной железы сомнений не вызывает. Биопсия нужна поскольку имеется метахронный опухолевый процесс (то есть три диагноза, которые теоретически могут спрогрессировать). Но клинически и по пораженной локализации вероятность прогрессии именно за поджелудочной железой. Даже если проводится биопсия с гистологическим исследованием, это занимает порядка 1-2 недель, затем сразу рекомендуют начало лечения.
В подобном случае рассматривается назначение лекарственной противоопухолевой терапии. Как правило, по схеме FOLFIRINOX или гемцитабин + nab-паклитаксел. Лечение проводится при удовлетворительном общем состоянии пациента, при удовлетворительных анализах крови.
Далее оценивается эффект от проводимой терапии.
Также на гисто-блоках необходимо определить мутации BRCA1/2, что добавит опцию поддерживающей терапии в дальнейшем.
Дарина Вячеславовна, благодарю за развёрнутый ответ!
Удачи Вам!
Принятый ответ
Здравствуйте
По описанию МСКТ картина прогрессирования основного заболевания, но так как гистологически подтверждено несколько опухолей злокачественного генеза, чтобы оценить принадлежность вторичных очагов и начать лекарственную терапию при такой картине назначается проведение биопсии с последующим гистологическим исследованием и иммуногистохимическим исследованием, где будет оцениваться принадлежность опухоли и сравниваться с предыдущими блоками.
Рак предстательной железы при нормальном показателе ПСА и в данные структуры не метастазирует, это не прогрессия зно простаты.
Рак прямой кишки может прогрессировать через 5 и даже 10 лет, такие случаи достаточно часто выявляются как и рак поджелудочной железы может прогрессировать в течение года, поэтому нужно исключать метастазы зно кишечника и поджелудочной железы.
Если речь о прогрессировании зно поджелудочной железы проводится оценка мутаций в генах BRAF , оценка статуса HER 2 neu и MSI, чтобы оценить дополнительные опции лечения. Если обследование проводится на базе онкодиспансера , от момента обращения до начала лечения проходит всегда месяц минимум!
Быстро лечение не начнут, так как сначала Вы попадете к онкологу, потом назначат биопсию, гистологию ожидать 10-14 дней, после игх это еще 10-20 дней, и уже потом проводят консилиум и назначают терапию. Быстрее обследоваться на базе НИИ, но если есть возможность туда попасть.
Юлия Бабековна, благодарю Вас за развернутый ответ.
Сил Вам всем и здоровья папе.
Принятый ответ
Здравствуйте.
Касательно вашего вопроса о возможности незамедлительного назначения лечения, стоит отметить следующее. С одной стороны, клиническая картина практически не оставляет сомнений, что речь идет именно о прогрессировании рака поджелудочной железы. Об этом говорит и типичное место метастазирования в печень, и характерный рост онкомаркера СА 19-9 при нормальном ПСА, и сами сроки прогрессирования после операции. Однако с формальной и медицинской точки зрения необходимость биопсии обусловлена главным фактом — у вашего отца множественный метахронный рак, то есть три разные злокачественные опухоли. Хотя вероятность прогрессирования других опухолей мала, она теоретически существует, а схемы лечения могут отличаться. Поэтому, скорее всего, консилиум будет настаивать на биопсии для стопроцентной уверенности, несмотря на потерю времени. Что касается второго вопроса о неизбежности «тяжёлой химии», то, к сожалению, учитывая агрессивность болезни и ее рост на фоне относительно щадящего препарата, переход на более интенсивную комбинированную химиотерапию является стандартным и необходимым шагом. Чаще всего рассматривают схемы FOLFIRINOX или Гемцитабин с наб-Паклитакселом. Однако это не единственная перспектива. Биопсия важна не только для подтверждения диагноза, но и для проведения молекулярно-генетического анализа опухоли. Если в ней будут обнаружены специфические мутации, например, в генах BRCA, это может открыть возможность для назначения более современных методов, таких как таргетная терапия или иммунотерапия, которые действуют более прицельно. Таким образом, наиболее вероятный путь — это биопсия, затем назначение интенсивной химиотерапии, с возможным последующим подключением персонализированных препаратов по результатам генетического анализа.
Алексей Андреевич, большое спасибо. Да, надеюсь, что все возможности будут учтены лечащими врачами.
Здравствуйте
По результатам обследований вероятнее всего прогрессирует метастатический рак поджелудочной железы. Теоретически лечение можно начать и без биопсии если картина КТ и рост СА-19 однозначно указывают на опухоль но стандартно биопсия проводится для точного выбора терапии и возможности таргетного лечения. Стандартная «тяжёлая» химиотерапия (FOLFIRINOX или гемцитабин + nab-паклитаксел) наиболее эффективна но при возрасте и общем состоянии пациента возможны менее токсичные варианты монотерапия гемцитабином, дозированные схемы или поддерживающая/таргетная терапия при наличии мутаций BRCA1/2. Выбор схемы определяется консилиумом
Рустам Гамирович, большое спасибо за ответ.
Пожалуйста. Всего вам хорошего.
Похожие вопросы по теме
- 15 Мая 202018 ответов
- 2 Февраля 202314 ответов
- 23 Апреля 20232 ответа
- 9 Февраля 202410 ответов