Что вас беспокоит?
Нужна операция на пазухе носа - предлагают общий наркоз
Добрый день, У меня серьёзная ситуация и такая же проблема. У меня гнойный синусит из-за попадания в пазуху носа инородного тела (осколок корня), на его фоне развился очень серьёзный одонтогенный синусит с гноем. Вся пазуха регулярно заполняется гноем и всё это обостряется свищом (ОАС). Гной выходит через ОАС. Сейчас уже нет, так как состояние более менее купировали антибиотиками, но по КТ вся пазуха субтотально всё равно в гное. Диагноз у меня установлен 4-мя лорами и ЧЛХ, все они говорят, что надо оперировать под общей анестезией. Удалось пообщаться с одним анестеизологом-реаниматологом, он весёлый конечно, говорит что всё сделает круто и через 15 минут после пробуждения я уже буду "бегать". Говорит, что если вдруг что-то пойдёт не так, то у него есть специальный антидот. Вообщем я начал вникать в эту тему и понял о чём он говорил. Это антидот от курареподобных препаратов. Он уверяет, что ни разу в своей практике ещё не приходилось им пользоваться. Вчера я был на консультации у ЛОР-хирурга, который готов меня взять на операцию, однако ему сразу не понравилось следующее: а) короткая шея; б) сильное ожирение; в) сахарный диабет. По его словам, операцию выполнить конечно можно, но при интубации в моём случае будут проблемы. Я также прочитал внимательно про сложную интубацию и понял о чём говорил и этот врач. Суть в том, что при короткой шее - надо (как я понял) проводить трудную интубацию с неизвестным успехом, при этом попытки повторной интубации при неуспехе могут привести к печальным для пациента последствиям. А при ожирении операционный стол в области ног должен быть опущен чтобы обеспечить максимальную ёмкость лёгких. Плюс ЛОР-хирург сказал мне, что для меня нужно вызывать специальную бригаду эндоскопистов чтобы провести эндотрахиальный наркоз. Я думаю он бы ещё много чего мог сказать, но пугать просто не хочет. В консультации анестезиологов он мне отказал, поскольку по его словам это обсуждается за 2-3 дня до операции. Прочитав все свои "перспективы" я понял, что у меня могут возникнуть очень серьёзные проблемы при эндотрахиальном наркозе вплоть до действительно участия уже полноценной реанимации, с которой я бы сталкиваться не хотел ни при каких обстоятельствах. Я не боюсь саму операцию, но наркоз (общий) меня напрягает прямо конкретно. Под местной анестезией меня оперировать не хотят не смотря на то, что многие клиники пишут что это возможно при "эндоскопической чистке пазух". Хотелось бы получить консультацию анестезилога-реаниматолога больничного что он думает на этот счёт. Испытать состояние клинической смерти мне совсем не хочется, я готов на операцию под местной анестезией если она конечно возможна в моём случае (надо тотально очищать пазуху справа, удалять инородное тело, расширять соустье как я понял и септопластику ещё делать). При этом один ЛОР-хирург сказал, что надо также зашивать ОАС, а другой сказал что ни в коем случае и ждать 4 месяца. Сам я понимаю что операция мне нужна и я от неё не отказываюсь, однако "перспективы" общего наркоза, мягко говоря, выглядят весьма сомнительно.
Задайте свой вопрос
Когда речь идёт о здоровье, нет универсальных решений. Расскажите, что тревожит, и получите персональные рекомендации анестезиолога-реаниматолога за 749 рублей. Время ответа - от 10 минут
Принятый ответ
Здравствуйте. Ознакомилась с вашим анамнезом и вопросами. Я практикующий врач-анестезиолог, работаю в операционной челюстно-лицевой хирургии. Я часто сталкиваюсь с пациентами, у которых высокий индекс трудной интубации. Если большинство хирургов сходятся во мнении, что вам нужно оперативное вмешательство - его нужно выполнять. Да, трудная интубация - это всегда риск. Поэтому анестезиологи заранее консультируют пациентов, у которых риск трудной интубации. В челюстно-лицевой хирургии большинство интубаций являются трудными, поэтому анестезиологи, работающие там, наверняка опытные. Я понимаю ваши опасения и переживания. Обычно, когда есть пациент с трудной интубацией, на операции присутствует несколько анестезиологов-реаниматологов, а также вызывается врач-эндоскопист с фиброоптической оптикой, чтобы в случае неудачной попытки интубации врачом-анестезиологом он мог заинтубировать пациента через бронхоскоп. Также в протоколах присутствует вариант, когда пациента интубруют с помощью фиброоптического бронхоскопа в сознании, с орошением носо/ротоглотки раствором лидокаина с целью анальгезии и с легкой седацией. Если у вас остались какие-то вопросы - с удовольствием отвечу.
Мария Александровна, есть один вопрос: как "интубировать" пациента при помощи бронхоскопа в сознании? Я себе слабо представляю такой вариант со мной конечно. Это получается во время операции я буду в сознании или как?
Меня больше всего беспокоит риск этой самой "интубации", не закончится ли дело печальным исходом... мне как пациенту вообще не особо понятно зачем хирургам потребовалось именно погружать меня в общий наркоз если операция по сути на пазухе и вроде как её можно выполнить местно. Их аргументы - невозможно обезболить пазуху тотально, будет очень больно и т.п. Но мне то пусть лучше будет больно, чем у меня, например, произойдёт остановка сердца или возникнут проблемы с дыханием....
Это применяется, так скажем, при самых сложных трудных интубациях. Пациент не вводят в «глубокий» наркоз, производится медикаментозная седация (не равно наркоз), при этом пациент находится в сознании со спонтанным дыханием. Это обеспечивает бОльшую безопасность при предполагаемых трудностях с дыхательными путями. Если попытки интубации будут неудачными, то пациент остается в сознании и способен самостоятельно дышать, что предотвращает развитие гипоксии и самых страшных вещей, которых вы небезосновательно боитесь. Это прописано во всех ведущих гайдлайнах по анестезиологии, конкретно по трудным дыхательным путям. Не факт, что это понадобится, просто на заранее спланированную операцию собирается бригада анестезиологов и эндоскопистов, все подготавливается в соответствии с протоколами и рекомендациями. Соглашусь с коллегой, которой тут прокомментировал, что ни один анестезиолог не пойдет на неоправданный риск. Я понимаю, что вам страшно, вы боитесь возможных последствий. Это нормальное ощущение. Но поймите, что вашу операцию нельзя отложить, все равно вопрос придется решать. Это очень сложное высокотехнологическое вмешательство, действительно требуется общая анестезия. Желательно, конечно, заранее обсудить все возможные проблемы и пути их решения с анестезиологом, который будет проводить анестезиологическое обеспечение.
После того, как увидят голосовую щель и проведут эндотрахельную трубку в трахею с помощью бронхоскопа (это занимает буквально несколько секунд), вам вводят препараты - гипнотики, например, пропофол, если нет аллергии к сое, яйцам. Параллельно быстро вводят наркотический анальгетик - вы засыпаете, к интубационной трубке подключают контур наркозного аппарата, через который будет поступать кислород с ингаляционным анестетиком (чаще всего это Севофлюран). В течение операции анестезиолог будет контролировать все витальные функции - капнографию (уровень СО2 на выдохе), сатурацию, частоту сердечных сокращений, непрерывное кардиомониторирование (электрокардиография), артериальное давления и исходя из значений этих показателей проводит «коррекцию» - если необходимо - вводят дополнительно наркотический анальгетик (фентанил), добавляют миорелаксанты (если хирурги попросят). Вы будете спать, боли чувствовать не будете, потом ничего помнить скорее всего не будете. Интубация «в сознании» с помощью бронхоскопа проводится очень быстро, это не больно, просто неприятно, нужно будет потерпеть небольшой дискомфорт. Но опять хочу подчеркнуть, что это возможно и не понадобится. В моей практике часто были случаи, когда я готовилась ко всем возможным раскладам при интубации пациентам, у которых был высокий индекс трудной интубации (аномалии развития челюстно-лицевой системы, ожирение, короткая/слишком длинная шея и пр), но в итоге все заканчивалось классической интубацией с первого раза.
Мария Александровна, на каком этапе наркоза пациент перестаёт самостоятельно дышать?
Что делать если не удалось интубировать пациента, а миорелаксант уже ввели?
После постановки внутривенного катетера пациенту делают премедикацию, параллельно проводят обязательно преоксигенацию - подачу чистого кислорода через лицевую маску, чтобы насытить пациента перед наркозом. Затем идет этап индукции = введение в наркоз. Внутривенно вводят пропофол, стандартная доза - 20 мл, многие пациенты в конце введения пропофола дают апноэ - остановку дыхания. На этом этапе анестезиолог уже включает в наркозном аппарате принудительную вентиляцию - грубо говоря, искусственная вентиляция легких через лицевую маску. Затем вводят наркотический анальгетик (чаще всего это фентанил). Анестезиолог оценивает на этом этапе вентиляцию пациента, адекватна она или нет, а также достаточная ли глубина наркоза. Далее вводится миореалаксант. Они подразделяются по длительности действия : ультракороткие, короткие, среднего и длительного действия. Лично я использую практически на всех интубациях миорелаксант ультракороткого действия - суксаметоний (дитилин). Его длительность действия - около 5 минут. В случае неудачной попытки интубации, пациент через 3-5 минут начинает сам дышать, что важно при этом моменте. Если использовать релаксанты среднего и длительного действия - то после неудачной попытки интубации придется вентилировать принудительно пациента через лицевую маску около 40 минут. Хорошо, если вентиляция будет адекватная, но бывают случаи, когда вентиляция через маску не эффективна, тогда приступают уже к крайним мерам - коникотомия/трахеотомия. Знаю лично таких коллег, которые любят баловаться длительными релаксантами, потом не могут заинтубировать и стоят по 40 минут вентилируют пациента. Поэтому грамотные анестезиологи, работающие с челюстно-лицевыми хирургами, оториноларингологами, взвешивая все риски, интубируют пациента на дитилине.
Мария Александровна, спасибо за очень важные подробности и нюансы. Подскажите пожалуйста о каком антидоте тогда говорил мне анестезиолог? Вы не пишите о нём, что вызывает у меня любопытство и вопросы. Зачем он используется?
В целом мне уже более менее понятна процедура ввода в наркоз и какие могут быть нюансы. Врачи-анестезиологи могут быть не готовы к сложным случаям, а потому действительно стоит мне с ними серьёзно пообщаться задолго до операции. Тем более, что оперироваться я буду в частной клинике и она часто вызывает скорую помощь больничную. Если у них есть какие-то сомнения даже малейшие, то лучше буду оперироваться в больнице, где есть хорошая реанимация. Правда я не знаю что такое хорошая реанимация, но это уже лирика.
Вопрос по моему диабету и ожирению - насколько это плохо для подобного общего наркоза. Один ЧЛХ сказал, что на ИВЛ я дышать вообще смогу с трудом и потому он меня брать не будет. Сахар говорит если на уровне выше 9 - то вообще вероятность что не зарастёт ничего...
Вероятнее всего, разговор был о препарате Сугаммадекс (Брайдан). Это препарат используется для устранения нервно-мышечной блокады, вызванной рокуронием или векуронием. К сожалению, не владею информацией о наличии и использовании его на территории РФ, так как работаю в РБ. У нас этот препарат не зарегистрирован и в наличии его нет.
По поводу выбора клиники: я понимаю, что это ваш выбор, но я бы рекомендовала оперироваться в больнице, где действительно, как вы правильно сказали, есть развернутая реанимация, которая готова быстро оказать необходимую помощь, если понадобиться. Ключевое слово здесь - быстро.
Недавно я проводила анестезиологическое пособие пациентке с весом 170 кг, с сахарным диабетом и с кучей других сопутствующих диагнозов. Закончилось все хорошо, пациентка была экстубирована, находилась 2 часа под моим наблюдением, затем переведена в отделение ЧЛХ. Да, такие пациенты вентилируются несколько иначе, с другими параметрами. Поэтому даже не знаю, что вам ответить на слова одного ЧЛХ.. наверное, потому что он хирург, а не анестезиолог. Перед операцией нужно будет тщательно обследоваться, подготовиться. Желательно еще раз встретиться со своим эндокринологом, оценить проводимую терапию СД, насколько она эффективна и нужна ли коррекция. Уровень глюкозы в районе 9 - вполне приемлемый уровень. Надо больше опасаться гипогликемии, чем гипергликемии. Действительно, при сахарном диабете регенерация тканей хуже, однако у вас , по описанию, сахара находятся в приемлемых значениях для диабетика. К тому же интраоперационно проводят контроль гликемии пациента, потом исходя из показаний проводят коррекцию, если необходимо. Вроде бы на все вопросы ответила. Если что-то пропустила - можете написать.
Принятый ответ
Здравствуйте, понимаю ваше беспокойство, короткая шея и ожирение 3 степени- это действительно высокий риск трудной интубации. Но здесь нужно взвесить польза/риск. С такой проблемой в области пазухи организм находится в состоянии «хронической» инфекции , сейчас это купируется , но проблема не решена , на фоне любого снижения иммунитета , а на фоне сахарного диабета это может произойти гораздо быстрее , можно дотянуть до развития тяжелой инфекции , исходом которой может стать сепсис. Это я о плохом варианте развития событий . А там где сепсис , возможен и септический шок и ИВЛ ( где конечно же будет интубация , но уже в экстренных условиях ). Второй момент, жизнь штука длинная , никогда не возможно предсказать , что в любой момент вам может понадобиться экстренная операция по жизненным показаниям , а следовательно и общий наркоз с интубацией . В такой ситуации , я бы рекомендовала решать вашу текущую проблему в плановом порядке , пока это возможно . Не вы первый и не вы последний с высоким риском трудной интубации , сейчас , благодаря современной технике , врачи могут подготовиться к трудной интубации заблаговременно , и даже если она случится , четко выполнить все необходимые действия с успешным исходом. И действительно, возможна интубация с помощью видео эндоскопа. Ситуация сложная, но не безвыходная . Поэтому я бы рекомендовала готовиться к операции , сдать все необходимые анализы и дополнительные исследования, исходя из сопутствующих заболеваний . Также перед операцией возможно вам увеличат голодную паузу более 6 ч, из за возможного замедленного пассажа желудочного и кишечного содержимого.
Людмила Сергеевна, спасибо Вам за слова поддержки. Про "хронический очаг инфекции" я прекрасно это понимаю, у меня снижен иммунитет из-за этого, и мы долго не могли найти с врачами причину, пока не "вскрыли" больной зуб. Вначале даже подозревали ВИЧ, к счастью не подтвердилось и полностью исключилось. Потому что я цеплял буквально все инфекции (ОРВИ) которые только возможно. С этим никаких сомнений в необходимости радикального решения проблемы у меня нету.
Врачи говорят, что сепсис мне не грозит пока, но только потому что я слежу за здоровьем и у меня гной отходит через лунку зуба в рот. Это конечно чудовищное состояние будто кого-то стошнило у вас во рту, но тем не менее имеем что имеем. Да, понятно, что ургентное вмешательство гораздо опаснее и хуже в моём случае.
В детстве мне делали операцию под общим наркозом по поводу паховой грыжи, но тогда у меня был юный возраст, отличный вес и отсутствие диабета.
Меня интересует что может максимум случится нехорошего со мной с учётом моего анамнеза, лучше мне знать правду, потому что врачи не особо разговорчивы.
Например, не получится интубировать, я начну задыхаться и т.п. - что будут делать врачи в таком случае...
Потом мне не совсем понятен порядок погружения в наркоз в моём случае. Идею с "бронхоскопом" в сознании я думаю следует выкинуть точно. Потому что мне проводили ларингоскопию под лидокаином, там до гортани дело не дошло. Так что я боюсь этот вариант точно закончится плохо.
Процесс погружения в наркоз тот же , что и у пациента без лишнего веса, вводят препарат , благодаря которому вы начинаете засыпать , с параллельным введением наркотического анальгетика ( чтобы не почувствовать процесс интубации) и мышечного релаксанта, чтобы расслабились мышцы , была хорошо визуализирована голосовая щель. Если попытка интубации неуспешна , т.е. врач -анестезиолог не смог ввести эндотрахеальную трубку в трахею , он откладывает трубочку и вентилирует пациента через лицевую маску, далее , предпринимается еще попытка интубации , возможна смена анестезиолога ( смена рук). По протоколу до 3 попыток. Также возможно применение ларингеалтной маски. В самом плохом случае , это трахеотомия, если вентилировать перечисленными способами будет невозможно . Но, честно говоря , встречала такое только единожды при аномалии развития дыхательных путей . Как правило удается заинтубировать. Также можно обходя все эти варианты сразу начать интубировать с эндовидеоскопом, он помогает найти голосовую щель , если ее не видно . Что касается интубации в сознании , такая практика тоже приемлема , обезболивание на интубацию проводят впрыскиванием лидокаина и интубируют в сознании , это происходит максимально быстро , секундный дискомфорт . Если интубация прошла успешно, пациенту сразу же вводят все препараты для наркоза, он засыпает , вентилируется при помощь ИВЛ, начинается операция.
Если вам несколько оперирующих лоров сказали , что делать операцию в сознании под местной анестезией не стоит , лучше прислушаться . Лицо зона очень хорошо кровоснабжаемая и иннервируемая . Боль может быть нестерпимая , отсюда повышение давления и прочие осложнения
Ну и никто не отменял хорошего варианта развития событий , нередко бывают пациенты с высоким риском трудной интубации , ожирением , короткой шеей и пр., но голосовая щель прекрасно визуализируется. Многое также зависит от опыта и «мастерства» анестезиолога.
Людмила Сергеевна, Вас понял, видео посмотрел на введение с трубки бронхоскопом. На видео вроде как всё очень легко, пациент вроде реальный. Единственное последовательность действий анестезиолога я так и не понял. Вначале он орошает лидокаином горло, потом преоксигинацию делает (накачивает кислородом). Затем на видео сразу вводят бронхоскоп с трубкой, непонятно только - пациент вроде спит... но комментатор заявляет о том, что только после установки трубки и подключения её к аппарату можно вводить миорелаксанты. Следовательно, скорее всего на этапе ввода трубки больной уже должен "спать" под седацией, верно ли я понимаю?
Это понятно, что нужно доверять врачам. Но везде во всех научных статьях сказано, что высокая летальность всё равно и врач который выполняет такую интубацию должен быть ОЧЕНЬ опытный, иначе может быть всё не так радужно и после двух неудачных интубаций пациента придётся из наркоза выводить.
Как я понимаю наибольшую опасность при наркозе представляет не газообразное вещество, а именно миорелаксант... который обездвиживает пациента. То есть грубо говоря, если интубация не удаётся - а человек расслаблен так что дышать не может (мышцы не работают) - вот тут и риск смерти. Если вовремя не подействует "антидот" (а ещё и неизвестно есть ли он "под рукой"), то пациент может умереть не смотря на все старания анестезиологов. И тут единственная альтернатива это трахеостомия - установка трубки через гортань. Но её делать тоже надо уметь и более того заренее иметь подготовленное оборудование.
Теперь я понял в чём суть "общего наркоза". Получается, что хирургу зачем-то принципиально важно меня "обездвижить", что невозможно без миорелаксанта. Наибольшую опасность при операции представляет именно этот миорелаксант, который отключает мышцы и, как следствие, дыхание (движение диафрагмы). Против этого миорелаксанта вроде как должен быть "антидот" (противоядие от курареподобных препаратов). Влияют ли другие "лекарства" (например, наркотические анальгетики) при анестезии на возможность дыхания пациента я пока не понял.
При интубации в сознании могут ввести препарат для легкой седации, например , сибазон, он никак не влияет на дыхание . Чтобы получить ответы на все , интересующие вас вопросы , в полном объеме , и разъяснить суть всех процессов , если вы хотите понять все до мелочей , рекомендовала бы вам взять индивидуальную консультацию у врача -анестезиолога на данном сайте , т.к. ответы на ваши вопросы очень объемные.
Принятый ответ
Добрый день , здравствуйте . Понимаю ваше беспокойство насчет наркоза и интубации . Да операция вам предстоит сложная и длительная ,поэтому чтобы она прошла с благоприятным прогнозом лучше её выполнять под общим наркозом , местно уверен получится далеко не всё выполнить . Насчет наркоза и интубации врач анестезиолог вам правильно сказал что сейчас и препаратов много качественных и расходные материалы и инструменты для интубации изменились . Имеются видеоларингоскопы , практически такая же оптика как при бронхоскопии . Имеются ларингеальные маски и трубки при которых не нужно интубировать и заводить эндотрахеальную трубку через голосовую щель . Как под итог советую вам не ждать и готовится плановой операции и настраиваться . Анестезиолог никогда не будет необоснованно рисковать .
Ярослав Викторович, добрый день, спасибо за слова поддержки. Я так понимаю сейчас используют все севоран, рукороний, профопол и т.п.
Тут у меня много вопросов к ЛОР-хирургам, т.к. стратегии которые они мне предлагают радикально разные. При этом, это ведущие хирурги из Москвы со множеством отзывом, нет сомнений в их компетенции.
Подскажите пожалуйста следующий момент если сталкивались. У меня СД 2 типа, сахар 12-14. Я сижу на Глюкофаж лонг, но начал его недавно, собственно и сам диабет обнаружился этим летом при визите к эндокринологу.
Может ли это быть проблемой при операции на пазухах кроме фактора возможного незаживления? Может ли что-то произойти нехорошее именно во время операции в части сахара?
Вроде как мне говорят нет, сахар плох только в части заживления.
Какой вообще оптимальный вариант "анестезии" Вы бы лично проводили в моём случае?
Сахар не будет влиять на анестезию и операцию. Уровень гликемии измеряют до начала операции и по необходимости во время и после операции. Оптимальный вид наркоза это начало с использованием пропофола, после переход на севоран или супран, по окончанию снова пропофол чтобы газ успел вывестись и выход из наркоза был мягче.
Принятый ответ
Здравствуйте! Да, риск трудной интубации в Вашем случае велик. На мой взгляд, в такой ситуации, более оптимальным вариантом была бы интубация по бронхоскопу в сознании, с участием врача-эндоскописта. В данном случае есть достаточно времени, чтобы провести интубацию спокойно, без спешки, и без негативных последствий. При этом интубация проводится под местной анестезией, а после верификации правильного положения трубки начинают общую анестезию.
Принятый ответ
Здравствуйте! Ознакомилась с Вашим анамнезом. Для наибольшей безопасности нужно делать операцию в клинике, где есть возможность интубации с помощью бронхоскопа. Операция плановая, поэтому к ней нужно максимально подготовиться, пройти необходимые обследования и специалистов, максимально "взять под контроль" сопутствующую патологию
При предполагаемой трудной интубации приглашают эдноскописта. Обычно наркоз и интубация по рискам не может превышать риски операции. Гнойные проблемы в области головы всегда опасны, поэтому нужно тщательно выбрать клинику, готовую к трудной интубации. По бронхоскопу трубку ставят на фоне седации и орошения глотки лидокаином. Трубка ставится легко. Далее наркоз углубляют, вводят релаксанты и подключают к ИВЛ. Некоторые сложности могут ожидать при пробуждении, т к. Жировая ткань копит анестетики в наркозе, а потом пробуждение может затягиваться. Но грамотный анестезиолог это знает. Возможно в вашем городе есть многопрофильный стационар, где проводят бариатрические операции и лор операции. В таких местах анестезиологи умеют работать с пациентами с ожирением выраженной степени.
Похожие вопросы по теме
- 14 Декабря 20199 ответов
- 11 Декабря 20201 ответ
- 19 Августа 20213 ответа